【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （5）產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)胰島素用量為原用量一半。 （6）產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 （7）病情嚴(yán)重不宜哺乳。 6．新生兒處理 （1）糖尿病新生兒抵抗力低下，不論體重大小，均按早產(chǎn)兒處理。 （2）密切觀察新生兒低血糖，出生后早喂糖水，早開(kāi)奶。妊娠合并急性病毒性肝炎 【 病史采集 】 1．有無(wú)與病毒性肝炎患者密切接觸史，或有輸血、注射血制品史。 2．發(fā)病時(shí)間、起病緩急、黃疸程度、皮膚瘙癢，及全身有無(wú)出血傾向。 3．消化系統(tǒng)癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力等。 4．有無(wú)發(fā)熱、畏寒，及神經(jīng)、精神癥狀。 5．治療經(jīng)過(guò)。 【 體格檢查 】 及時(shí)地、仔細(xì)地體格檢查，妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛或叩擊痛。妊娠晚期肝觸診較困難。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血清谷一丙轉(zhuǎn)氨酶增高。 2．乙型肝炎的兩對(duì)半檢查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗體的檢查。 3．血清膽紅素在17μmol／L以上，尿膽紅素陽(yáng)性。 4．凝血功能檢查。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)病史及妊娠期不能用其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部份患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大、有觸痛或叩擊痛。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血清病原學(xué)檢測(cè)，血清膽紅素升高，不難作出診斷。同時(shí)必須掌握妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)： 1．多在發(fā)病7～10天內(nèi)病情突然加劇。 2．黃疸迅速加深，血清膽紅素＞171μmol／L。 3．肝進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味。 4．迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，如嗜唾、煩燥、神態(tài)不清、昏迷。 5．肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，全身有出血傾向，白／球蛋白倒置。 6．急性腎功能衰竭。 急性病毒性肝炎應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害，妊高征引起的肝損害，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠急性脂肪肝，妊娠期藥物性肝損害等鑒別。 【 治療原則 】 1．積極保護(hù)肝臟，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 2．用中西藥物保肝治療，避免用損害肝臟的藥物。 3．預(yù)防感染。 4．預(yù)防產(chǎn)后出血，臨產(chǎn)后配新鮮血備用，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑。 妊娠合并急重癥肝炎，需限制蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢，改善大腦功能，預(yù)防及治療DIC。需用肝素治療時(shí)應(yīng)注意首先補(bǔ)充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ。肝素可先用25mg靜脈滴注，根據(jù)病情調(diào)整劑量。臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用肝素。 【 產(chǎn)科處理 】 1．妊娠期：妊娠早期應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠中晚期，注意防治妊高征，病情發(fā)展者，可考慮終止妊娠。 2．分娩期：產(chǎn)前配備新鮮血液，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷和胎盤(pán)殘留，即時(shí)運(yùn)用催產(chǎn)素。 3．對(duì)重癥肝炎，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，經(jīng)短期保肝治療和糾正凝血功能后，應(yīng)及時(shí)行擇期剖宮產(chǎn)。 4．產(chǎn)褥期：應(yīng)用對(duì)肝損害較少的廣譜抗生素控制感染。產(chǎn)后保證休息，不宜哺乳。持續(xù)性枕橫位、枕后位 【 病史采集 】 1．準(zhǔn)確了解規(guī)律宮縮開(kāi)始時(shí)間，間隔及持續(xù)時(shí)間； 2．