【正文】 甲狀舌骨膜后，匯集引流至甲狀腺峽部附近的氣管前淋巴結(jié)，或直接引流至頸內(nèi)靜脈鏈中下組，同時可向后通過環(huán)狀氣管膜引流至氣管旁淋巴結(jié)，因此聲門下型喉癌轉(zhuǎn)移常見于頸中深、頸下深淋巴結(jié)，以及氣管食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。致病因素目前仍未完全明確，其中長期吸煙與酗酒，人類乳頭狀瘤病毒（HPV），性激素以及放射損傷等可能與喉癌的發(fā)病相關，另外喉上皮增生癥指喉粘膜白色病變，包括角化癥、過度角化癥、粘膜白斑及增生性喉炎等有癌前病變之稱。聲帶休息可使早期聲帶小結(jié)變小甚至消失?！九R床表現(xiàn)】早期發(fā)聲易疲倦，間隙性聲嘶，發(fā)高音時聲嘶出現(xiàn)。檢查見聲帶邊緣前中1/3交界處表面光滑半透明帶蒂新生物，單側(cè)多見，也可雙側(cè)同時發(fā)生。原則：ⅠⅡ度呼吸困難按上述治療。如行喉鏡檢查，可見喉部黏膜充血腫脹，聲帶呈紅色或粉紅色，有時可見有黏膿性分泌物附著。喉部用1%丁卡因表面麻醉后，用直接喉鏡挑起會厭，充分暴露聲門，放入異物鉗于聲門下，如能見到異物直接取出。如合并感染，疼痛加重，吞咽困難，甚至呼吸困難。手術治療 根據(jù)瘢痕狹窄不同部位、范圍和程度選用不同手術方法?！驹\斷要點】詳細詢問病史，了解發(fā)病原因。此外，喉特異性炎癥如結(jié)核、梅毒、硬結(jié)癥，非特異性炎癥，放療后喉軟骨膜炎，軟骨壞死，多發(fā)性軟骨膜炎等也可引起喉氣管狹窄。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴重的出血。癌腫侵犯軟骨或軟組織，或腫瘤合并感染時，則疼痛加劇，且可向耳部放射。（2）禁忌證：已有明顯顱底骨質(zhì)破壞、顱神經(jīng)損害或鼻咽旁浸潤；全身狀況較差或其他手術禁忌證?！　3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7cm，或固定及皮膚浸潤上。CT檢查 CT掃描有較高的分辨率，不僅能顯示鼻咽部表層結(jié)構(gòu)的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤的情況，對顱底骨質(zhì)及向顱內(nèi)侵犯情況亦顯示較清晰、準確。（2）浸潤癌：①微小浸潤癌。遠處轉(zhuǎn)移 鼻咽癌發(fā)生血行播散及頸部以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頗為多見。（3）鼻塞：腫瘤巨大或位于鼻咽頂前部時易機械性堵塞后鼻孔區(qū)。惡性腫瘤多預后不良，復發(fā)和殘余病變最終可導致死亡。（3）血管造影檢查：對疑為血管性腫瘤、副神經(jīng)瘤的可進行頸動脈造影或數(shù)字減影檢查。（2）頸頜腫物：咽旁間隙后下隙的表淺腫瘤，可以首先出現(xiàn)上頸側(cè)、頜下區(qū)腫物。⑥張口困難。冷凍療法 能有效減少術中出血。②頸外動脈結(jié)扎術（2）手術途徑：①經(jīng)口腔徑路：適于瘤體細長自鼻咽下垂至口咽者?！驹\斷要點】多發(fā)于10~25歲食物男性青少年。3．鄰近組織及器官受壓癥狀（1）腫瘤壓迫咽鼓管咽口，可致耳閉、耳鳴、耳痛、聽力下降。三、手術治療：手術包括以下幾方面：鼻腔手術,如鼻腔擴容術、鼻息肉切除術、鼻中隔矯正、等。耳鼻喉檢查可發(fā)現(xiàn)上氣道有解剖性狹窄。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎水平下降≥4%。頭偏向患側(cè)，常用手托腮以減輕痛苦。各種各細菌都有，多數(shù)為鏈球菌。鼻咽部觸診觸及柔軟的淋巴組織團塊。說話時帶閉塞性鼻音，睡時發(fā)出鼾聲。