【文章內(nèi)容簡介】 表現(xiàn)】早期多無癥狀，其臨床表現(xiàn)與腫塊性質(zhì)、部位、生長速度和大小有關(guān)。癥狀 可分為鄰近器官癥狀及神經(jīng)癥狀兩類（1）鄰近器官癥狀：①咽部不適感或異物感。②吞咽困難。③發(fā)聲改變。④呼吸困難。⑤耳鳴、耳聾、耳悶。⑥張口困難。⑦其他：包括頸部運(yùn)動障礙和頸動脈移位等。（2）神經(jīng)受累癥狀：①頸痛、咽痛、耳痛，較少見，系腫瘤壓迫、牽拉神經(jīng)所致，常伴有其他癥狀。②聲音嘶啞，多為迷走神經(jīng)受累，引起聲帶麻痹所致。③舌半側(cè)麻痹，為舌下神經(jīng)受損害所致。④面癱，多見于腮腺深葉的惡性腫瘤。⑤頸交感神經(jīng)麻痹綜合征。體檢（1）咽腭腫物：是咽旁間隙腫瘤最常見的體征，表現(xiàn)為軟腭、咽側(cè)壁和鼻咽膨隆。（2）頸頜腫物：咽旁間隙后下隙的表淺腫瘤，可以首先出現(xiàn)上頸側(cè)、頜下區(qū)腫物。巨大的咽旁間隙腫瘤可以同時出現(xiàn)頸部及咽側(cè)的隆起，（3）相應(yīng)神經(jīng)受累的定位體征：主要是Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)、交感神經(jīng)及面神經(jīng)受累，表現(xiàn)為同側(cè)聲帶麻痹、面癱、伸舌偏向患側(cè)、患側(cè)舌萎縮以及Horners征等。病理表現(xiàn) 因咽旁間隙組織來源廣泛，故病理類型眾多。原發(fā)咽旁間隙的腫瘤80%為良性腫瘤，惡性腫瘤絕大多數(shù)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。【診斷要點(diǎn)】有以上咽部和（或）頸部鄰近器官癥狀及神經(jīng)受累癥狀。檢查見咽腭腫物和（或）頸頜腫物，可伴Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)、交感神經(jīng)、面神經(jīng)等神經(jīng)受累癥狀及體征。輔助檢查（1）X線檢查：包括鼻咽正側(cè)位、顱底、喉側(cè)位、頦頂位下頜骨照片等。（2）CT及MRI檢查：特別是CT或MRI三維圖像重建，可較好的提供腫瘤所在的位置、大小、范圍，腫瘤的邊緣是否光滑和周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（3）血管造影檢查：對疑為血管性腫瘤、副神經(jīng)瘤的可進(jìn)行頸動脈造影或數(shù)字減影檢查。另外，術(shù)前行相應(yīng)的動脈栓賽，可使腫瘤變小，供血中斷，提高手術(shù)切除率。（4）活檢檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】咽旁間隙腫瘤的治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)進(jìn)路 根據(jù)腫瘤的部位選擇不同的手術(shù)徑路。（1）手術(shù)并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有：呼吸困難、神經(jīng)損傷、嚴(yán)重出血、骨壞死、傷口積液、感染、咽瘺和腫瘤復(fù)發(fā)等。熟悉咽旁間隙的解剖，術(shù)前預(yù)防性氣管切開可降低并發(fā)癥的出現(xiàn)率。（2）預(yù)后：咽旁間隙良性腫瘤的復(fù)發(fā)率極低，其中以多形性腺瘤復(fù)發(fā)者多見，手術(shù)應(yīng)廣泛暴露腫瘤包膜，避免破潰，力爭完整切除腫瘤。惡性腫瘤多預(yù)后不良，復(fù)發(fā)和殘余病變最終可導(dǎo)致死亡。18 鼻咽癌【概述】鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視及頭痛等。鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。【臨床表現(xiàn)】原發(fā)癌的表現(xiàn)（1）涕中帶血或鼻出血：鼻咽頂后壁腫瘤患者，常在回吸鼻腔或鼻咽部分泌物時出現(xiàn)。（2）耳鳴和（或）聽力減退：腫瘤位于咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)時，壓迫、浸潤咽鼓管咽口，出現(xiàn)類似分泌性中耳炎的表現(xiàn)。（3）鼻塞：腫瘤巨大或位于鼻咽頂前部時易機(jī)械性堵塞后鼻孔區(qū)。（4）頭痛：多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛部位多在顳、頂部，可由神經(jīng)血管反射、感染、骨質(zhì)破壞等多種原因引起。腫瘤局部擴(kuò)展的表現(xiàn)（1）眼部癥狀：最常見的途徑是腫瘤經(jīng)頸內(nèi)動脈管或破裂孔侵犯海綿竇，再由眶上裂到達(dá)眶內(nèi)。