20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—急性心肌梗死診療常規(guī)-資料下載頁(yè)
2024-11-17 22:23本頁(yè)面
【正文】 做到早發(fā)現(xiàn)：每天認(rèn)真查體、聽(tīng)診，一般出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥均伴有心臟雜音的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)新的雜音，需警惕。（5）右室梗死和功能不全:右胸導(dǎo)聯(lián)(尤其是V4R)ST段抬高≥。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部羅音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul sign（吸氣時(shí)頸靜脈充盈）是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液10002000ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺，在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死心源性休克。五、恢復(fù)期預(yù)后評(píng)價(jià)及處理對(duì)AMI恢復(fù)期無(wú)明顯心肌缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)心力衰竭及嚴(yán)重室性心律失常者，應(yīng)行下列檢查與評(píng)價(jià)： (一)左心室功能的評(píng)價(jià) 臨床癥狀(呼吸困難)和體征(肺部羅音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大)仍是床旁判斷心功能和預(yù)后的重要依據(jù)。對(duì)所有STEMI患者，入院2448h內(nèi)盡可能行超聲心動(dòng)圖檢查以檢側(cè)梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥。(二)心肌缺血的評(píng)價(jià)（我院完善動(dòng)態(tài)心電圖） 在未行或已行再灌注治療但仍有心肌缺血征象的患者，STEMI發(fā)生4一6周內(nèi)可根據(jù)其病情完善動(dòng)態(tài)心電圖，或者連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，查看心肌缺血改善情況。(三}心肌存活性的評(píng)價(jià) STEMI后的左心室功能異?？捎捎谛募乃馈⑿募☆D抑、心肌冬眠或二者的結(jié)合所引起。心肌頓抑通常在成功再灌注治療后2周內(nèi)恢復(fù)，但反復(fù)的心肌頓抑可導(dǎo)致心肌冬眠，需要再血管化治療以恢復(fù)左心室功能。因此，在STE MI后左心室功能持續(xù)異常的患者，心肌存活性的評(píng)價(jià)至關(guān)重要。 (四)心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)STEMI后心律失常的評(píng)價(jià)對(duì)于預(yù)防心臟性猝死具有重要的意義。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查是評(píng)價(jià)心律失常較為可靠的方法。，無(wú)需進(jìn)一步檢查和預(yù)防性治療。LVEF、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。冠心病的二級(jí)預(yù)防A、B、C、D、E方案*A（1）阿司匹林（Aspilin）：如無(wú)禁忌，開(kāi)始并長(zhǎng)期連續(xù)阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長(zhǎng)期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KillipⅡ級(jí)）；B（1）β受體阻滯劑（βblocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長(zhǎng)期用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；（2）血壓控制（Blood pressure control）：目標(biāo)140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85 mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白1000mg）應(yīng)控制到125/75mmHg；C（1）降低膽固醇（Cholesterol lowing）：首要目標(biāo)LDLC(100mg/dL)；次要目標(biāo)：TG200499mg/dl()，待降低LDL后，考慮貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物、鼓勵(lì)增加ε3脂肪酸的攝取；TG≥500 mg/dl()，貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥物治療后，再考慮降低LDL；（2）戒煙（Cigarette quiting）；D（1）控制糖尿?。―iabetes control）：FPG ，2hPG ，HbA1c %%；（2）限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類(lèi)食品；E（1）運(yùn)動(dòng)（Exercise）：最低目標(biāo)：每周34次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)3060分鐘(步行、慢跑、騎自行車(chē)等有氧運(yùn)動(dòng))；（2）健康教育（Education）。參考書(shū)籍：第8版內(nèi)科學(xué)P242P255 、2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診療指南。 修訂版內(nèi)容總結(jié)
（1）急性ST段抬高型心肌梗死
【概述、定義】
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致
（2）在左室收縮功能不全、每搏量下降時(shí)，心率宜維持在90100bpm，以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?br />（3）如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺》15ug/Kg/min，仍無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28ug/min
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