注意產(chǎn)力有無(wú)開(kāi)始強(qiáng)后轉(zhuǎn)弱的過(guò)程或一開(kāi)始即為宮縮乏力； 3．通過(guò)產(chǎn)程需了解宮口擴(kuò)張進(jìn)展情況，有無(wú)停滯或進(jìn)展不順利，有無(wú)宮頸水腫 4．胎先露位置有無(wú)下降緩慢或停滯。有無(wú)胎先露較高、宮口未開(kāi)全，產(chǎn)婦屏氣用力； 5．掌握破水時(shí)間、羊水性狀； 6．產(chǎn)程中胎心變化。 【 體格檢查 】 1．全面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥； 2．骨盆外測(cè)量，指肛檢查，必要時(shí)行陰道檢查； 3．腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強(qiáng)部位及胎心率； 4．B型超聲波檢查測(cè)胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、羊水量及胎盤(pán)成熟度。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)、血型。 2．必要時(shí)行血生化、肝腎功能檢測(cè)。 【 診斷及鑒別診斷 】 1．產(chǎn)程特點(diǎn)：胎頭原為枕橫位或枕后位，胎頭常于臨產(chǎn)后方銜接并不能自然轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭以較大徑線下降導(dǎo)致潛伏期、活躍期延長(zhǎng)。宮口擴(kuò)張至一定程度即停滯或進(jìn)展不順利，常伴有原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力。枕后位時(shí)宮口尚未開(kāi)全胎先露較高時(shí)，產(chǎn)婦即屏氣用力常致宮頸水腫，宮口開(kāi)全后胎頭下降緩慢，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。 2．腹部檢查：枕后位時(shí)胎背偏向母體后方，腹前部大都為胎兒肢體，胎心音母體外測(cè)最響亮。枕橫位時(shí)胎體與胎兒肢體各占一半，胎心音最響亮部位比枕前位略偏母體外側(cè)。 3．肛查或陰道檢查：枕后位時(shí)兒頭矢狀縫在左或右斜徑上，后囪門(mén)在骨盆左后方為枕左后位，在骨盆右后方為枕右后位。枕橫位時(shí)兒頭矢狀縫在骨盆橫徑上。后囪門(mén)在左方為枕左橫，在右方為枕右橫。如兒頭有顱骨重疊可根據(jù)胎兒的位置和方向診斷。 【 治療原則 】 1．潛伏期注意孕婦營(yíng)養(yǎng)和休息，如情緒緊張可給予杜冷丁或安定，如進(jìn)食少應(yīng)補(bǔ)液。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對(duì)側(cè)臥，以利胎兒自然回轉(zhuǎn)下降。 2．活躍期應(yīng)盡早檢查有無(wú)頭盆不稱。如無(wú)可人工破膜，以利胎頭下降。若產(chǎn)力不佳可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。如宮縮好宮頸擴(kuò)張 1cm/小時(shí)，兒頭下降阻滯或遲緩應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。 3．第二產(chǎn)程宮口開(kāi)全，先露下降至≥+3，可行陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)）。如胎兒小宮縮強(qiáng)也可能自然分娩。如胎兒較大骨盆出口平面偏小，胎頭徒手旋轉(zhuǎn)失敗均需做剖宮產(chǎn)。 4．第三產(chǎn)程注意產(chǎn)后子宮收縮乏力引起大出血，胎盤(pán)娩出后應(yīng)立即肌注催產(chǎn)素10單位，必要時(shí)靜點(diǎn)催產(chǎn)素?！?。如有產(chǎn)道裂傷及時(shí)修補(bǔ)，抗生素預(yù)防感染。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1．尿便常規(guī)正常； 2．子宮復(fù)舊好，惡露正常； 3．腹部或會(huì)陰傷口拆線愈合佳； 4．新生兒無(wú)異常，即可出院。臀 位 【 病史采集 】 1．孕30周前是否臀位，有無(wú)膝胸臥位校正； 2．胎兒宮內(nèi)活動(dòng)情況是否活躍； 3．有無(wú)子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）； 4．羊水多少； 5．有無(wú)胎兒畸形（如腦積水）； 6．是否有前置胎盤(pán)。 【 體格檢查 】 1．全面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥。 2．骨盆外測(cè)量，指肛檢查，必要時(shí)行陰道檢查。 3．腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強(qiáng)部位及胎心率。 4．B型超聲波檢查測(cè)胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、羊水量及胎盤(pán)成熟度。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血尿便常規(guī)、血型。 2．必要時(shí)行血生化、肝腎功能檢測(cè)。 【 診斷與鑒別診斷 】 1．