多表現(xiàn)為同側(cè)眼球受累，常表現(xiàn)為視力障礙、視野缺損，突眼、復(fù)視、眼球活動受限、神經(jīng)麻痹性角膜炎等。眼底檢查可見視神經(jīng)萎縮與水腫。（2）顱神經(jīng)與頸交感神經(jīng)損害：腫瘤侵犯顱底或咽旁間隙所致，常見多對腦神經(jīng)相繼或同時受累，其中以三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動或交感功能障礙。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 約1%患者以頸部包塊為首發(fā)癥狀，常見部位是下頜角后方、胸鎖乳突肌前緣，表現(xiàn)為無痛、逐漸增大的腫塊。分化差的鼻咽癌轉(zhuǎn)移率高，發(fā)生也較早，主要轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸深上淋巴結(jié)群，有時也可先轉(zhuǎn)移至對側(cè)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌發(fā)生血行播散及頸部以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頗為多見。轉(zhuǎn)移部位以骨、肺、肝居多，并常為多個器官同時發(fā)生。部分患者在出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前可表現(xiàn)長期發(fā)熱（一晝夜體溫波動在1℃以上）?！驹\斷要點(diǎn)】凡有耳鼻癥狀，特別是涕中帶血、耳鳴和聽力減退，持續(xù)2周以上，且伴有同側(cè)頭痛者，頸部無痛性腫塊逐漸增大者，復(fù)視或眼球運(yùn)動障礙者，均應(yīng)考慮到本病。鼻咽部檢查 利用間接鼻咽鏡、導(dǎo)光纖維鼻咽鏡進(jìn)行檢查。鼻咽癌發(fā)生最多的部位是頂后壁和咽隱窩，肉眼所見的形態(tài)可有結(jié)構(gòu)型、菜花型、潰瘍型、浸潤型、黏膜下隆起型及混合型。凡鼻咽黏膜上孤立性結(jié)節(jié)或不對稱黏膜下隆起或潰瘍者，均應(yīng)懷疑并做組織活檢。組織學(xué)檢查 病理類型較復(fù)雜我國《鼻咽癌診治規(guī)范》（1988）將鼻咽癌分為以下幾類（1）原位癌。（2）浸潤癌：①微小浸潤癌。②鱗狀細(xì)胞癌。③泡狀核細(xì)胞癌。④未分化癌。⑤腺癌。脫落細(xì)胞學(xué)檢查 診斷陽性率可達(dá)90%左右，但受取材的限制，難以確定癌細(xì)胞的類型或分化程度，較適宜于動態(tài)觀察或普查。EB病毒血清檢測 EB病毒殼抗原IgA抗體檢測：鼻咽癌患者血清中以EB病毒殼抗原IgA抗體（VCAIgA抗體）升高最為顯著。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的是免疫酶法。CT檢查 CT掃描有較高的分辨率，不僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu)的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況，對顱底骨質(zhì)及向顱內(nèi)侵犯情況亦顯示較清晰、準(zhǔn)確。臨床分期與分型（1）中華放療腫瘤學(xué)會（92分期）方案T 原發(fā)腫瘤T0未見原發(fā)癌?！　1 局限于鼻咽腔內(nèi)?！　2 局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)、翼腭窩。　　T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩?！　4前后組顱神經(jīng)同時損害、鼻旁竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第2頸椎。N 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　 N0未摸到頸淋巴結(jié)　　N1上頸淋巴結(jié)直徑小于4cm，活動?！　2下頸淋巴結(jié)或直徑4~7cm或活動受限?！　3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7cm，或固定及皮膚浸潤上。M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移　　M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移　　M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移　　臨床分期I期 T1 N0 M0　　II期 T2 N01 M0，T02 N1 M0　　III期 T3 N01 M0，T03 N2 M0　?