【文章內(nèi)容簡介】 表現(xiàn)】早期多無癥狀，其臨床表現(xiàn)與腫塊性質(zhì)、部位、生長速度和大小有關(guān)。癥狀 可分為鄰近器官癥狀及神經(jīng)癥狀兩類（1）鄰近器官癥狀：①咽部不適感或異物感。②吞咽困難。③發(fā)聲改變。④呼吸困難。⑤耳鳴、耳聾、耳悶。⑥張口困難。⑦其他：包括頸部運動障礙和頸動脈移位等。（2）神經(jīng)受累癥狀：①頸痛、咽痛、耳痛，較少見，系腫瘤壓迫、牽拉神經(jīng)所致，常伴有其他癥狀。②聲音嘶啞，多為迷走神經(jīng)受累，引起聲帶麻痹所致。③舌半側(cè)麻痹，為舌下神經(jīng)受損害所致。④面癱，多見于腮腺深葉的惡性腫瘤。⑤頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。體檢（1）咽腭腫物：是咽旁間隙腫瘤最常見的體征，表現(xiàn)為軟腭、咽側(cè)壁和鼻咽膨隆。（2）頸頜腫物：咽旁間隙后下隙的表淺腫瘤，可以首先出現(xiàn)上頸側(cè)、頜下區(qū)腫物。巨大的咽旁間隙腫瘤可以同時出現(xiàn)頸部及咽側(cè)的隆起，（3）相應(yīng)神經(jīng)受累的定位體征：主要是Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)、交感神經(jīng)及面神經(jīng)受累，表現(xiàn)為同側(cè)聲帶麻痹、面癱、伸舌偏向患側(cè)、患側(cè)舌萎縮以及Horners征等。病理表現(xiàn) 因咽旁間隙組織來源廣泛，故病理類型眾多。原發(fā)咽旁間隙的腫瘤80%為良性腫瘤，惡性腫瘤絕大多數(shù)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?！驹\斷要點】有以上咽部和（或）頸部鄰近器官癥狀及神經(jīng)受累癥狀。檢查見咽腭腫物和（或）頸頜腫物，可伴Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)、交感神經(jīng)、面神經(jīng)等神經(jīng)受累癥狀及體征。輔助檢查（1）X線檢查：包括鼻咽正側(cè)位、顱底、喉側(cè)位、頦頂位下頜骨照片等。（2）CT及MRI檢查：特別是CT或MRI三維圖像重建，可較好的提供腫瘤所在的位置、大小、范圍，腫瘤的邊緣是否光滑和周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（3）血管造影檢查：對疑為血管性腫瘤、副神經(jīng)瘤的可進行頸動脈造影或數(shù)字減影檢查。另外，術(shù)前行相應(yīng)的動脈栓賽，可使腫瘤變小，供血中斷，提高手術(shù)切除率。（4）活檢檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】咽旁間隙腫瘤的治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)進路 根據(jù)腫瘤的部位選擇不同的手術(shù)徑路。（1）手術(shù)并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有：呼吸困難、神經(jīng)損傷、嚴重出血、骨壞死、傷口積液、感染、咽瘺和腫瘤復(fù)發(fā)等。熟悉咽旁間隙的解剖，術(shù)前預(yù)防性氣管切開可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)率。（2）預(yù)后：咽旁間隙良性腫瘤的復(fù)發(fā)率極低，其中以多形性腺瘤復(fù)發(fā)者多見，手術(shù)應(yīng)廣泛暴露腫瘤包膜，避免破潰，力爭完整切除腫瘤。惡性腫瘤多預(yù)后不良，復(fù)發(fā)和殘余病變最終可導(dǎo)致死亡。18 鼻咽癌【概述】鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段?！九R床表現(xiàn)】原發(fā)癌的表現(xiàn)（1）涕中帶血或鼻出血：鼻咽頂后壁腫瘤患者，常在回吸鼻腔或鼻咽部分泌物時出現(xiàn)。（2）耳鳴和（或）聽力減退：腫瘤位于咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)時，壓迫、浸潤咽鼓管咽口，出現(xiàn)類似分泌性中耳炎的表現(xiàn)。（3）鼻塞：腫瘤巨大或位于鼻咽頂前部時易機械性堵塞后鼻孔區(qū)。（4）頭痛：多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛部位多在顳、頂部，可由神經(jīng)血管反射、感染、骨質(zhì)破壞等多種原因引起。