【文章內(nèi)容簡介】 3喉鏡的用力方向，先為上前提，挑起會(huì)厭后再過渡到上提，不可有下壓的動(dòng)作。4避免張力過高和長時(shí)間壓迫損傷舌部神經(jīng)、血管，繼發(fā)舌癱和舌水腫或軟腭牽拉傷。5術(shù)后2h試飲水，無嗆咳才可進(jìn)飲食。6術(shù)后1周注意休聲。喉水腫者，可注射地塞米松5~10mg。外耳成形術(shù)【適應(yīng)證】1先天發(fā)育缺陷，致外耳形態(tài)消失或只留部分帶軟骨的皮贅，無法矯形者。2單側(cè)或雙側(cè)耳郭，由于外傷（切割、燒、凍傷）或炎癥、腫瘤等病理因素致耳郭結(jié)構(gòu)基本消失，強(qiáng)烈要求再造外耳者。3受術(shù)者年齡應(yīng)在7歲以上，身體發(fā)育及精神正常者。【禁忌證】1局部皮膚不健康或有明顯瘢痕，血運(yùn)難于重建者。2因全身疾病或體質(zhì)異常不宜手術(shù)治療者。3對(duì)成形術(shù)有不恰當(dāng)?shù)囊蠡蛐拇嬉蓱]或未得到親友支持者，應(yīng)慎重決定是否施術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)可以按一期法或分期法完成。目前，較多的學(xué)者主張采用分期法進(jìn)行，即先行局部皮膚擴(kuò)張，后行耳模支架植入，操作方法如下：1皮膚擴(kuò)張（1）選擇一大小合適的腎形皮膚擴(kuò)張用水囊［一般為（6~7）cm2（3~4）cm2腎形的硅膠囊］，嚴(yán)格滅菌處理。（2）標(biāo)定成形耳的位置：單側(cè)耳成形可按對(duì)側(cè)坐標(biāo)決定；雙側(cè)者常分別進(jìn)行，先手術(shù)耳應(yīng)依眉弓、發(fā)際、顳頜關(guān)節(jié)諸元素測定。避免位置高低、前后不當(dāng)。遵守上平眉弓，前近關(guān)節(jié)的基本原則，努力與面形發(fā)育協(xié)調(diào)。（3）在預(yù)定擴(kuò)張皮膚范圍的后上方做皮膚切口達(dá)皮下，沿淺層筋膜分離術(shù)前標(biāo)定范圍之皮膚，止血后將擴(kuò)張囊平展植入，將注水（或氣）管留在皮外，嚴(yán)密縫合切口。（4）適度加壓包扎。（5） 24h后注入少量無菌水或空氣，以不影響切口對(duì)位愈合為度。此后每日增加3~5ml，使與擴(kuò)張囊相對(duì)區(qū)皮膚逐漸膨隆，擴(kuò)大面積，至可容積達(dá)70~80 ml。2支架植入（1）檢查擴(kuò)張的皮囊大小是否夠用，皮膚是否健康和血運(yùn)是否良好，并將擴(kuò)張囊取出。（2）由右側(cè)肋弓處取肋軟骨，雕刻和彎制成一個(gè)接近成人耳郭大小的軟骨支架，形似耳郭軟骨。（3）將支架由耳后皮膚切口處置入皮囊內(nèi)，放置于術(shù)前標(biāo)定的位置固定之，并嚴(yán)密縫合切口。（4）放置負(fù)壓吸引管，持續(xù)吸引，使擴(kuò)張的皮膚緊貼于耳郭軟骨支架上，負(fù)壓管保留72h以上。（5）以松軟紗絮按再造耳郭的溝褶布放適當(dāng)施壓，包扎1周以上?！咀⒁馐马?xiàng)】1擬成形耳位置標(biāo)定，必須做到左右對(duì)稱，以眉弓、外眥、嘴角、發(fā)際等為參照點(diǎn)確定。2擴(kuò)張皮膚厚薄均勻，防止出現(xiàn)穿破或局部缺血性壞死。3新置入耳郭支架，要持續(xù)有效的負(fù)壓吸引及均勻有效的加壓包扎，促使支架與皮膚愈合，但不宜對(duì)局部有過大壓力以免發(fā)生壓迫性壞死。鼓膜穿刺【適應(yīng)證】1急性卡他性中耳炎。2分泌性中耳炎。3航空性中耳炎?！窘勺C】1頸靜脈球體瘤（鼓室型）。2嚴(yán)重心臟病或血液病者?！静僮鞣椒俺绦颉?1麻醉。鼓膜麻醉藥置于鼓膜表面3~5min。