【正文】 ④開放／切除后。否則，可用90176。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。內鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。2手術宜向內下方擴大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側壁。6術中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術后2d取出。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大，至能完成竇內病變清除為止?；?0176。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。【操作方法及程序】1局部麻醉或全身麻醉。4蝶竇內異物。2蝶竇真菌病?！咀⒁馐马棥渴中g中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲?；?0176。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內炎性組織或良、惡性病變。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因對下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。2上頜竇真菌病。5術中如有出血，應尋找出血原因，并采取有效的止血措施。3勿傷及上頜竇前方骨質堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。【注意事項】1眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。4上頜竇口可酌情擴大，盡量保留中鼻甲。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術。3先在0176。1全身麻醉或局部麻醉?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。2中鼻道寬暢者慎用此手術，避免中鼻道過寬引起干燥結痂，不利于引流。鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。4用0176。2全身麻醉或局部麻醉。2中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。3為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術提供進路?！具m應證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復合體引流者。術中的操作方法及程序，應根據(jù)手術適應證和目的來認真選擇。4微創(chuàng)概念與功能保存是內鏡手術的靈魂。3內鏡下手術配合，要多次反復練習后才能熟練掌握，30176。2內鏡和手術器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術。2侵犯廣泛的惡性腫瘤。11局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。9慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。7外傷性視神經(jīng)管骨折。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。3肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導致鼻阻塞者。鼻內鏡鼻竇手術【適應證】1慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。4術后保持頭部直立位。2術前充分收縮鼻腔黏膜。6治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰。4以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側前鼻孔，同時指壓另一側鼻翼使該側鼻孔封閉。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。4嚴重高血壓。2鼻出血。鼻竇變壓置換術【適應證】亞急性、慢性鼻竇炎?！咀⒁馐马棥?充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。8任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。7配合鼻腔鼻竇手術及觀察術前、術后改變。5鼻腔異物鏡下探取。3不明原因的嗅覺障礙。鼻內鏡檢查術【適應證】1疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。7沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。5沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強沖洗。3未能確定刺入上頜竇前，不要進行沖洗?！咀⒁馐马棥?兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務人員固定。3一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。【禁忌證】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。上頜竇穿刺沖洗術【適應證】1亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。 6術后平臥、動脈穿刺處沙袋壓迫24h。4栓塞劑不能太小，以免導致毛細血管的栓塞，引起缺血壞死。2在頜內動脈的末梢進行栓塞?！咀⒁馐马棥课墨I報道血管栓塞有腦梗塞、一過性頸內動脈痙攣、偏癱和腦血管痙攣等并發(fā)癥，并已有死亡的病例報道，應嚴格掌握其適應證并請有經(jīng)驗的放射介入醫(yī)師操作。6栓塞假性動脈瘤時，將導管經(jīng)頸內動脈送至動脈裂口處，用特制管芯將可脫氣囊經(jīng)裂口送至瘤體內，再充氣、脫囊(勿在頸內動脈內脫囊或使氣囊在頸內動脈腔內存留過多)。4盡可能靠近遠端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。2先行頸內、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應血管。凝血機制障礙所致的鼻腔出血?！窘勺C】本術式不能用來控制由篩前動脈或篩后動脈引起的出血。通過DSA栓塞頜內動脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報道栓塞頜內動脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側面動脈，成功率達97%。在數(shù)字減影下觀察頸外動脈分支及走行情況，造影劑外溢程度及顯影范圍，當確定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶動脈，這是一種有效的止血方法。3分離篩前動脈時應防止眶筋膜撕裂?！咀⒁馐马棥?注意區(qū)分頸內動脈和頸外動脈，前者無分支。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結扎。1％利多卡因浸潤麻醉同側鼻根外側和眶內側皮膚。（4）分離、顯露頸外動脈，在甲狀腺上動脈以上用中號線結扎頸外動脈。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點約平甲狀軟骨上緣?！静僮鞣椒俺绦颉?頸外動脈結扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒?！具m應證】經(jīng)反復前后鼻孔填塞及內科治療無法止血者，外傷或手術損傷大血管出血兇猛者。因鼻腔血供系頸總動脈，中鼻甲上部為篩前動脈和篩后動脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。4后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。6將導尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結扎，防止填塞物下滑。4用導尿管經(jīng)出血側鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。2如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內鏡檢查鼻腔，了解出血部位。【適應證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。3如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結扎?！咀⒁馐马棥?通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。2如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。【操作方法及程序】1前鼻鏡或內鏡檢查鼻腔，了解出血部位。一、前鼻孔填塞【適應證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。 鼻 腔 填 塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以達到止血的目的。6術前對下鼻甲手術切除的范圍進行研究，預測術后效果。4慢性鼻炎者應先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復。2應全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術。【注意事項】1切除范圍適中，防止切除過多。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質。3下鼻甲向中線移位?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。【適應證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。4鼻中隔偏曲應先形中隔矯正術。2防止骨面暴露。4電凝止血或填塞止血。鼻內鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。2 0176。【禁忌證】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。下鼻甲部分切除術用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！咀⒁馐马棥?手術當時無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗控制最終消融程度。3根據(jù)不同設備的輸出功率、作用時間及相應的消融范圍確定溫控射頻、等離子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時間及消融點數(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜?！具m應證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在70℃以下的新一代射頻消融設備。3可結合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。【注意事項】1僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。2 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者。下鼻甲電烙、微波熱消融是將電轉換為熱能，使增生的下鼻甲的組織崩解，瘢痕化達到下鼻甲減容，改善鼻腔通氣功能。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點。2分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細。8雙側鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?游離鼻中隔軟骨。一般應于鼻中隔的左側，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。5鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。鼻中隔成形術【適應證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。3分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細?！咀⒁馐马棥?黏膜切口不能過深，避免損傷對側軟骨膜。8縫合黏膜切口2~3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側軟骨膜及骨膜，放入中隔擴張器，撐開鼻中隔兩側黏軟骨膜。一般應于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部?！静僮鞣椒俺绦颉?病人取半坐位于手術臺，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結核等?！窘勺C】1鼻腔或鼻竇有急性炎癥。5鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。3鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。鼻中隔黏膜下切除術【適應證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。3復位后勿擠壓骨折處?！咀⒁馐马棥?情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。（4）伴有鼻中隔血腫者：應先切開引流并嚴防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復位鉗的兩葉，伸入兩側鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復正常位置，復位鉗向上已達鼻骨下后方時，即按上述方法抬起鼻骨。如無鼻骨復位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（1）單側骨折：可將鼻骨復位鉗一葉伸入同側鼻腔內，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動，并用手指在鼻外協(xié)助復位。3如有嚴重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應等待病情穩(wěn)定后在行骨折復位?！窘勺C】1無特殊禁忌證。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復位發(fā)生困難，有時需行開放式復位，這種情況較少。臨床技術操作規(guī)范:耳鼻咽喉－頭頸外科分冊鼻骨骨折復位術鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進行手術復位，但最好在受傷后2~3h內或10d之內進行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。2術中應嚴格按照體位要求，調整受檢者頭部，并始終在看清楚鏡前管腔后，再推鏡深入為原則，以免造成管壁損傷。先以直接喉鏡暴露聲門，再由喉鏡內導入支氣