腫瘤局部擴展的表現(xiàn)（1）眼部癥狀：最常見的途徑是腫瘤經(jīng)頸內(nèi)動脈管或破裂孔侵犯海綿竇，再由眶上裂到達眶內(nèi)。多表現(xiàn)為同側(cè)眼球受累，常表現(xiàn)為視力障礙、視野缺損，突眼、復(fù)視、眼球活動受限、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。眼底檢查可見視神經(jīng)萎縮與水腫。（2）顱神經(jīng)與頸交感神經(jīng)損害：腫瘤侵犯顱底或咽旁間隙所致，常見多對腦神經(jīng)相繼或同時受累，其中以三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動或交感功能障礙。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 約1%患者以頸部包塊為首發(fā)癥狀，常見部位是下頜角后方、胸鎖乳突肌前緣，表現(xiàn)為無痛、逐漸增大的腫塊。分化差的鼻咽癌轉(zhuǎn)移率高，發(fā)生也較早，主要轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸深上淋巴結(jié)群，有時也可先轉(zhuǎn)移至對側(cè)。遠處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌發(fā)生血行播散及頸部以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頗為多見。轉(zhuǎn)移部位以骨、肺、肝居多，并常為多個器官同時發(fā)生。部分患者在出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移前可表現(xiàn)長期發(fā)熱（一晝夜體溫波動在1℃以上）?！驹\斷要點】凡有耳鼻癥狀，特別是涕中帶血、耳鳴和聽力減退，持續(xù)2周以上，且伴有同側(cè)頭痛者，頸部無痛性腫塊逐漸增大者，復(fù)視或眼球運動障礙者，均應(yīng)考慮到本病。鼻咽部檢查 利用間接鼻咽鏡、導(dǎo)光纖維鼻咽鏡進行檢查。鼻咽癌發(fā)生最多的部位是頂后壁和咽隱窩，肉眼所見的形態(tài)可有結(jié)構(gòu)型、菜花型、潰瘍型、浸潤型、黏膜下隆起型及混合型。凡鼻咽黏膜上孤立性結(jié)節(jié)或不對稱黏膜下隆起或潰瘍者，均應(yīng)懷疑并做組織活檢。組織學(xué)檢查 病理類型較復(fù)雜我國《鼻咽癌診治規(guī)范》（1988）將鼻咽癌分為以下幾類（1）原位癌。（2）浸潤癌：①微小浸潤癌。②鱗狀細胞癌。③泡狀核細胞癌。④未分化癌。⑤腺癌。脫落細胞學(xué)檢查 診斷陽性率可達90%左右，但受取材的限制，難以確定癌細胞的類型或分化程度，較適宜于動態(tài)觀察或普查。EB病毒血清檢測 EB病毒殼抗原IgA抗體檢測：鼻咽癌患者血清中以EB病毒殼抗原IgA抗體（VCAIgA抗體）升高最為顯著。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的是免疫酶法。CT檢查 CT掃描有較高的分辨率，不僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu)的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況，對顱底骨質(zhì)及向顱內(nèi)侵犯情況亦顯示較清晰、準確。臨床分期與分型（1）中華放療腫瘤學(xué)會（92分期）方案T 原發(fā)腫瘤T0未見原發(fā)癌?！　1 局限于鼻咽腔內(nèi)?！　2 局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)、翼腭窩?！　3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩。　　T4前后組顱神經(jīng)同時損害、鼻旁竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第2頸椎。N 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　 N0未摸到頸淋巴結(jié)　　N1上頸淋巴結(jié)直徑小于4cm，活動?！　2下頸淋巴結(jié)或直徑4~7cm或活動受限?！　3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7cm，或固定及皮膚浸潤上。M 遠處轉(zhuǎn)移　　M0無遠處轉(zhuǎn)移　　M1有遠處轉(zhuǎn)移　　臨床分期I期 T1 N0 M0　　II期 T2 N01 M0，T02 N1 M0　　III期 T3 N01 M0，T03 N2 M0　?