20xx年醫(yī)學專題—急性心肌梗死診療常規(guī)(編輯修改稿)
2024-11-17 22:23 本頁面
【文章內容簡介】 血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架植入術。⑤雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項：①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內腫瘤。曾使用鏈激酶（5天2年內）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。③近期（24周內）活動性內臟出血（月經除外）。④可疑主動脈夾層?；顒有韵詽?。⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率23），已知有出血性傾向。⑦近期（24周內）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間（10分鐘）的心肺復蘇。⑧近期（3周）外科大手術。⑨近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。（3）溶栓劑的使用方法：尿激酶150萬U+%氯化鈉100ml，于30分鐘內靜脈滴注，每日2次。（在溶栓6小時后應用，應監(jiān)測血小板、凝血情況）。溶栓并發(fā)癥及處理：：一般為加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。一般為一過性，若持續(xù)或者存在血流動力學不穩(wěn)定時應給予相應處理（詳見并發(fā)癥心律失常部分）。2. 出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血(%1%)。65%77%顱內出血發(fā)生在溶栓治療24h內。表現(xiàn)為意識狀態(tài)突然改變、單或多部位神經系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時收縮壓和舒張壓升高是顱內出血的明顯預測因子。一旦發(fā)生，應當采取積極措施：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學檢查(急診cT或磁共振)排除顱內出血。〔3)測定紅細胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D二聚體，并化驗血型及交叉配血。(4)降低顱內壓，包括適當控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，請腦外科會診協(xié)助治療等。(5)必要時使用逆轉溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24h內每6小時給予新鮮冰凍血漿2u；如果出血時間異常，可輸人68U血小板。(6)適當控制血壓。溶栓是否成功的判斷：溶栓開始后60180min內應監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標包括:(1)2小時內抬高的ST段至少回落50%。(2)血清CKMB酶峰提前到14h內。(3)2h內胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的23h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。溶栓成功患者繼續(xù)我科心電監(jiān)測、觀察病情、預防并發(fā)癥以及相應抗栓、營養(yǎng)心肌等治療。溶栓治療未再通的患者：對溶栓治療后仍胸痛、ST段抬高無顯著回落、臨床提示未再通者，向患者家屬交代病情兇險，預后差、死亡率高。若家屬強烈要求轉院或者同意承擔路途風險可以轉入上級醫(yī)院行補救性PCI。并發(fā)癥及處理（1）左心功能不全：AMI合并左心功能不全時臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱及末梢循環(huán)灌注不良表現(xiàn)。合并左心功能不全者必須迅速采集病史、完成體格檢查、心電圖、血氣分析、X線胸片及有關生化檢查。急性左心衰：臨床上表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難，嚴重者可以出現(xiàn)端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰。處理：①適量利尿劑，KillipⅢ級（肺水腫）時靜脈注射速尿20mg40mg；②靜脈滴注硝酸甘油，由10ug/min開始（硝酸甘油注射液10mg+5%葡萄糖注射液50ml加入微泵泵入，以3ml/h開始，一般不超過30ml/h），逐漸加量，直到收縮壓下降10%15%，但不低于90 mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為主（福辛普利鈉片10mg qd開始，2448小時可增至40mg qd），小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；④肺水腫合并嚴重高血壓是靜脈滴注硝普鈉（硝普鈉注射液30mg+5%葡萄糖注射液50ml加入微泵中開始以2ml/h）的最佳適應證。小劑量開始（15ug/min），根據(jù)血壓逐漸加量并調整至最佳劑量；⑤洋地黃制劑在AMI發(fā)病24小時內使用有增加室性心律失常的危險，故不主張使用。在合并快速心房顫動時，可用胺碘酮注射液150mg加入5%葡萄糖20ml緩慢靜推，繼之胺碘酮注射液450mg加入5%葡萄糖4
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