2消毒。3暴露鼓膜。4鼓膜穿刺。5注入少許抗生素或糖皮質(zhì)激素。【注意事項(xiàng)】1鼓膜穿刺時(shí)勿撕裂鼓膜。2應(yīng)在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。3鼓膜穿刺針不可刺入太深，以免傷及中耳腔內(nèi)壁。鼓膜切開【適應(yīng)證】1急性化膿性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不暢，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者。2急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜穿刺無效者。【禁忌證】1頸靜脈球體瘤（鼓室型）。2嚴(yán)重心臟病或血液病者?！静僮鞣椒俺绦颉?1麻醉同鼓膜穿刺。2消毒。3暴露鼓膜。4鼓膜切開。5滴入或注入少許抗生素或糖皮質(zhì)激素?！咀⒁馐马?xiàng)】1鼓膜切開刀必須銳利，防止撕裂鼓膜。2應(yīng)在鼓膜前下和后下或前部切開不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。3鼓膜切開刀不可刺入太深，以免傷及中耳腔內(nèi)壁。鼓膜修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1慢性化膿性中耳炎所致的鼓膜緊張部穿孔，干耳2個(gè)月以上，包括鼓室黏膜表面潮濕者。2外傷性鼓膜穿孔，經(jīng)觀察3個(gè)月不能自愈者。3鼓室內(nèi)無鱗狀上皮及隱匿膽脂瘤者。4聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者。5咽鼓管功能良好者。【禁忌證】1證實(shí)有咽鼓管閉鎖，但不包括鼓室開口附近的阻塞。2患有急性上呼吸道感染或有較嚴(yán)重的鼻、鼻竇慢性炎癥者。3患較嚴(yán)重的全身性疾病，如凝血功能障礙、嚴(yán)重的高血壓和糖尿病?！静僮鞣椒俺绦颉?1局部麻醉耳后皮下浸潤和外耳道局部浸潤及阻滯麻醉耳顳神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支。2切口外耳道切口進(jìn)路或耳后進(jìn)路手術(shù)。3修補(bǔ)材料的采取顳肌筋膜、耳后骨膜、耳郭軟骨膜等。4修補(bǔ)方法(1)全翻內(nèi)襯法①切口。②剝離外耳道皮膚。③刮除穿孔邊緣上皮。④松脫纖維鼓環(huán)。⑤鋪放移植組織。⑥填塞及縫合。(2)夾層法①切口同全翻內(nèi)襯法。②剝離外耳道皮膚同全翻內(nèi)襯法。③分離殘留鼓膜的上皮層與纖維層。④鋪放移植組織，移植組織被夾在鼓膜上皮層與纖維層之間。⑤填塞及縫合切口同全翻內(nèi)襯法?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中中耳腔內(nèi)勿遺留異物。2鼓膜上皮剝離不徹底而發(fā)生鼓膜或鼓室膽脂瘤。3注意修補(bǔ)鼓膜的位置。外耳道狹窄或骨性外耳道前壁突出而致移植組織鋪放不當(dāng)。若鋪放移植組織后其外側(cè)面未壓緊可致前方鈍角愈合。4術(shù)中局部應(yīng)用耳毒性藥物或過度觸動(dòng)聽骨有可能導(dǎo)致聽力下降或無提高與耳鳴。乳突根治手術(shù)【適應(yīng)證】 1膽脂瘤型中耳炎破壞范圍廣泛及慢性化膿性中耳炎乳突炎已無重建聽力條件。2膽脂瘤型中耳炎合并耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥、巖骨炎、化膿性迷路炎、面神經(jīng)麻痹，不適宜施行聽力重建。3結(jié)核性中耳乳突炎伴骨質(zhì)破壞或死骨形成。