X線莖突拍片可顯示過長的莖突（側(cè)位片可確定莖突的長度，正位片可顯示其偏斜或彎曲情況）。（2）、咽異物感或梗阻感：較為常見，多為一側(cè)，如刺感、緊縮感、牽拉感等。頸部淋巴結(jié)超聲波檢查、或穿刺針吸送病理檢查?！驹\斷要點】 注意有無頑固性頭痛、鼻阻塞、鼻出血或血性鼻涕、流惡臭分泌物，有無牙齒麻木、松動及開口困難，有無流淚現(xiàn)象及視力改變。有色素沉著時呈棕色或藍色。X線檢查的特征表現(xiàn)為：患處骨質(zhì)呈局限或較廣泛的囊樣膨大變形，可厚達數(shù)厘米，膨大處呈均勻、致密如毛玻璃樣的陰影，也可為圓或卵圓形的囊泡狀透明區(qū)，其周圍可繞以薄層、致密骨質(zhì)硬化邊緣，也可有上述兩種改變同時混合存在者。發(fā)生于顱面骨者以上頜骨常見，下頜骨次之，也可累及顴、額、篩、蝶、顳等部。好發(fā)于上頜竇、篩竇等處，在局部形成發(fā)展緩慢的扁平腫塊，表面有骨性外殼，無搏動感，穿刺抽吸無血液。診斷主要依靠組織病理學檢查，必要時需反復、多部位活檢。7 鼻腔和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤【概述】鼻腔和鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的鼻和鼻竇腫瘤之一，該病雖然屬于良性腫瘤，但其組織形態(tài)學介于癌組織與正常上皮組織之間，臨床上具有局部呈破壞性增長，術后容易復發(fā)和癌變等特點?！九R床表現(xiàn)】單純鼻竇粘膜囊腫多無明顯癥狀。（3）鼻腔填塞止血：應用油紗條、碘仿紗條、膨脹海綿、氣囊填塞鼻腔止血。局部處理（1）局部藥物止血：①收斂劑：麻黃堿、腎上腺素、羧間唑啉、孟氏液、三氯化鐵等。【診斷要點】詳細詢問病史及出血情況，確認出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。多數(shù)出血可自止。嗅覺減退/喪失內(nèi)鏡表現(xiàn)息肉原發(fā)于中鼻道的粘膿性分泌物原發(fā)于中鼻道的水腫/黏膜阻塞CT影像學改變竇口鼻道復合體 鼻竇的黏膜改變【治療方案及原則】成人不伴鼻息肉的CRS的建議治療（1）長期口服抗生素12周：14圓環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，代表的羅紅霉素或克拉霉素，半量口服。③因中隔偏曲致反復鼻出血者。偏曲的凸面、嵴或距狀突處粘膜較薄，經(jīng)常受氣流及塵埃的刺激，則粘膜干燥、糜爛易發(fā)生鼻衄，但有時鼻衄也可見于偏曲凹面。鼻內(nèi)滴用血管收縮劑或鼻黏膜表面麻醉后，頭疼可減輕或消失。3 鼻中隔偏曲【概述】鼻中隔偏曲（又稱嵴突）：是指鼻中隔偏離中線且引起臨床癥狀的一種鼻內(nèi)畸型，大多數(shù)人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，如果偏曲程度輕微，未引起臨床癥狀，一般不需要治療。中重度間歇和輕度持續(xù)：口服或鼻用H1抗組胺藥；和/或減充血劑；或鼻用糖皮質(zhì)激素 (CS)；或白三烯調(diào)節(jié)劑； (或色甘酸類)中重度持續(xù)：階梯式方法：鼻用激素治療、H1抗組胺藥或白三烯調(diào)節(jié)劑，2~4 周后再次評估，若仍有癥狀，則進行診斷診斷和依從性的再評估，并排除感染或其他原因，增加鼻用CS劑量，有鼻塞，加用減充血劑或口服CS，有鼻涕，加用異丙托溴銨?！驹\斷要點】：符合上述3，且4大癥狀至少有3個，即可診斷。皮膚點刺試驗呈陽性。2周后評估。有傷口者注射破傷風。如偏曲部分正位于中鼻甲或下鼻甲，且與鼻甲接觸甚至相抵，常引起同側(cè)頭痛，也可成為鼻部神經(jīng)痛的原因之一。(5)鼻衄。②鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者。