、鬭期 T1 N03 M0，T01 N3 M0Ⅳb期 任何T任何N M1　　(2)TNM分期(UICC，1997)T——原發(fā)腫瘤　　T1 局限于鼻咽腔內(nèi)?！　2 腫瘤擴(kuò)展至口咽和軟組織和（或）鼻腔T2a 沒有累及到咽旁區(qū)T2b 累及咽旁區(qū)　　T3 腫瘤侵犯周圍骨質(zhì)和（或）鼻旁竇　　T4 腫瘤擴(kuò)展至顱內(nèi)和（或）伴有顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眶內(nèi)的侵犯N——頸部淋巴結(jié)　　NO 無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　N1 同側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm　　N2 雙側(cè)鎖骨上窩以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑等于或小于6cm　　N3 伴有以下情況的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a最大徑大于6cm N3b出現(xiàn)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移　　MO無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移AJCC臨床分期 0期 Tis N0 M0　　I期 T1 N0 MO　　IIA期 T2a N0 M0　 IIB期 T12a N1 M0，T2b N01 M0　　III期T12 N2 M0,T3 N02 M0　?、鬭期 T4 N0~3 M0Ⅳb期 T 14 N3 M0Ⅳc期 T14 N1~3 M1【治療方案及原則】放射治療 大劑量放療是治療鼻咽癌的首選方法。大多鼻咽癌都對放射線具有中度敏感性，正確的放療科根治早期的鼻咽癌，對于晚期病例，也可改善癥狀延長生存期。放射區(qū)域應(yīng)包括鼻咽原發(fā)灶及頸部淋巴引流區(qū)。根治性放療腫瘤量為：高能射線60~70Gy，深部X線50~60Gy，頸部預(yù)防性放療40Gy，一般在7周內(nèi)完成?；瘜W(xué)藥物治療 主要用于中晚期患者、放療后未能控制和復(fù)發(fā)者或放療、手術(shù)前后的輔助性治療。手術(shù)治療 由于鼻咽部位深在，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全切腫瘤不易，因此只在某些特殊情況下才考慮手術(shù)（1）適應(yīng)證：①放射治療1月后，鼻咽部殘留病灶或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但病變局限，無明顯局部蔓延者；②清除較為局限的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，且原發(fā)灶得到控制者；③對放療不敏感的腫瘤。（2）禁忌證：已有明顯顱底骨質(zhì)破壞、顱神經(jīng)損害或鼻咽旁浸潤；全身狀況較差或其他手術(shù)禁忌證。其他治療 包括中醫(yī)治療、光敏治療、免疫治療等。19 下咽癌【概述】喉咽，又稱下咽，位于喉的后面及兩側(cè)，起于舌骨延線以下，下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管，相當(dāng)于第3～6頸椎的前方【臨床表現(xiàn)】1．咽部異物感咽部異物感是下咽癌病人最常見的初發(fā)癥狀，病人常在進(jìn)食后有食物殘留感。此癥狀可單獨(dú)存在達(dá)數(shù)月之久，因而常易被病人或醫(yī)生所忽視而誤診或誤治。 2．吞咽疼痛初起疼痛較輕，以后逐漸加重。梨狀窩癌或咽側(cè)壁癌多為單側(cè)咽痛，且多能指出疼痛部位。癌腫侵犯軟骨或軟組織，或腫瘤合并感染時，則疼痛加劇，且可向耳部放射。 3．吞咽不暢腫瘤增大到一定體積，阻塞咽腔或侵犯食管入口時常出現(xiàn)吞咽不暢，嚴(yán)重時可出現(xiàn)吞咽困難。 4．聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門旁間隙，或侵犯喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲嘶，且常伴有不同程度的呼吸困難。 5．咳嗽或嗆咳因聲帶麻痹、下咽組織水腫或腫瘤阻塞咽腔，在吞咽時唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴(yán)重時可發(fā)生吸入性肺炎。 6．頸部腫塊約1／3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。 