【正文】 篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾?！窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。【注意事項(xiàng)】1進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。3慢性蝶竇炎。內(nèi)鏡下完成。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3外傷性紙樣板骨折。3術(shù)中出血，可用雙極電凝止血?；?0176。【操作方式及程序】1仰臥位頭抬高30176。2半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野?！窘勺C】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。8鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。4腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5 2~4d治療1次，4~5次為1療程?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。3自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?5％麻黃堿生理鹽水2~3ml。3鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。2按順序逐一部位全面觀察?！窘勺C】無絕對禁忌證。6尋找腦脊液鼻漏部位。2原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。2 1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。2通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時(shí)，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動脈瘤。5在不出血時(shí)不易確定責(zé)任血管，則栓塞雙側(cè)頜內(nèi)動脈及同側(cè)面動脈?！静僮鞣椒俺绦颉?患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，經(jīng)股動脈穿刺，運(yùn)用Seldinger技術(shù)，將5~6F獵人頭或超滑獵人頭導(dǎo)管。【適應(yīng)證】頑固性鼻出血通過有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。血 管 栓 塞血管栓塞是將動脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。（4）縫合切口，加壓包扎。2篩前動脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。所以常用結(jié)扎方法有頸外動脈結(jié)扎和篩前動脈結(jié)扎。3填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。5將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。3先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。2對合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。3切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。3內(nèi)鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2不求一次到位，以防過度消融。2用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。控制消融過程中的溫度能減少射頻消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留。2下鼻甲后端應(yīng)重點(diǎn)燒灼。【操作方法及程序】1用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。后者是以鼻黏膜肥厚、增生為特征的鼻炎。3分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。2切口?！窘勺C】1上呼吸道急性炎癥。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。7全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。3用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。2合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。復(fù)位后行鼻腔填塞。