20xx年醫(yī)學專題—急性心肌梗死的診療進展(編輯修改稿)
2024-11-17 22:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 重復使用。若含服硝酸甘油 3片仍無效則應撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車，將其運送到附近能提供 24小時 (xiǎosh237。)心臟急救的醫(yī)院。隨同救護的醫(yī)護人員必須掌握除顫和心肺復蘇技術(shù)，應根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫治療和心肺復蘇。盡量識別 AMI的高危患者 [如有低血壓（ 100mmHg）、心動過速（ 100次／分）或有休克、肺水腫體征 ]，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術(shù)的醫(yī)院。第二十二 頁 ，共六十九 頁 。急診室的初步 (chūb249。)處理n AMI患者被送達醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在 10～ 20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄 1份 18導聯(lián)心電圖以明確診斷。對 ST段抬高的 AMI患者，應在 30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護病房（CCU）開始 (kāishǐ)溶栓，或在 90分鐘內(nèi)開始 (kāishǐ)行急診 PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖 ST段抬高已能確診為 AMI時，絕不能因等待血清心肌標志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時間。第二十三 頁 ，共六十九 頁 。監(jiān)護和一般 (yībān)治療n 休息n 吸氧n 監(jiān)測 (jiānc232。)n 護理第二十四 頁 ，共六十九 頁 。解除 (jiěch)疼痛n 嗎啡 (mafēi)n 度冷丁n 可待因n 罌粟堿n 硝酸鹽第二十五 頁 ，共六十九 頁 。再灌注 (gu224。nzh249。)治療（一）溶栓：應用纖溶酶激活劑n 原理：n 纖溶酶原 (m233。iyu225。n)纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 第二十六 頁 ，共六十九 頁 。溶栓治療 (zh236。li225。o)的適應證① 2個或 2個以上相鄰導聯(lián) ST段抬高（胸導聯(lián) ≥mV、肢體 (zhītǐ)導聯(lián) ≥mV），或提示 AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響 ST段分析），起病時間 12小時，年齡 75歲（ ACC／ AHA指南列為 Ⅰ 類適應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓 100mmHg）或心率增快（ 100次／分鐘）患者治療意義更大。② ST段抬高，年齡 75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療， AMI死亡的危險性均很大。（ ACC／ AHA指南列為 Ⅱ a類適應證）。③ ST段抬高，發(fā)病時間 12～ 24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ ACC／ AHA指南列為 Ⅱ b類適應證）。第二十七 頁 ，共六十九 頁 。溶栓治療 (zh236。li225。o)的適應證n ④ 高危心肌梗死，就診時收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓 110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至 150／ 90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接 PTCA或支架置入術(shù)（ ACC／ AHA指南列為 Ⅱ b類適應證）。雖有 ST段抬高，但起病 (qǐb236。nɡ)時間 24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有 ST段壓低者不主張溶栓治療（ ACC／AHA指南列為 Ⅲ 類適應證）。第二十八 頁 ，共六十九 頁 。溶栓治療 (zh236。li225。o)的禁忌證及注意事項n ⑴ 既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中， 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 ⑵ 顱內(nèi)腫瘤。 ⑶ 近期（ 2～ 4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 ⑷ 可疑主動脈夾層。 ⑸ 入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180／ 110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。 ⑹ 目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率 2～ 3），已知有出血傾向。 ⑺ 近期（ 2～ 4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（ 10min）的心肺復蘇。 ⑻ 近期（ 3周）外科大手術(shù)。 ⑼ 近期（ 2周）在不能壓迫部位 (b249。w232。i)的大血管穿刺。 ⑽ 曾使用鏈激酶（尤其 5天～ 2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶。 ⑾ 妊娠。 ⑿ 活動性消化性潰瘍。第二十九 頁 ，共六十九 頁 。溶栓劑 (shuānj236。)的使用方法n ① 尿激酶：目前 (m249。qi225。n)建議劑量為 150萬 U左右，于 30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射 7500～ 10000U， 每 12小時 1次，或低分子量肝素皮下注射，每日 2次 （立即應用）雖有些參考書建議 12小時后應用。（ ② 鏈激酶或重組鏈激酶：建議 150萬 U于 l小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射 7500～ 10000U，每 12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日 2次 。③ 重組組織型纖溶酶原激活劑（ rt－ PA） :我國進行的TUCC臨
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