【文章內(nèi)容簡介】 度。但病情危急(wēij237。)的患者往往來不及進行超聲心動圖檢查。,第二十八頁，共六十六頁。,心臟(xīnz224。ng)游離壁破裂預(yù)防,①早期(zǎoqī)成功再灌注和開放側(cè)枝循環(huán)； ②已經(jīng)接受再灌注治療的患者反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的胸痛，在警惕血管再閉塞的同時也要想到心臟破裂的可能；而未接受再灌注治療的患者在積極治療心肌缺血的過程中癥狀難以控制者也要提高警惕，密切觀察；③識別和控制危險因素，如積極降壓、控制心力衰竭，鎮(zhèn)靜等。,第二十九頁，共六十六頁。,心臟游離壁破裂(p242。li232。)治療,多數(shù)心臟破裂的患者來不及救治(ji249。zh236。)。 反復(fù)發(fā)生梗死后心絞痛者應(yīng)警惕心臟破裂，給予硝酸酯類藥物、嗎啡、靜脈β受體阻斷藥等，令患者絕對臥床，鎮(zhèn)靜，控制血壓。發(fā)生心臟破裂時可行心包穿刺引流、IABP、快速補液，部分患者病情可能暫時穩(wěn)定，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。急診手術(shù)不必等待冠狀動脈造影結(jié)果。手術(shù)治療急性心臟破裂的成功率極低。,第三十頁，共六十六頁。,心臟游離壁破裂(p242。li232。)治療,懷疑亞急性心臟游離壁破裂、心臟壓塞時可行心包穿刺引流術(shù)，有助于診斷(zhěndu224。n)和緩解癥狀。如果患者近期未行冠狀動脈造影，則應(yīng)在病情允許時盡早完成冠脈造影，以決定進一步的血運重建和外科修補手術(shù)。,第三十一頁，共六十六頁。,心臟游離壁破裂(p242。li232。)治療,左心室破裂口也可被血栓、血腫(xu232。zhǒng)和心包壁層粘連而發(fā)生心臟不完全破裂，血栓機化并與心包一起形成假性動脈瘤。假性動脈瘤大小不一，與左心室間通常有一個較窄的交通，可造成血液分流和動脈栓塞，瘤體不含心肌組織成分。假性動脈瘤診斷主要依據(jù)超聲心動圖和心室造影。,第三十二頁，共六十六頁。,心臟游離(y243。ul237。)壁破裂治療,美國ACC/AHA對左室游離壁破裂的治療建議如下： ①游離壁破裂的患者應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修復(fù)，除非患者不同意或存在外科手術(shù)的禁忌癥，預(yù)期進一步的支持治療無效（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）； ②修補游離壁的同時(t243。ngsh237。)應(yīng)進行CABG（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級別C）。,第三十三頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,室間隔破裂穿孔是急性心肌梗死少見(shǎo ji224。n)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占心臟破裂的10%，心肌梗死總病死率的5%。室間隔穿孔大多發(fā)生在心肌梗死后35d，也可在發(fā)病24h內(nèi)或2周后。在溶栓前年代室間隔穿孔通常發(fā)生在心肌梗死后1周，發(fā)生率為2%；再灌注治療使其發(fā)生率下降至0.2%，但發(fā)生時間前移，病理變化加重。室間隔破裂穿孔的自然病程兇險，迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克，病死率高。內(nèi)科保守治療效果差，手術(shù)治療有時可能挽救生命。,第三十四頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,室間隔穿孔多發(fā)生在首次STEMI、多支病變(b236。ngbi224。n)、尤其是左前降支病變(b236。ngbi224。n)（前壁心梗）的患者。缺乏側(cè)枝循環(huán)、高齡、高血壓、溶栓治療可能也與其發(fā)生有關(guān)。,第三十五頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,室間隔穿孔多發(fā)生在壞死心肌的邊緣處，多為單一破裂口，1cm至數(shù)厘米大小(d224。xiǎo)，可以是明確相通的孔洞，也可以是不規(guī)則或潛行的穿孔。前壁心肌梗死引起的室間隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起的室間隔穿孔則在室間隔的基底部。,第三十六頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,臨床表現(xiàn) 大部分患者室間隔穿孔時表現(xiàn)為胸痛(xiōnɡ t242。nɡ)加重。血流動力學(xué)異常與穿孔的面積、速度有關(guān)，患者可在幾小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克、嚴(yán)重的左右心力衰竭（右心力衰竭明顯）和新出現(xiàn)的雜音，雜音位于胸骨左緣34肋間或心尖內(nèi)側(cè)，為粗糙、響亮的全收縮期雜音，50%的患者可觸到收縮期震顫，部分可聽到心包摩擦音，約20%患者可出現(xiàn)急性二尖瓣關(guān)閉不全的體征。,第三十七頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,二維超聲心動圖和彩色多普勒成像技術(shù)是診斷室間隔穿孔(chuānkǒng)簡便易行且較為準(zhǔn)確的診斷方法。冠脈造影和左心室造影可進一步明確診斷并為治療選擇提供準(zhǔn)確資料。,第三十八頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,治療 急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)合并室間隔穿孔的治療十分棘手，預(yù)后不良。要根據(jù)穿孔的大小、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、患者的伴隨情況、醫(yī)院的治療水平等因素決定治療方式。包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療（室間隔穿孔修補術(shù)+CABG）、經(jīng)皮室間隔破裂口封堵術(shù)及PCI。,第三十九頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,內(nèi)科(n232。ikē)治療： 如果室間隔穿孔較小，分流量不大，患者的血流動力學(xué)較穩(wěn)定，可以在密切觀察病情變化的情況下采用內(nèi)科保守治療。包括利尿藥、血管擴張藥和正性肌力藥物以及IABP輔助支持。藥物治療穩(wěn)定病情僅僅是暫時的，大部分患者病情迅速惡化。IABP支持下，使用多巴胺和多巴酚丁胺等藥物可使部分患者血流動力學(xué)有一定改善，為手術(shù)或?qū)嵤┙槿胫委焺?chuàng)造時機和條件。,第四十頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,外科手術(shù)治療： 手術(shù)修補室間隔破裂口仍是目前最有效的治療手段，可改善室間隔穿孔患者預(yù)后，明顯提高存活率。手術(shù)療效與手術(shù)時機、術(shù)前是否合并心源性休克、梗死及室間隔穿孔的部位等因素有關(guān)。近年來隨著心外科手術(shù)水平、麻醉及圍術(shù)期處理水平的顯著提高，多數(shù)專家認(rèn)為只要診斷明確(m237。ngqu232。)，尤其是穿孔較大者，無論是否合并心源性休克均應(yīng)急診手術(shù)。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)先行內(nèi)科治療，36周后再手術(shù)。一般主張在行室間隔修補術(shù)同時行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。如果冠脈病變較為簡單，也可采取冠脈介入治療+外科室間隔修補術(shù)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥。術(shù)后有20%25%的患者可能發(fā)生補片邊緣撕裂或（和）新發(fā)室間隔穿孔。,第四十一頁，共六十六頁。,室間隔破裂(p242。li232。)穿孔,介入(ji232。r249。)治療： 隨著介入技術(shù)和器械的日漸發(fā)展，近幾年采用經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管置入Amplatzer室間隔封堵器治療急性心肌梗死后室間隔穿孔已有報道，但國內(nèi)完成的例數(shù)