20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性心肌梗死診療常規(guī)(編輯修改稿)
2024-11-17 22:23 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)。⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng)：①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期（24周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動(dòng)脈夾層?；顒?dòng)性消化性潰瘍。⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率23），已知有出血性傾向。⑦近期（24周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（3周）外科大手術(shù)。⑨近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。（3）溶栓劑的使用方法：尿激酶150萬(wàn)U+%氯化鈉100ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，每日2次。（在溶栓6小時(shí)后應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血情況）。溶栓并發(fā)癥及處理：：一般為加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。一般為一過(guò)性，若持續(xù)或者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)處理（詳見(jiàn)并發(fā)癥心律失常部分）。2. 出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(%1%)。65%77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血的明顯預(yù)測(cè)因子。一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血?！?)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助治療等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2u；如果出血時(shí)間異常，可輸人68U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。溶栓是否成功的判斷：溶栓開(kāi)始后60180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括:(1)2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。(2)血清CKMB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。溶栓成功患者繼續(xù)我科心電監(jiān)測(cè)、觀察病情、預(yù)防并發(fā)癥以及相應(yīng)抗栓、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。溶栓治療未再通的患者：對(duì)溶栓治療后仍胸痛、ST段抬高無(wú)顯著回落、臨床提示未再通者，向患者家屬交代病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差、死亡率高。若家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院或者同意承擔(dān)路途風(fēng)險(xiǎn)可以轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行補(bǔ)救性PCI。并發(fā)癥及處理（1）左心功能不全：AMI合并左心功能不全時(shí)臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱及末梢循環(huán)灌注不良表現(xiàn)。合并左心功能不全者必須迅速采集病史、完成體格檢查、心電圖、血?dú)夥治?、X線胸片及有關(guān)生化檢查。急性左心衰：臨床上表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰。處理：①適量利尿劑，KillipⅢ級(jí)（肺水腫）時(shí)靜脈注射速尿20mg40mg；②靜脈滴注硝酸甘油，由10ug/min開(kāi)始（硝酸甘油注射液10mg+5%葡萄糖注射液50ml加入微泵泵入，以3ml/h開(kāi)始，一般不超過(guò)30ml/h），逐漸加量，直到收縮壓下降10%15%，但不低于90 mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為主（福辛普利鈉片10mg qd開(kāi)始，2448小時(shí)可增至40mg qd），小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓是靜脈滴注硝普鈉（硝普鈉注射液30mg+5%葡萄糖注射液50ml加入微泵中開(kāi)始以2ml/h）的最佳適應(yīng)證。小劑量開(kāi)始（15ug/min），根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至最佳劑量；⑤洋地黃制劑在AMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用胺碘酮注射液150mg加入5%葡萄糖20ml緩慢靜推，繼之胺碘酮注射液450mg加入5%葡萄糖4
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