臨床表現(xiàn)：子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸和母體縱軸一致，子宮底部可觸及圓而硬的胎頭，有浮球感，恥骨聯(lián)合上可觸到不規(guī)則而軟的胎臀。胎心在臍平或略高處可以聽(tīng)得最清楚； 2．B超檢查能證實(shí)臀位， 發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，了解胎頭是否仰伸； 3．肛門(mén)檢查及陰道檢查在臨產(chǎn)時(shí)可了解是否臀位及臀先露的種類，骨盆情況，宮口開(kāi)大程度以決定分娩方式。 【 治療原則 】 1．妊娠期：第30 周前不需糾正，待其自然轉(zhuǎn)成頭，30周以上如為臀位應(yīng)及時(shí)矯正，方法： （1）膝胸臥位15分鐘，每日2次，持續(xù)7~10天； （2）艾灸或激光照射至陰穴15分鐘，每日1次，５天為一療程； （3）外倒轉(zhuǎn)術(shù)，如為單臀可不勉強(qiáng)做； 2．分娩期：應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活，臀先露類型及有無(wú)合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式： （1）臨產(chǎn)后胎心好可耐心等待，先露未入盆胎膜破不可灌腸，胎膜破后抬高床尾15176。角，包扎腹部，聽(tīng)胎心、臥床，避免臍帶脫垂； （2）如宮縮乏力，須除外頭盆不稱，慎用縮宮素靜滴； （3）如果宮口開(kāi)大4~5cm，胎足脫出陰道口應(yīng)“堵”，10~15分鐘聽(tīng)胎心1次，宮口開(kāi)全助產(chǎn)； （4）接產(chǎn)前排空膀胱，做好一切急救準(zhǔn)備； （5）胎盤(pán)娩出后常規(guī)肌注催產(chǎn)素防止產(chǎn)后出血，軟產(chǎn)道損傷及時(shí)縫合，并給抗生素預(yù)防感染； 3．有下列情況應(yīng)剖宮產(chǎn)： （1）有難產(chǎn)史，臀位死產(chǎn)史； （2）高年初產(chǎn)或多年不孕史； （3）軟產(chǎn)道及子宮畸形； （4）估計(jì)有頭盆不稱、骨盆狹小或胎兒 3500g； （5）第一產(chǎn)程中有胎兒宮內(nèi)窘迫或臍帶脫垂，而胎心音尚好者； （6）第二產(chǎn)程先露部下降緩慢，軟產(chǎn)道緊，陰道分娩困難； （7）宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)使用催產(chǎn)素效果不佳者； （8）臀位合并高危妊娠，胎盤(pán)功能欠佳； （9）足或膝先露或兒頭仰伸位。子宮收縮乏力 【 病史采集 】 1．精神因素及年齡：過(guò)度疲勞，進(jìn)食少，入量不足，膀胱及腸充盈及過(guò)多鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 等因素。 年齡小于16歲及大于35歲者分娩危險(xiǎn)因素增加。 2．子宮因素：子宮發(fā)育不良或畸形，多胎，羊水過(guò)多，妊娠合并癥如：妊高征、糖尿病、 巨大胎兒等。 3．胎位異?；蝾^盆不稱。 4．既往有無(wú)生殖道畸形、過(guò)大胎兒、骨骼發(fā)育異常病。 【 臨床表現(xiàn) 】 1．原發(fā)性子宮收縮乏力 （1）產(chǎn)程一開(kāi)始，宮縮時(shí)間短而弱 ，間歇時(shí)間長(zhǎng)而不規(guī)則，宮縮時(shí)子宮體不硬，平指壓宮底部可有凹陷感 。 （2）子宮頸口不能如期擴(kuò)張，胎先露不能逐漸下降，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或產(chǎn)程延長(zhǎng)。 （3）臨產(chǎn)過(guò)程中，產(chǎn)婦不適較輕。 （4）應(yīng)與假臨產(chǎn)鑒別。 （5）假臨產(chǎn)宮縮不規(guī)則，并且不是逐漸由弱變強(qiáng)，由稀變頻，宮口不擴(kuò)張，肌肉注射度冷丁100mg后宮縮消失 。 2．繼發(fā)性子宮收縮乏力 產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，子宮收縮力正常。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展到某一階段，宮口擴(kuò)張到一定程度時(shí)，子宮收縮力轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程不再進(jìn)展或進(jìn)展緩慢。 3．子宮收縮乏力導(dǎo)致結(jié)果 （1）第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，潛伏期初產(chǎn)婦超過(guò)16小時(shí)者。 （2）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦超過(guò)２小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)１小時(shí)胎頭無(wú)進(jìn)展者。 （3）總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)者。 （4）產(chǎn)程曲線圖協(xié)助診斷。 【 治療原則 】 1．一般治療： （1）鼓勵(lì)多進(jìn)食，多休息，對(duì)產(chǎn)婦極度疲勞可給予鎮(zhèn)靜劑，如安定10mg或度冷丁100mg肌注。 （2）注意水與電解質(zhì)平衡 。 2．加強(qiáng)子宮收縮，經(jīng)檢查無(wú)產(chǎn)道異?；蝾^盆不稱者，可采取下列方法加強(qiáng)子宮收縮： （1）溫肥皂水灌腸及排空膀胱，對(duì)早破水胎頭高浮、陰道出血、胎位異常者禁用灌腸。 （2）人工破膜。胎頭已銜接，子宮頸口開(kāi)大3cm以上可行人工破膜。 （3）針刺加強(qiáng)子宮收縮，針刺合谷，三陰交，太沖等穴位。 （4）催產(chǎn)素靜脈滴注，5%～10%～5IU，以每分鐘6～8滴的速度開(kāi)始，以后滴數(shù)隨宮縮強(qiáng)弱而加減，要有專人監(jiān)護(hù)。 （5）安定10mg靜注，促進(jìn)子宮頸口擴(kuò)張。 3．產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)或破膜超過(guò)12小時(shí)者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 4．，先露+3者，應(yīng)行胎頭吸引或產(chǎn)鉗助娩。如宮口無(wú)法開(kāi)全或先露＜+3，處理后無(wú)進(jìn)展或伴胎兒窘迫則施行剖宮產(chǎn)術(shù)。 臍帶脫垂 【 病史采集 】 多見(jiàn)于臀位、橫位、骨盆狹窄或?qū)挻?，在羊水過(guò)多、低置胎盤(pán)、臍帶過(guò)長(zhǎng)、多胎妊娠、早產(chǎn)及早期破膜時(shí)也可發(fā)生。 【 體格檢查 】 1．胎動(dòng)活躍，羊水中出現(xiàn)草綠色胎便，示有胎兒窘迫征象。 2．肛診可發(fā)現(xiàn)異常，先露部不是胎頭或肢體，軟有搏動(dòng)感，速率與胎心相近。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血常規(guī)、血型、尿常規(guī)。 2．胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心率變快或散發(fā)性變慢。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)臍帶脫垂的程度，可分三種類型。 1．胎膜已破，臍帶脫出宮口至陰道內(nèi)或脫出陰道口，稱臍帶脫垂； 2．胎膜未破而臍帶位于胎先露部之前方，稱臍帶先露，一旦破膜，臍帶即脫出宮口； 3．臍帶位于胎先露部與子宮下段之間，雖作陰道檢查也不易觸及，稱隱性臍帶脫垂。 4．根據(jù)臨床表現(xiàn)及體檢情況可與其它原因所致的胎兒窘迫進(jìn)行鑒別診斷。 【 治療原則 】 1．一旦確診，應(yīng)立即解除先露部對(duì)臍帶的壓迫，迅速結(jié)束分娩。處理時(shí)需注意： （1）陰道檢查：一旦觸知臍帶，應(yīng)將手置入陰道內(nèi)阻擋，不可換手，同時(shí)抬高床尾，數(shù)臍帶搏動(dòng)數(shù)，了解胎兒窘迫情況。若有窘迫，給母體氧氣吸入，并注射“三聯(lián)”藥物，或從速經(jīng)陰道分娩，或行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)宜就地實(shí)施，若臍帶搏動(dòng)消失15分鐘以上應(yīng)按死產(chǎn)處理。 （2）若為臀位經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開(kāi)全或近開(kāi)全，應(yīng)施行臀牽引術(shù)。若為初產(chǎn)婦，宮口近開(kāi)全，估計(jì)娩出困難，可行宮頸放射狀切開(kāi)后臀牽引術(shù)； （3）臍帶還納術(shù)適于胎體較小，先露未銜接者，邊還納邊聽(tīng)胎心。若還納成功，胎兒窘迫狀態(tài)解除，須即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。 2．對(duì)于臍帶受阻對(duì)胎兒影響的估計(jì)：臍帶部分受阻5分鐘內(nèi)即得緩解，胎兒可無(wú)影響；部分受阻5分鐘以上或完全阻斷5分鐘，可致胎兒中樞神經(jīng)受損害或胎兒死亡。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 母親如因搶救胎兒而施以手術(shù)，則切口按期拆線，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥或其它產(chǎn)科情況即可出院。羊水栓塞 【 病史采集 】 1．子宮收縮是否過(guò)強(qiáng)； 2．是否有催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)?shù)那闆r； 3．子宮存在血管開(kāi)放的情況，如宮頸裂傷、子宮破裂、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等； 4．滯產(chǎn)、過(guò)期妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦、巨大兒等。 【 體格檢查 】 產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中或胎兒娩出前后不久，突然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難紫紺、休克、應(yīng)疑為此病。若繼而流血不止，則可能性極大，可出現(xiàn)血性泡沫痰、肺部濕性羅音。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查