20xx年醫(yī)學專題—急性心肌梗死溶栓療法(編輯修改稿)
2024-11-14 21:26 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 七頁，共四十二頁。,（6）蛇毒制劑：近年來我國應用去纖酶、蝮蛇抗栓酶、蝮蛇清栓酶等進行溶栓治療，據(jù)初步觀察具有一定療效，但對其藥理作用、血管再通率及副作用等尚需進行系統(tǒng)、周密的研究(y225。njiū)。據(jù)阜外醫(yī)院牽頭的“八五”改革課題研究(y225。njiū)，尿激酶與去纖酶比較，血管再通率分別為58.1%和40.6%，4周病死率分別為8.1%和17.6%；出血并發(fā)癥分別為11.0%和27.0%，尿激酶療效明顯優(yōu)于去纖酶。初步認為，目前在尚未將蛇毒劑提純以前不宜做為溶栓劑。,第十八頁，共四十二頁。,三、適應癥及禁忌癥,AMI符合下列條件者可作為溶栓適應癥： 1.自胸痛開始計時，發(fā)病時間0.2mv（胸導）或0.1mv（肢導）； 3.含硝酸甘油后ST段不下降； 4.年齡：原則上無上限，但應因人而異，在高齡(gāol237。ng)患者需特別注意腦血管及肝腎功能。,第十九頁，共四十二頁。,有下列情況(q237。ngku224。ng)之一者作為禁忌癥,半年內(nèi)有腦卒中史； 兩周內(nèi)有大手術(shù)或外傷史； 未控制的高血壓（BP160/110mmHg）； 有出血性疾病史或有出血傾向的患者； 有創(chuàng)傷的長時間的心肺復蘇后； 對擴容和血管加壓無反應的休克(xiūk232。)； 在梗塞相關(guān)血管分布的心肌區(qū)域內(nèi)有穿壁性心肌梗塞史； 十天內(nèi)有不能壓迫的大血管（如頸內(nèi)動、靜脈或鎖骨下動、靜脈）穿刺史； 肝、腎功能障礙及嚴重進展性疾病（如惡性腫瘤）。,第二十頁，共四十二頁。,四、給藥方法(fāngfǎ),冠狀動脈內(nèi)給藥（經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)溶栓，PTCR） 冠狀動脈內(nèi)給藥因血栓局部藥物濃度高，故較靜脈溶栓劑量小，作用快、療效高，出血等并發(fā)癥少；另外可在溶栓治療前確定閉塞血栓的存在并客觀評價溶栓效果。但是由于患者必須轉(zhuǎn)送導管室占集一組必要的醫(yī)護人員，完成急癥冠狀動脈造影操作，致使延誤注入溶栓劑的時間，而影響挽救缺血心肌的效果。另外，AMI時冠狀動脈造影本身有一定(yīd236。ng)危險性。因此，要求技術(shù)及設(shè)備條件較高，使其廣泛應用受到限制。最近，由于rtPA的臨床應用，提高了靜脈溶栓的成功率，心內(nèi)科醫(yī)師已不熱衷于冠狀動脈內(nèi)溶栓，但在有條件的單位，患者就診時間適宜時，仍不失為一種有效的可靠溶栓方法。,第二十一頁，共四十二頁。,溶栓前應即口服阿斯匹林0.3g，若用SK應預防性靜注氟美松3mg。局麻下經(jīng)股動、靜脈穿刺分別插入鞘管，經(jīng)股靜脈鞘管插入臨時起搏導管，經(jīng)股動脈鞘管注入肝素5000u后進行左室及冠狀動脈造影。造影確定梗死相關(guān)的冠狀動脈閉塞后，自冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油0.2—0.3mg，重復造影，以除外冠狀動脈痙攣(j236。nɡ lu225。n)。若冠狀動脈仍閉塞，即開始SK或UK溶栓治療，其劑量及輸注速度如前述。輸注期間每15分鐘重復梗死相關(guān)側(cè)冠狀動脈造影一次，血管再通后輸注速度減半，繼續(xù)輸注0.5—1小時。,第二十二頁，共四十二頁。,溶栓治療后動、靜脈鞘管暫留置，以700—1000u/h的速度靜脈滴注肝素，維持ACT或PTT在正常2倍左右。24—48小時(xiǎosh237。)后暫停肝素4小時，檢查ACT在正常范圍即可拔除動、靜脈內(nèi)的鞘管，壓迫止血后加壓包扎，嗣后重新開始肝素抗凝治療，持續(xù)5天左右，并口服阿斯匹林每日0.3g。,第二十三頁，共四十二頁。,靜脈給藥 方法簡便，易于推廣，雖效果遜于冠狀動脈內(nèi)給藥，但可爭取時間盡快開始溶栓，從而使患者獲得裨益。在溶栓治療(zh236。li225。o)前應建立好可靠的動靜脈輸液及抽取血樣本的通道，溶栓開始后不應給患者肌肉注射或反復靜脈穿刺，以免引起出血。各種溶栓劑用量如前述，阿斯匹林、肝素的應用方法同冠狀動脈內(nèi)溶栓。,第二十四頁，共四十二頁。,五、合并(h233。b236。ng)用藥及注意事項,阿斯匹林：抑制(y236。zh236。)血小板聚集和釋放，從而預防新的血栓形成，并增加溶栓效果。據(jù)ISIS—2研究，阿斯匹林與SK合用降低病死率是單用SK的2倍，并可明顯降低非致命性再梗死和腦卒中的發(fā)生率。,第二十五頁，共四十二頁。,肝素：溶栓治療合用肝素的價值仍然是一個正在研究中的問題。根據(jù)ISIS—3臨
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