、鬭期 T1 N03 M0，T01 N3 M0Ⅳb期 任何T任何N M1　　(2)TNM分期(UICC，1997)T——原發(fā)腫瘤　　T1 局限于鼻咽腔內(nèi)?！　2 腫瘤擴展至口咽和軟組織和（或）鼻腔T2a 沒有累及到咽旁區(qū)T2b 累及咽旁區(qū)　　T3 腫瘤侵犯周圍骨質(zhì)和（或）鼻旁竇　　T4 腫瘤擴展至顱內(nèi)和（或）伴有顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眶內(nèi)的侵犯N——頸部淋巴結(jié)　　NO 無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　N1 同側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm　　N2 雙側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm　　N3 伴有以下情況的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a最大徑大于6cm N3b出現(xiàn)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M——遠處轉(zhuǎn)移　　MO無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移AJCC臨床分期 0期 Tis N0 M0　　I期 T1 N0 MO　　IIA期 T2a N0 M0　 IIB期 T12a N1 M0，T2b N01 M0　　III期T12 N2 M0,T3 N02 M0　?、鬭期 T4 N0~3 M0Ⅳb期 T 14 N3 M0Ⅳc期 T14 N1~3 M1【治療方案及原則】放射治療 大劑量放療是治療鼻咽癌的首選方法。大多鼻咽癌都對放射線具有中度敏感性，正確的放療科根治早期的鼻咽癌，對于晚期病例，也可改善癥狀延長生存期。放射區(qū)域應(yīng)包括鼻咽原發(fā)灶及頸部淋巴引流區(qū)。根治性放療腫瘤量為：高能射線60~70Gy，深部X線50~60Gy，頸部預(yù)防性放療40Gy，一般在7周內(nèi)完成?；瘜W(xué)藥物治療 主要用于中晚期患者、放療后未能控制和復(fù)發(fā)者或放療、手術(shù)前后的輔助性治療。手術(shù)治療 由于鼻咽部位深在，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全切腫瘤不易，因此只在某些特殊情況下才考慮手術(shù)（1）適應(yīng)證：①放射治療1月后，鼻咽部殘留病灶或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但病變局限，無明顯局部蔓延者；②清除較為局限的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，且原發(fā)灶得到控制者；③對放療不敏感的腫瘤。（2）禁忌證：已有明顯顱底骨質(zhì)破壞、顱神經(jīng)損害或鼻咽旁浸潤；全身狀況較差或其他手術(shù)禁忌證。其他治療 包括中醫(yī)治療、光敏治療、免疫治療等。19 下咽癌【概述】喉咽，又稱下咽，位于喉的后面及兩側(cè)，起于舌骨延線以下，下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管，相當(dāng)于第3～6頸椎的前方【臨床表現(xiàn)】1．咽部異物感咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發(fā)癥狀，病人常在進食后有食物殘留感。此癥狀可單獨存在達數(shù)月之久，因而常易被病人或醫(yī)生所忽視而誤診或誤治。 2．吞咽疼痛初起疼痛較輕，以后逐漸加重。梨狀窩癌或咽側(cè)壁癌多為單側(cè)咽痛，且多能指出疼痛部位。癌腫侵犯軟骨或軟組織，或腫瘤合并感染時，則疼痛加劇，且可向耳部放射。 3．吞咽不暢腫瘤增大到一定體積，阻塞咽腔或侵犯食管入口時常出現(xiàn)吞咽不暢，嚴重時可出現(xiàn)吞咽困難。 4．聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙，或侵犯喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。 5．咳嗽或嗆咳因聲帶麻痹、下咽組織水腫或腫瘤阻塞咽腔，在吞咽時唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸入性肺炎。 6．