4中耳乳突腫瘤未能徹底清除，如頸靜脈球瘤、面神經(jīng)瘤、中耳癌。【禁忌證】1慢性化膿性中耳炎單純型。2變應(yīng)性中耳炎。3分泌性中耳炎。4急性化膿性中耳炎?！静僮鞣椒俺绦颉?1切口。耳道或耳后切口。2進(jìn)路。鼓竇進(jìn)路、上鼓室進(jìn)路和皮質(zhì)下外耳道進(jìn)路。3清除乳突、鼓竇及上鼓室內(nèi)病灶。4修薄或斷骨橋，閉合式保留外耳道后壁則行面神經(jīng)隱窩入路，開放式則削低外耳道后壁及面神經(jīng)嵴。5清除鼓室內(nèi)病灶。6做外耳道皮瓣，關(guān)閉術(shù)腔。7外耳道填塞碘仿紗條。【注意事項(xiàng)】1耳內(nèi)切口時(shí)注意勿損傷耳輪腳軟骨，避免引起軟骨感染。2避免術(shù)后外耳道狹窄，必要時(shí)可行耳甲腔成形，擴(kuò)大外耳道口。3術(shù)中勿損傷面神經(jīng)和迷路，尤其是斷橋、削低面神經(jīng)嵴或經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路時(shí)。4注意徹底清除病變和開放氣房，尤其是面神經(jīng)隱窩、鼓室竇、上鼓室前隱窩的隱藏病變。5注意勿損傷低垂的腦膜、前移的乙狀竇和高位的頸靜脈球窩。氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1各種原因引起的喉梗阻。2各種原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外傷，胸腹部手術(shù)等。3咽部、喉部或頸部較大手術(shù)，先行氣管切開、保持呼吸道通暢。4各種原因所致的呼吸功能減退，氣管切開術(shù)進(jìn)行輔助呼吸。5偶有經(jīng)氣管切開途徑取出氣管異物。【禁忌證】1嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，不能耐受手術(shù)者。2嚴(yán)重出凝血功能障礙者。3未獲得病人或病人家屬同意者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┬g(shù)前準(zhǔn)備1手術(shù)器械主要包括注射器及針頭、圓頭刀、尖頭刀、解剖剪、直彎形止血鉗、甲狀腺拉鉤、氣管撐開器、氣管套管等；同時(shí)應(yīng)備好氧氣、吸引器、人工呼吸器材，嬰幼兒呼吸困難，手術(shù)條件欠佳者，應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管或氣管鏡，必要時(shí)可先行插管或放入氣管鏡后再行氣管切開術(shù)。2氣管套管的選擇必須堅(jiān)固耐用、表面光潔、管徑長度恰當(dāng)，內(nèi)外管吻合無間隙、長度一致，插入或取出內(nèi)管無阻力。3表291列出建議的氣管套管。（二）手術(shù)方法主要有常規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)和氣管造口術(shù)3種方式，病情極其危急時(shí)也可行環(huán)甲膜切開術(shù)。1常規(guī)氣管切開術(shù)（1）體位：多仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，助手扶持頭頸部正中位。若呼吸困難表291氣管套管號(hào)別000123456直徑長度（mm)40404545555560607065807090751080適用年齡1~5個(gè)月1歲2歲3~5歲6~12歲13~18歲成年婦女成年男子非常嚴(yán)重，不可平臥時(shí)，可半臥位或坐位，肩下墊枕、頭后仰。（2）麻醉：含少量1∶1 000腎上腺素的1％普魯卡因在切口區(qū)皮下、深部組織注射。