2如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。【適應(yīng)證】1鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。3勿以上切牙為支點(diǎn)橇壓，避免上切牙受損和脫落。（2）間接插入法：適用于兒童。檢查中應(yīng)緩慢穩(wěn)定地導(dǎo)入鏡管，同時(shí)觀察氣管、支氣管管腔和管壁黏膜，氣管各軟骨環(huán)呈白色，后壁較扁平，呈紅色，支氣管內(nèi)軟骨環(huán)不如氣管明顯，黏膜呈淡紅色，可感受到心臟及大血管的搏動。進(jìn)入右支氣管后，在其外上方，隆突稍下約2cm處，可見垂直嵴，嵴的外上方即右肺上葉支氣管開口，但暴露不佳。前端斜面向左，通過聲門，進(jìn)入氣管。全身麻醉后患者全身松弛，痛苦小，有利于保持呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，符合安全麻醉的原則。多選用1％丁卡因行咽喉部噴霧麻醉，連續(xù)3次，每次間隔3min。8氣管切開術(shù)后長期不能堵管需明確病因者。4需明確病變范圍和活組織檢查的氣管、支氣管及肺部腫物。必須先連續(xù)堵管48～72h，若活動、睡眠平穩(wěn)，無分泌物殘留，可拔管，頸部切口不必縫合。對于可能外管重新插入困難者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮、充分準(zhǔn)備。2過多分離氣管前筋膜還可發(fā)生縱隔氣腫。4環(huán)甲膜切開術(shù)用于病情緊急時(shí)，可直接切開環(huán)甲膜。（5）插入套管：用止血鉗、刀柄或其他管狀替代物撐開氣管切口，插入套管。（1）摸清氣管：仰臥、肩下墊枕，左手拇指和第4指在環(huán)狀軟骨下將頸部血管推向氣管兩側(cè)、胸鎖乳突肌下，左手示指辨別氣管。（8）切口處理：檢查切口有無出血、止血。（6）切開氣管：用手指觸摸或注射器穿刺確認(rèn)氣管后，尖刀自下而上于第4氣管環(huán)切開氣管前壁，避免損傷環(huán)狀軟骨而造成術(shù)后喉狹窄，也應(yīng)避免穿刺過深損傷氣管后壁。橫切口在頸前環(huán)狀軟骨下緣1cm處沿皮紋橫行切開4～5cm切口。1常規(guī)氣管切開術(shù)（1）體位：多仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，助手扶持頭頸部正中位。【操作方法及程序】（一）術(shù)前準(zhǔn)備1手術(shù)器械主要包括注射器及針頭、圓頭刀、尖頭刀、解剖剪、直彎形止血鉗、甲狀腺拉鉤、氣管撐開器、氣管套管等；同時(shí)應(yīng)備好氧氣、吸引器、人工呼吸器材，嬰幼兒呼吸困難，手術(shù)條件欠佳者，應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管或氣管鏡，必要時(shí)可先行插管或放入氣管鏡后再行氣管切開術(shù)。5偶有經(jīng)氣管切開途徑取出氣管異物。氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1各種原因引起的喉梗阻。2避免術(shù)后外耳道狹窄，必要時(shí)可行耳甲腔成形，擴(kuò)大外耳道口。5清除鼓室內(nèi)病灶。2進(jìn)路。3分泌性中耳炎。3結(jié)核性中耳乳突炎伴骨質(zhì)破壞或死骨形成。若鋪放移植組織后其外側(cè)面未壓緊可致前方鈍角愈合?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中中耳腔內(nèi)勿遺留異物。②剝離外耳道皮膚同全翻內(nèi)襯法。④松脫纖維鼓環(huán)。3修補(bǔ)材料的采取顳肌筋膜、耳后骨膜、耳郭軟骨膜等。2患有急性上呼吸道感染或有較嚴(yán)重的鼻、鼻竇慢性炎癥者。3鼓室內(nèi)無鱗狀上皮及隱匿膽脂瘤者。2應(yīng)在鼓膜前下和后下或前部切開不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。3暴露鼓膜?！窘勺C】1頸靜脈球體瘤（鼓室型）。2應(yīng)在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。3暴露鼓膜。2嚴(yán)重心臟病或血液病者。鼓膜穿刺【適應(yīng)證】1急性卡他性中耳炎。（5）以松軟紗絮按再造耳郭的溝褶布放適當(dāng)施壓，包扎1周以上。2支架植入（1）檢查擴(kuò)張的皮囊大小是否夠用，皮膚是否健康和血運(yùn)是否良好，并將擴(kuò)張囊取出。（3）在預(yù)定擴(kuò)張皮膚范圍的后上方做皮膚切口達(dá)皮下，沿淺層筋膜分離術(shù)前標(biāo)定范圍之皮膚，止血后將擴(kuò)張囊平展植入，將注水（或氣）管留在皮外，嚴(yán)密縫合切口。目前，較多的學(xué)者主張采用分期法進(jìn)行，即先行局部皮膚擴(kuò)張，后行耳模支架植入，操作方法如下：1皮膚擴(kuò)張（1）選擇一大小合適的腎形皮膚擴(kuò)張用水囊［一般為（6~7）cm2（3~4）cm2腎形的硅膠囊］，嚴(yán)格滅菌處理?！窘勺C】1局部皮膚不健康或有明顯瘢痕，血運(yùn)難于重建者。喉水腫者，可注射地塞米松5~10mg。3喉鏡的用力方向，先為上前提，挑起會厭后再過渡到上提，不可有下壓的動作。