【正文】 心包積液、心臟壓塞。應迅速行心包穿刺引流。ACC/AHA指南建議如果有心包滲出或積液，應即刻停止抗凝治療（Ⅰ類適應癥，證據(jù)級別C）。但如果患者有強烈的抗凝抗血小板治療指征，可在嚴密監(jiān)測下使用；如出現(xiàn)心臟壓塞立即停藥。,第五十四頁，共六十六頁。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,心肌梗死后綜合征 也稱Dressler綜合征，與自身免疫反應有關。一般發(fā)生在心肌梗死后數(shù)周，表現(xiàn)為發(fā)熱、反復發(fā)作的心包炎、胸膜炎、肺炎，白細胞增高、血沉加快。胸痛的性質(zhì)與心包炎相似，受體位、呼吸等影響(yǐngxiǎng)；心包積液的發(fā)生率達50%，以中大量心包積液多見，呈漿液性、漿液血性，少數(shù)可呈血性。胸膜炎或胸腔積液多為單側(cè)。部分患者伴有肺部斑片狀陰影。,第五十五頁，共六十六頁。,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后心包炎及梗死后綜合征,心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)后綜合征 Dressler綜合征多為自限性，治療目的主要是止痛。可給予阿司匹林650mg，每46h1次，必要時可用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素。但為防止梗死延展，此類藥物最好在心肌梗死4周后再用?？鼓幙稍黾友孕陌e液和心包壓塞的發(fā)生率。,第五十六頁，共六十六頁。,附壁血栓(xu232。shuān)形成和栓塞,附壁血栓 在未行抗凝治療的急性心肌梗死患者中約20%發(fā)生心室內(nèi)附壁血栓，尤其是累及左心室心間部的大面積前壁心肌梗死更易發(fā)生。附壁血栓的形成與心肌梗死造成(z224。o ch233。nɡ)的心內(nèi)膜炎性反應促進血小板在梗死區(qū)的粘附聚集有關。室壁瘤的患者更易形成附壁血栓。,第五十七頁，共六十六頁。,附壁血栓形成(x237。ngch233。ng)和栓塞,附壁血栓 附壁血栓在臨床上無特殊臨床表現(xiàn)，超聲心動圖是附壁血栓敏感而特異的檢查方法，檢出率與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗和血栓的大小有關。心臟MRI和超高速CT也是診斷附壁血栓的有效方法。雖然在心室附壁血栓脫落可引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞，但心肌梗死合并附壁血栓患者的死因多為心衰、心源性休克、再梗死、心律失?；蛐呐K破裂(p242。li232。)等嚴重并發(fā)癥。,第五十八頁，共六十六頁。,附壁血栓(xu232。shuān)形成和栓塞,附壁血栓 文獻報告，20%的附壁血栓可自行消退。對于持續(xù)存在(cnz224。i)的附壁血栓既往曾用溶栓療法，大部分患者血栓可以消失，但也有少數(shù)患者發(fā)生血栓脫落和栓塞。目前推薦抗凝治療附壁血栓。建議給予抗凝治療的情況包括①已經(jīng)發(fā)生體循環(huán)栓塞；②大面積前壁心肌梗死；③其他部位心肌梗死伴有心房顫動、心力衰竭、LVEF＜30%。在急性期給予低分子肝素，12周后血栓仍存在(cnz224。i)則給改為華法林口服，維持INR在2.03.0為宜。,第五十九頁，共六十六頁。,附壁血栓形成(x237。ngch233。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 既往心肌梗死患者的治療強調(diào)嚴格的、較長時間的臥床休息，從而引發(fā)下肢靜脈血栓并進而發(fā)生肺動脈栓塞。近些年來，隨著積極的抗凝、抗血小板治療，心肌梗死患者早期(zǎoqī)運動等治療策略的改變，下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率已明顯下降。,第六十頁，共六十六頁。,附壁血栓形成(x237。ngch233。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 下肢靜脈血栓多為單側(cè)，可表現(xiàn)為患者腫脹、疼痛、皮溫增高，也可無任何異常發(fā)現(xiàn)，而是在發(fā)生急性肺栓塞后進行輔助檢查時才發(fā)現(xiàn)。輕度肺栓塞臨床癥狀不明顯，也無特異性，易與心肌梗死后心絞痛或心力衰竭相混淆。大面積肺栓塞時患者可突然發(fā)作(fāzu242。)胸悶、呼吸困難、胸痛、心律失常等，嚴重時可出現(xiàn)急劇的血流動力學變化，導致心源性休克或猝死。,第六十一頁，共六十六頁。,附壁血栓形成(x237。ngch233。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 血氣分析、心電圖、胸X線片、超聲心動圖對肺栓塞的診斷有一定價值，確定診斷需要行胸部CT或核素通氣/灌注掃描，但此類檢查均無法在床旁進行，對病情不穩(wěn)定的患者可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和前述幾種檢查早期診斷，并給予積極的治療。如果病情危重，內(nèi)科保守(bǎoshǒu)治療效果不佳，需要經(jīng)導管溶栓或取栓，或需要外科手術則應行肺動脈造影。,第六十二頁，共六十六頁。,附壁血栓(xu232。shuān)形成和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 對于急性心肌梗死患者應給予積極的抗凝抗血小板治療，減少血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率。對已發(fā)生此類并發(fā)癥者可行溶栓或抗凝治療，必要時采取介入或外科治療。 華法林的使用時間，應根據(jù)患者具體的危險性而定。有肝素抗凝禁忌證的患者應選擇其他(q237。tā)治療方式，有些人可能需要植入下腔靜脈濾器。可以參考有關靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學的指南。,第六十三頁，共六十六頁。,附壁血栓形成(x237。ngch233。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 美國ACC/AHA指南建議：①STEMI后深靜脈血栓和肺栓塞患者應使用(shǐy242。ng)足量低分子肝素至少5d，直到患者使用(shǐy242。ng)華法林達到充分抗凝。開始使用(shǐy242。ng)華法林時應合并使用(shǐy242。ng)低分子肝素，使INR值在23（Ⅰ類適應癥，證據(jù)級別A）。②STEMI后合并充血性心力衰竭患者，住院時間長或不能移動且未接受抗凝治療的深靜脈血栓高危患者，應給予小劑量肝素，最好是低分子肝素以預防血栓性并發(fā)癥（Ⅰ類適應癥，證據(jù)級別A）。,第六十四頁，共六十六頁。,附壁血栓形成(x237。ngch233。ng)和栓塞,深靜脈血栓和肺栓塞 華法林的使用時間，應根據(jù)患者具體的危險性而定。有肝素抗凝禁忌證的患者應選擇其他治療方式，有些人可能需要植入下腔靜脈濾器?？梢詤⒖?cānkǎo)有關靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學的指南。,第六十五頁，共六十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),心肌梗死并發(fā)癥。此外，心房纖顫者應加用肝素或低分子肝素抗凝。（1）持續(xù)血流動力學監(jiān)測：監(jiān)測血壓、PWP和心排血量。冠脈造影和左心室造影可進一步明確診斷并為治療選擇提供準確資料。一般主張在行室間隔修補術同時行冠狀動脈旁路移植手術。心電圖所見為梗死相關部位ST段持續(xù)抬高，一般認為ST段抬高超過48周或以上即應考慮室壁瘤形成?？梢詤⒖加嘘P(yǒuguān)靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學的指南,第六十六頁，共六十六頁。