（3）切口：縱切口于頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩，縱行切開皮膚，操作方便，較易暴露氣管，適用于病情緊急時(shí)，但術(shù)后瘢痕明顯。橫切口在頸前環(huán)狀軟骨下緣1cm處沿皮紋橫行切開4～5cm切口。（4）分離舌骨下肌群：分離、剪開皮下組織、頸闊肌后，直剪沿中線分離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，沿中線拉鉤均勻用力將其向兩側(cè)牽拉。（5）暴露氣管：將第3氣管環(huán)前的甲狀腺峽部向上牽拉，即可暴露氣管。若峽部過大、暴露困難，可將其分離、切斷、縫扎。（6）切開氣管：用手指觸摸或注射器穿刺確認(rèn)氣管后，尖刀自下而上于第4氣管環(huán)切開氣管前壁，避免損傷環(huán)狀軟骨而造成術(shù)后喉狹窄，也應(yīng)避免穿刺過深損傷氣管后壁。（7）插入套管：彎血管鉗或氣管撐開器擴(kuò)大氣管切口，也可切除切口兩側(cè)少許軟骨，以便于導(dǎo)入氣管套管。將事先準(zhǔn)備好的帶有管芯的套管經(jīng)切口插入氣管，迅速拔出管芯，此時(shí)，若有分泌物自管口咳出或經(jīng)吸引管吸出則證明套管確已插入氣管，否則取出套管重新插放。有自動(dòng)呼吸者可以少許紗布纖維靠近管口，觀察其是否隨呼吸飄動(dòng)進(jìn)行判定。（8）切口處理：檢查切口有無出血、止血?？捎谇锌谏隙丝p合2針。套管系帶松緊適度，防止套管脫出，切口周圍放置紗布?jí)|。2緊急氣管切開術(shù)極度呼吸困難的患者，無條件立即進(jìn)行經(jīng)口插入支氣管鏡或直接喉鏡下氣管插管以迅速解除呼吸困難時(shí)，可行緊急氣管切開術(shù)，無需麻醉，在最短的時(shí)間內(nèi)解除氣道阻塞。（1）摸清氣管：仰臥、肩下墊枕，左手拇指和第4指在環(huán)狀軟骨下將頸部血管推向氣管兩側(cè)、胸鎖乳突肌下，左手示指辨別氣管。（2）切口：在左手示指引導(dǎo)下，沿頸前中線，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩切開達(dá)氣管前壁。（3）確認(rèn)氣管：左手示指深入切口，觸及氣管軟骨環(huán)。（4）切開氣管：在左手示指指導(dǎo)下切開第3軟骨環(huán)。（5）插入套管：用止血鉗、刀柄或其他管狀替代物撐開氣管切口，插入套管。（6）清理呼吸道、止血。3氣管造口術(shù)用于需要長期氣管切開的患者。術(shù)中在氣管前壁做到U形切口，做成蒂在下方的舌形瓣，向前翹起與頸部切口皮膚對(duì)位縫合或切除部分氣管軟骨環(huán)，頸部皮膚與氣管造口處黏膜直接縫合，愈合后形成永久性瘺口。4環(huán)甲膜切開術(shù)用于病情緊急時(shí)，可直接切開環(huán)甲膜。病情緩解后盡快常規(guī)氣管切開。操作時(shí)左手拇指、中指固定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間做3～4cm橫行切口，摸清環(huán)甲間隙后切開環(huán)甲膜，止血鉗撐開切口順勢插入硅膠或塑料套管。【注意事項(xiàng)】1為預(yù)防發(fā)生皮下氣腫，暴露氣管時(shí)不宜過多分離氣管前筋膜，避免術(shù)中劇烈咳嗽，切口縫線也不宜過緊。2過多分離氣管前筋膜還可發(fā)生縱隔氣腫。損傷胸膜可并發(fā)氣胸，尤其小兒胸膜頂常突向頸部切口。3一般術(shù)后兩周內(nèi)不宜經(jīng)常調(diào)換外管。長期帶管者1～2個(gè)月更換1次，最長6個(gè)月更換1次。對(duì)于可能外管重新插入困難者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮、充分準(zhǔn)備。