20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性心肌梗死診療常規(guī)-文庫吧
2024-11-17 22:23 本頁面
【正文】 ：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量13L/分）；在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥者，面罩加壓給氧（氧流量5L/分以上）和氣管插管并機(jī)械通氣。⑤解除疼痛1. 鎮(zhèn)痛藥物：杜冷丁注射液50100mg肌肉注射，每510分鐘可重復(fù)，最高劑量每次150mg，24小時(shí)不超過600mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，（最多3次）以拮抗之。2. 擴(kuò)張冠脈：靜脈使用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯注射液微泵2448小時(shí)，然后口服單硝酸異緩釋片40mg qd。（靜脈應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10ug/min，可酌情逐步增加劑量，每510min增加510ug，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過200ug/min為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為2448小時(shí)，開始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。）硝酸酯類藥物的副作用:有頭痛和反射性心動(dòng)過速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過緩，加重心肌缺血，此時(shí)應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴(yán)重低血壓時(shí)可給多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（HR50bpm）/心動(dòng)過速（HR100bpm）。下壁伴右室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓，即使無血壓也應(yīng)慎用硝酸酯類藥物。3. B受體阻滯劑:口服美托洛爾2550mg/次，1次/68h。以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑(1)心力衰竭體征。(2)低心排血量的依據(jù)。(3)心原性休克高危因素(年齡70歲、收縮壓120mmHg、心率60次/min或竇性心率110次/min及STEMI發(fā)作較久者)。(4)其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR間期、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。⑥抗栓、穩(wěn)定斑塊治療：所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即嚼服腸溶性阿司匹林300mg之后以100mg每天維持、氯吡格雷片300mg之后以75mg每天維持。 q12h皮下注射（一般在溶栓后12小時(shí)應(yīng)用）。辛伐他汀片或者阿托伐他汀片20mg立即口服，繼之以20mg qn口服。⑦抗心室重構(gòu)或抗心衰治療：，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用。發(fā)病24h內(nèi)，如無禁忌證，待溶栓治療后且血壓穩(wěn)定時(shí)開始應(yīng)用福辛普利鈉片10mg qd，2448小時(shí)增至目標(biāo)值40mg每日，注意血壓的監(jiān)測(cè)。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，可考慮給予ARB。ACEI的禁忌證:STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐265umol/l)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。醛固酮受體拮抗劑。通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（），女性小于等于177umol/L（）、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯片25mg bid po。⑧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：入院即查電解質(zhì)、血?dú)夥治?，根?jù)具體情況糾正。⑨改善微循環(huán)、營養(yǎng)心?。海?胰島素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml靜滴 12次/日，連用714天； qd靜滴； qd靜滴或者舒血寧注射液20ml加入到葡萄糖250ml靜滴，或者其他活血類藥物選用一種（不可同時(shí)應(yīng)用相同作用的兩種中成藥物）。⑩飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑（我院常規(guī)肥皂水溫400ml灌腸每天一次，連用1周），以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。再灌注治療第一部分：溶栓治療（1）溶栓治療的適應(yīng)證：①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥≥），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間12小時(shí),年齡75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（SBP100mmHg）或心率增快（100bpm）的患者治療意義更大。②ST段抬高，年齡75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性比較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將
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