【正文】 yībān)不需特殊治療。,第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ),室上性心律失常 心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)是急性心肌梗死時(shí)較為常見(jiàn)的室上性心律失常，常繼發(fā)于心力衰竭或心房梗死及心電不穩(wěn)定。伴發(fā)心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治療為主，無(wú)心力衰竭的房撲或房顫患者可給予β受體阻斷(zǔ du224。n)藥或鈣離子拮抗藥（維拉帕米或合心爽）等控制過(guò)快的心室率，也可給予胺碘酮。如藥物治療效果不佳，心室率超過(guò)120/min，或引起心力衰竭、休克或缺血加重等嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)予同步電復(fù)律。此外，心房纖顫者應(yīng)加用肝素或低分子肝素抗凝。,第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ),緩慢性心律失常 包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯(zǔ zh236。)、房室傳導(dǎo)阻滯(zǔ zh236。)，多發(fā)于急性下壁心肌梗死，常常為一過(guò)性，可伴迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。前壁心肌梗死伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯提示梗死面積大，預(yù)后不良。,第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ),（1）竇性心動(dòng)過(guò)緩： 伴血流動(dòng)力學(xué)影響的心動(dòng)過(guò)緩可靜脈給予阿托品，心室率低于40/min者應(yīng)行心臟臨時(shí)起搏治療。 （2）房室(f225。nɡ sh236。)或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯： 靜脈給予阿托品，傳導(dǎo)阻滯致心動(dòng)過(guò)緩伴血流動(dòng)力學(xué)異常者可置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管。,第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。,低血壓和休克(xiūk232。),急性心肌梗死再灌注治療可明顯改善患者預(yù)后，心源性休克的發(fā)生率已從20%降至7%左右，而其中90%以上發(fā)生在住院期間。 高齡(gāol237。ng)、左心功能減退、糖尿病及再發(fā)心肌梗死和前壁大面積心肌梗死的患者易發(fā)生心源性休克，休克可單獨(dú)出現(xiàn)或與心力衰竭合并發(fā)生。,第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。,低血壓和休克(xiūk232。),臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重的低血壓，心排血量明顯減低（CI＜1.8L/min/㎡）和左室舒張末壓增高（PWP＞1820mmHg）為主要表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)低血壓和周?chē)h(huán)衰竭，如煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少，甚至?xí)炟省?低血壓狀態(tài)不應(yīng)混同于心源性休克。部分患者因劇烈疼痛、迷走神經(jīng)反射、藥物影響或伴有右心室心肌梗死可出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，但不伴有周?chē)h(huán)衰竭，左心室充盈(chōngy237。ng)壓不高，對(duì)癥治療后血壓可很快恢復(fù)正常。,第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。,低血壓和休克(xiūk232。)治療,（1）持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血壓(xu232。yā)、PWP和心排血量。 （2）血管活性藥物：可選用多巴胺、多巴酚丁胺。 （3）血管擴(kuò)張藥：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高， 心排血量低或周?chē)茱@著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，可在使用多巴胺同時(shí)試用血管擴(kuò)張藥并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。,第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)。,低血壓和休克(xiūk232。)治療,（4）IABP： 可改善大部分心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)作為心源性休克患者進(jìn)行(j236。nx237。ng)外科或血管介入治療術(shù)的輔助和支持治療方法。單純使用IABP并不能降低心源性休克患者的總體死亡率。 （5）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)： 成功的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)可使心源性休克患者的病死率降至40%50%。血運(yùn)重建術(shù)應(yīng)根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及是否合并室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥來(lái)選擇冠狀動(dòng)脈介入治療抑或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。,第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心臟(xīnz224。ng)破裂,心臟破裂是急性心肌梗死的主要死亡原因之一，占急性心肌梗死死亡的10%15%。臨床(l237。n chu225。nɡ)特征取決于受累的部位，心臟游離壁破裂較為常見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，約占STEMI患者院內(nèi)死亡原因的10%；其次為室間隔穿孔。成功的直接冠狀動(dòng)脈介入治療和早期溶栓治療可以降低心臟破裂的發(fā)生率，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，而晚期的溶栓治療則可能增加心臟破裂的發(fā)生。,第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心臟(xīnz224。ng)破裂,心臟(xīnz224。ng)游離壁破裂 室間隔破裂穿孔 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心臟游離(y243。ul237。)壁破裂,臨床特點(diǎn) ①高齡患者(hu224。nzhě)多發(fā)，女性患者(hu224。nzhě)發(fā)生率更高，為男性患者(hu224。nzhě)的45倍； ②高血壓者更常見(jiàn)； ③多為初次心肌梗死，既往無(wú)心絞痛或心肌缺血證據(jù)； ④大面積STEMI較易發(fā)生，尤其是梗死面積累及20%以上心肌的大面積心肌梗死； ⑤心臟游離壁破裂多發(fā)生在前降支供血區(qū)域的前壁或前側(cè)壁、梗死心肌與正常組織的交界部位；,第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心臟游離(y243。ul237。)壁破裂,⑥左心室破裂多于右心室，心房破裂發(fā)生率很低； ⑦室壁肥厚或有較好側(cè)枝循環(huán)的部位(b249。w232。i)較少發(fā)生； ⑧常伴隨心肌梗死的延展；早期的心臟破裂更多發(fā)生在前壁心肌梗死，而與是否接受了再灌注治療無(wú)關(guān)。晚期的心臟破裂則主要與梗死延展有關(guān)，與梗死的部位無(wú)關(guān)，而成功再灌注的患者較少發(fā)生； ⑨接受溶栓治療心臟破裂發(fā)生率高于接受成功的PCI治療者。但如果介入治療失敗或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的無(wú)復(fù)流或慢血流將增加心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)； ⑩應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類(lèi)抗炎藥易發(fā)生心臟破裂?？鼓委煵辉黾有呐K破裂的風(fēng)險(xiǎn)。,第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心臟(xīnz224。ng)游離壁破裂,臨床特點(diǎn)： 心臟游離壁破裂前患者常反復(fù)發(fā)生程度劇烈的心絞痛，藥物治療效果不佳。左室游離壁破裂的典型表現(xiàn)包括胸痛、心電圖STT改變，同時(shí)伴有迅速發(fā)展的血流動(dòng)力學(xué)衰竭，或突發(fā)心臟壓塞和電機(jī)械(jīxi232。)分離。,第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心臟(xīnz224。ng)游離壁破裂,臨床特點(diǎn)： 心臟破裂發(fā)生時(shí)患者病情驟變，因心包積血和急性心臟壓塞對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)致死。但如果破裂口較小，患者可呈現(xiàn)亞急性過(guò)程，出現(xiàn)惡心、低血壓或心包炎相似的表現(xiàn)，也可發(fā)生心臟壓塞。存活率取決于破裂口的大小(d224。xiǎo)，發(fā)生的速度，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性等。,第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。,心臟游離(y243。ul237。)壁破裂,超聲心動(dòng)圖檢查是心臟機(jī)械性并發(fā)癥診斷的有效手段，游離壁破裂時(shí)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，有時(shí)可探及破裂口和分流，并可確定心包積液程