4套管脫出可引起窒息，應(yīng)立即重新插入套管。脫出的原因可能為固定套管的帶子過松，或套管太短、切口位置過低，或取出內(nèi)管時(shí)將外管一并拔出。5拔管。必須先連續(xù)堵管48～72h，若活動(dòng)、睡眠平穩(wěn)，無分泌物殘留，可拔管，頸部切口不必縫合。氣管鏡檢查法（硬管支氣管鏡檢查法）【適應(yīng)證】1氣管、支氣管異物。2原因不明的支氣管阻塞、咳嗽、咯血、反復(fù)發(fā)生的肺炎。3可疑的氣管、支氣管結(jié)核。4需明確病變范圍和活組織檢查的氣管、支氣管及肺部腫物。5氣管、支氣管內(nèi)用藥和治療。6氣管、支氣管狹窄擴(kuò)張。7下呼吸道分泌物滯留須清除或須分泌物涂片和培養(yǎng)者。8氣管切開術(shù)后長期不能堵管需明確病因者。9疑有氣管食管瘺者?！静僮鞣椒俺绦颉?器械準(zhǔn)備根據(jù)患者年齡選擇不同大小的支氣管鏡（表301）。表301各年齡適用的支氣管鏡年齡支氣管鏡內(nèi)徑（mm)支氣管鏡長度（mm）＜3個(gè)月3020～254～6個(gè)月30～35257個(gè)月至2歲35～40253～5歲40～45256～12歲503013～17歲50～7030成人70～9030～402麻醉（1)局部麻醉：適用于成人和大齡兒童。多選用1％丁卡因行咽喉部噴霧麻醉，連續(xù)3次，每次間隔3min。最后可在間接喉鏡下以彎針頭挑起會(huì)厭，將麻醉藥直接灌入喉和氣管內(nèi)。丁卡因總量成人不宜超過60mg。（2）全身麻醉：適用于兒童和病情復(fù)雜的成人。全身麻醉后患者全身松弛，痛苦小，有利于保持呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，符合安全麻醉的原則。3體位受檢者仰臥，頭部伸出臺(tái)面前緣，并抬高后仰，使頭部高出臺(tái)面15cm左右，助手協(xié)助固定，保持口、咽、喉、氣管成一直線，當(dāng)氣管鏡進(jìn)入氣管后將頭降低到手術(shù)臺(tái)平面，進(jìn)入右支氣管時(shí)頭向左平移，進(jìn)入左支氣管時(shí)頭向右平移。4手術(shù)方法（1)直接插入法：適用于成人。沿舌背中部導(dǎo)入支氣管鏡，經(jīng)腭垂和舌根，暴露并挑起會(huì)厭，沿其喉面深入，顯露聲門后，于吸氣相聲門呈三角形擴(kuò)大時(shí)，將鏡體右轉(zhuǎn)90176。，前端斜面向左，通過聲門，進(jìn)入氣管。進(jìn)入氣管后，助手降低病人頭部，繼續(xù)深入達(dá)氣管末端，可見氣管隆突呈縱形嵴狀，一般先進(jìn)入健側(cè)支氣管檢查，然后再查患側(cè)，但取異物時(shí)相反。如病變不明，則先右后左，順序檢查。檢查右支氣管時(shí)，先將受檢者頭部左移，使其支氣管縱軸與鏡管一致。進(jìn)入右支氣管后，在其外上方，隆突稍下約2cm處，可見垂直嵴，嵴的外上方即右肺上葉支氣管開口，但暴露不佳。繼續(xù)深入至隆突下3~5cm處，可見前壁相當(dāng)于11～1點(diǎn)處有一水平嵴，嵴的前上和后下分別為右肺中葉和下葉支氣管開口。右側(cè)支氣管檢查完畢后，將鏡管退至隆突處，并使受檢者頭部右移，檢查左側(cè)。左支氣管較細(xì)，與氣管所成角度也大，在隆突下方約5cm處，有一斜嵴，其前上方為左肺上葉支氣管開口，后方為左肺下葉支氣管開口。檢查中應(yīng)緩慢穩(wěn)定地導(dǎo)入鏡管，同時(shí)觀察氣管、支氣管管腔和管壁黏膜，氣管各軟骨環(huán)呈白色，后壁較扁平，呈紅色，支氣管內(nèi)軟骨環(huán)不如氣管明顯，黏膜呈淡紅色，可感受到心臟及大血管的搏動(dòng)。檢查中應(yīng)注意管腔內(nèi)有無異物，黏膜有無充血、潰