頸部腫塊約1／3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。 7．下咽癌晚期時患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴重的出血?！驹\斷要點】下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此，凡年齡在40歲以上，長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結(jié)腫大者，均需仔細檢查頸部，常規(guī)檢查咽、喉部，CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診?！局委煼桨讣霸瓌t】下咽癌的治療方法目前多主張手術(shù)加放療的綜合治療。手術(shù)包括局部切除加或不加全喉切除；下咽癌要求至少行同側(cè)的頸淋巴結(jié)清掃，如腫瘤超過中線必須行對側(cè)頸清掃。如咽部黏膜缺損下咽部狹窄，需行修補術(shù)，如胸大肌肌皮瓣、胃上提、游離空腸等。20 喉狹窄【概述】喉創(chuàng)傷處理不及時或不適當(dāng)遺留瘢痕性喉狹窄為最常見原因。喉部良性腫瘤如喉乳頭狀瘤，喉惡性腫瘤手術(shù)后、喉氣管插管引起喉內(nèi)損傷或氣管切開位置不正確也可造成喉狹窄。此外，喉特異性炎癥如結(jié)核、梅毒、硬結(jié)癥，非特異性炎癥，放療后喉軟骨膜炎，軟骨壞死，多發(fā)性軟骨膜炎等也可引起喉氣管狹窄。根據(jù)狹窄不同部位可分為聲門上、聲門、聲門下或跨聲門狹窄。狹窄程度根據(jù)組織破壞程度及瘢痕增生程度而不同。治療根據(jù)不同狹窄情況采取相應(yīng)方法?！九R床表現(xiàn)】呼吸困難 根據(jù)狹窄程度不同而出現(xiàn)輕重不同的呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)紺，喉內(nèi)分泌物多，不易咳出，而加重呼吸困難。如喉狹窄位于聲門可出現(xiàn)聲音嘶啞，如位于聲門下而且完全閉鎖則不能發(fā)音。喉喘鳴及咳嗽。全身狀況 如長期呼吸不暢，未做氣管切開術(shù)者，由于慢性缺氧可引起肝淤血，心力衰竭等癥狀，如已做氣管切開術(shù)，則容易發(fā)生支氣管炎等?！驹\斷要點】詳細詢問病史，了解發(fā)病原因。喉鏡檢查 觀察喉部瘢痕粘連情況、部位及范圍，注意觀察雙側(cè)聲帶及運動情況、聲門上會厭病變情況和聲門下有無狹窄。注意有無不正常組織，如有可做活檢。喉部CT，了解狹窄部位、范圍及程度。必要時食管碘油造影或食管鏡檢查，了解食管有無狹窄或食管氣管瘺。手術(shù)探查與活檢 有些狹窄在手術(shù)時才能了解狹窄確切情況，如發(fā)現(xiàn)有異常組織增生，可做活檢?！局委煼桨讣霸瓌t】如有呼吸困難而未做氣管切開術(shù)者，先做氣管切開術(shù)。保守治療及肉芽切除術(shù) 對年紀很小的幼兒，或早期喉損傷，有肉芽，狹窄很輕，可通過內(nèi)鏡下咬除肉芽或CO2激光切除，病變內(nèi)注入激素等保守治療。手術(shù)治療 根據(jù)瘢痕狹窄不同部位、范圍和程度選用不同手術(shù)方法。如內(nèi)鏡下擴張治療、激光手術(shù)、喉氣管成形術(shù)、甲狀氣管吻合術(shù)等。21 喉部異物【概述】喉異物少見。喉黏膜比較敏感，異物進入喉腔時立即引起劇烈咳嗽，有些異物即被咳出，或被吸入氣管支氣管內(nèi)，除非一些尖銳異物、巨大異物或呈膜狀異物吸入時刺入喉黏膜或卡在喉腔、聲門區(qū)成為喉異物。大或膜狀異物卡在聲門區(qū)極其危險，多因阻塞喉腔來不及搶救引起窒息死亡?！九R床表現(xiàn)】進食時突然強烈嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺。如異物大阻塞喉腔可很快發(fā)生窒息死亡聲門下區(qū)異物可有呼吸困難、陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞及喘鳴。如喉黏膜被異物刺傷，可表現(xiàn)為咽喉疼痛、咯血，如尖銳異物刺穿喉組織，可出現(xiàn)皮下氣腫。如合并感染，疼痛加重，吞咽困難，甚至呼吸困難。【診斷要點】異物吸入史 進食時突然嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺、聲音嘶啞或失音。聽診 吸氣時有喘鳴聲，或異物隨咳嗽活動時有撞擊聲。喉鏡檢查 成人或配合好的兒童，聲門上異物于喉鏡檢查時可以見到聲門下異物則看不見。喉部X線片或CT檢查 不透光異物X線攝片有助于診斷及確定異物形態(tài)和嵌頓位置。CT檢查更加精確?！局委煼桨讣霸瓌t】間接喉鏡下取出術(shù) 異物位于聲門上、喉前庭區(qū)，患者配合好，用1%