7．下咽癌晚期時患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴(yán)重的出血?！驹\斷要點(diǎn)】下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此，凡年齡在40歲以上，長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結(jié)腫大者，均需仔細(xì)檢查頸部，常規(guī)檢查咽、喉部，CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診?！局委煼桨讣霸瓌t】下咽癌的治療方法目前多主張手術(shù)加放療的綜合治療。手術(shù)包括局部切除加或不加全喉切除；下咽癌要求至少行同側(cè)的頸淋巴結(jié)清掃，如腫瘤超過中線必須行對側(cè)頸清掃。如咽部黏膜缺損下咽部狹窄，需行修補(bǔ)術(shù)，如胸大肌肌皮瓣、胃上提、游離空腸等。20 喉狹窄【概述】喉創(chuàng)傷處理不及時或不適當(dāng)遺留瘢痕性喉狹窄為最常見原因。喉部良性腫瘤如喉乳頭狀瘤，喉惡性腫瘤手術(shù)后、喉氣管插管引起喉內(nèi)損傷或氣管切開位置不正確也可造成喉狹窄。此外，喉特異性炎癥如結(jié)核、梅毒、硬結(jié)癥，非特異性炎癥，放療后喉軟骨膜炎，軟骨壞死，多發(fā)性軟骨膜炎等也可引起喉氣管狹窄。根據(jù)狹窄不同部位可分為聲門上、聲門、聲門下或跨聲門狹窄。狹窄程度根據(jù)組織破壞程度及瘢痕增生程度而不同。治療根據(jù)不同狹窄情況采取相應(yīng)方法?！九R床表現(xiàn)】呼吸困難 根據(jù)狹窄程度不同而出現(xiàn)輕重不同的呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺，喉內(nèi)分泌物多，不易咳出，而加重呼吸困難。如喉狹窄位于聲門可出現(xiàn)聲音嘶啞，如位于聲門下而且完全閉鎖則不能發(fā)音。喉喘鳴及咳嗽。全身狀況 如長期呼吸不暢，未做氣管切開術(shù)者，由于慢性缺氧可引起肝淤血，心力衰竭等癥狀，如已做氣管切開術(shù)，則容易發(fā)生支氣管炎等?！驹\斷要點(diǎn)】詳細(xì)詢問病史，了解發(fā)病原因。喉鏡檢查 觀察喉部瘢痕粘連情況、部位及范圍，注意觀察雙側(cè)聲帶及運(yùn)動情況、聲門上會厭病變情況和聲門下有無狹窄。注意有無不正常組織，如有可做活檢。喉部CT，了解狹窄部位、范圍及程度。必要時食管碘油造影或食管鏡檢查，了解食管有無狹窄或食管氣管瘺。手術(shù)探查與活檢 有些狹窄在手術(shù)時才能了解狹窄確切情況，如發(fā)現(xiàn)有異常組織增生，可做活檢?！局委煼桨讣霸瓌t】如有呼吸困難而未做氣管切開術(shù)者，先做氣管切開術(shù)。保守治療及肉芽切除術(shù) 對年紀(jì)很小的幼兒，或早期喉損傷，有肉芽，狹窄很輕，可通過內(nèi)鏡下咬除肉芽或CO2激光切除，病變內(nèi)注入激素等保守治療。手術(shù)治療 根據(jù)瘢痕狹窄不同部位、范圍和程度選用不同手術(shù)方法。如內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療、激光手術(shù)、喉氣管成形術(shù)、甲狀氣管吻合術(shù)等。21 喉部異物【概述】喉異物少見。喉黏膜比較敏感，異物進(jìn)入喉腔時立即引起劇烈咳嗽，有些異物即被咳出，或被吸入氣管支氣管內(nèi)，除非一些尖銳異物、巨大異物或呈膜狀異物吸入時刺入喉黏膜或卡在喉腔、聲門區(qū)成為喉異物。大或膜狀異物卡在聲門區(qū)極其危險，多因阻塞喉腔來不及搶救引起窒息死亡?！九R床表現(xiàn)】進(jìn)食時突然強(qiáng)烈嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺。如異物大阻塞喉腔可很快發(fā)生窒息死亡聲門下區(qū)異物可有呼吸困難、陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞及喘鳴。如喉黏膜被異物刺傷，可表現(xiàn)為咽喉疼痛、咯血，如尖銳異物刺穿喉組織，可出現(xiàn)皮下氣腫。如合并感染，疼痛加重，吞咽困難，甚至呼吸困難。【診斷要點(diǎn)】異物吸入史 進(jìn)食時突然嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺、聲音嘶啞或失音。聽診 吸氣時有喘鳴聲，或異物隨咳嗽活動時有撞擊聲。喉鏡檢查 成人或配合好的兒童，聲門上異物于喉鏡檢查時可以見到聲門下異物則看不見。喉部X線片或CT檢查 不透光異物X線攝片有助于診斷及確定異物形態(tài)和嵌頓位置。CT檢查更加精確。【治療方案及原則】間接喉鏡下取出術(shù) 異物位于聲門上、喉前庭區(qū)，患者配合好，用1%