4安放和固定支撐架，保持視野清晰，張力恰當(dāng)?！静僮鞣椒俺绦颉?全身麻醉氣管插管控制呼吸，根據(jù)手術(shù)需要選用短效肌松劑?！窘勺C】1駝背、頸短、頭不能后仰者。4經(jīng)口進(jìn)鏡時(shí)，要放置牙墊，以防患者咬損鏡管。必要時(shí)可重復(fù)上述步驟。經(jīng)鼻檢查者，須行鼻腔黏膜表面麻醉。【禁忌證】1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉鏡檢查者。喉纖維鏡檢查及手術(shù)【適應(yīng)證】1須檢查喉腔、會厭抬舉差或不能張口行其他喉鏡檢查者。【注意事項(xiàng)】1術(shù)前30min肌內(nèi)注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥?！静僮鞣椒俺绦颉?咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。2帶蒂的聲帶息肉。以后每日用血管鉗擴(kuò)張1次，至無膿為止。扁桃體周圍膿腫切開排膿術(shù)【適應(yīng)證】扁桃體周膿腫經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開排膿術(shù)。（3）若腺樣體較大，可先用大號刮匙刮除中間部分的腺樣體組織，后用小號刮匙刮除兩側(cè)的腺樣體殘余組織。立即用彎血管鉗挾持帶淺的紗布球壓迫鼻咽部止血。1腺樣體切除器切除法（1）在額鏡或是在手術(shù)燈照明下，手術(shù)者左手用壓舌板壓舌前2/3，暴露口咽（若患兒不配合，可使用開口器），右手持切除器（小匣處于關(guān)閉狀態(tài)）經(jīng)軟腭后方沿中線伸入鼻咽頂后壁，并壓緊，用拇指向后拉手柄，使小匣打開，腺樣體即嵌入小匣內(nèi)，此時(shí)可有明顯落空感。有腭裂畸形者，因術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音，故也在禁忌證之列。2腺樣體肥大可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽力下降者；或?qū)е禄撔灾卸追磸?fù)發(fā)作，久治不愈者。4復(fù)查發(fā)現(xiàn)扁桃體殘留時(shí)應(yīng)當(dāng)時(shí)補(bǔ)切。【注意事項(xiàng)】1對極不合作的小兒或成人，可使用張口器，對埋藏型扁桃體，也可使用張口器，盡量張大口，繃緊腭舌弓，選用小刀環(huán)切除。13檢查扁桃體被膜是否完整，扁桃體組織上有無切斷面或扁桃體窩內(nèi)有無殘?bào)w。使刀環(huán)的平面與腭咽弓平行。改置到右側(cè)口角，并垂直于臺面。此時(shí)右手收緊刀柄，將刀刃推進(jìn)刀環(huán)遠(yuǎn)端的槽內(nèi)。6擠切刀環(huán)在扁桃體后稍稍旋動楔入，同時(shí)將柄端下壓，刀環(huán)上抬(注意不能以牙齒或口角為支點(diǎn))。4將右側(cè)扁桃體下端套入擠切刀的刀環(huán)內(nèi)，此時(shí)刀桿應(yīng)與舌背平行(此步可簡稱為“套”)。較小兒童，需由助手協(xié)助固定頭部和肩部，防其亂動?！窘勺C】同本章第一節(jié)?！咀⒁馐马?xiàng)】1做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢問病史，體格檢查，血壓測量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時(shí)間測定，小便常規(guī)及術(shù)前用藥等。3剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子分離扁桃體被膜，從上而下，游離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅(jiān)韌組織。4在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。6原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未播散者可慎重選擇手術(shù)，同時(shí)應(yīng)安排序貫計(jì)劃治療。2扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。 (1)減張即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用通過黏膜的錯(cuò)位封閉鼻中隔穿孔。切口一般不須縫合但在鼻腔填塞時(shí)注意將黏膜切口整齊對位。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。 3軟骨切開及對側(cè)黏骨膜剝離在切口前或后1~2mm切開軟骨至對側(cè)黏骨膜下以上述原則剝離對側(cè)黏骨膜。 (2)剝離用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下與中隔面平行剝離略向下外側(cè)用力將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離同時(shí)可起到暴露手術(shù)視野的作用。 2手術(shù)方法(1)黏骨膜切開于一側(cè)鼻中隔前部一般為左側(cè)