面部疼痛/腫脹感177。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復出血，亦可持續(xù)出血；出血量多少不一，輕者僅鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克；反復出血則可導致貧血。有反復出血的特點。長期慢性出血常致貧血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。全身治療應適度控制高血壓，失血過多應補液、輸血、抗休克，應用止血藥物，鎮(zhèn)靜藥。④激光止血：NdYAG、二氧化碳、HeNe激光。其體積較小，不致使病變鼻竇骨壁吸收變薄或破壞，竇腔也不會擴大。若囊腫較大、癥狀較重者可行可鼻內(nèi)鏡下鼻竇囊腫切除術、鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗囊腫切除術、上頜竇根治術等切除。X線、CT及MRI檢查對明確病變部位、大小、骨質(zhì)破壞程度等有一定意義?！九R床表現(xiàn)】患者多為20歲以下男性青少年。本質(zhì)雖非真正腫瘤，但具有良性腫瘤的許多特征?！驹\斷要點】典型的患部畸形及鄰近器官壓迫癥狀。與健康皮膚分界明顯。原發(fā)于上頜竇者最多見，占6080%，其次為篩竇，原發(fā)于額竇和蝶竇少見。輔助檢查：鼻竇冠狀位CT掃描；鼻腔腫塊活檢，必要時用上頜竇穿刺液檢查瘤細胞。【臨床表現(xiàn)】癥狀（1）、咽部疼痛：起病緩慢，病史長短不一，常有扁桃體區(qū)、舌根區(qū)疼痛，常為單側(cè)，多不劇烈，可放射到耳部或頸部，有時在吞咽、講話、轉(zhuǎn)頭或夜間時加重。扁桃體窩處觸及堅硬條索狀物?！九R床表現(xiàn)】局部癥狀（1）鼻部癥狀：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。鼻咽檢查可見鼻咽頂后壁紅色團塊狀物隆起。其致病菌與扁桃體炎相同。頸部呈假性僵直，轉(zhuǎn)動頭部時，常聯(lián)肩部協(xié)同轉(zhuǎn)動。15 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥【概述】睡眠呼吸暫停綜合征，又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時睡眠過程中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5；并伴有嗜睡等臨床癥狀。多數(shù)患者肥胖。有效率達90%，但有些病人適應性不好。由一側(cè)到雙側(cè)，最后完全用口呼吸，呈閉塞性鼻音。檢查鼻咽頂壁、側(cè)壁或后鼻孔處有圓形或分葉狀紅色腫塊，表面光滑，有血管擴張，手指觸診可感到腫塊較硬，不易移動，易出血。（1）術前準備：為減少術中出血，術前可行：①頸外動脈數(shù)字減影血管造影+瘤體供血動脈栓塞術。性激素療法 雄激素和雌激素均可使腫瘤縮小，減少術中出血。⑤耳鳴、耳聾、耳悶。體檢（1）咽腭腫物：是咽旁間隙腫瘤最常見的體征，表現(xiàn)為軟腭、咽側(cè)壁和鼻咽膨隆。（2）CT及MRI檢查：特別是CT或MRI三維圖像重建，可較好的提供腫瘤所在的位置、大小、范圍，腫瘤的邊緣是否光滑和周圍重要結(jié)構(gòu)的關系。（2）預后：咽旁間隙良性腫瘤的復發(fā)率極低，其中以多形性腺瘤復發(fā)者多見，手術應廣泛暴露腫瘤包膜，避免破潰，力爭完整切除腫瘤。（2）耳鳴和（或）聽力減退：腫瘤位于咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)時，壓迫、浸潤咽鼓管咽口，出現(xiàn)類似分泌性中耳炎的表現(xiàn)。分化差的鼻咽癌轉(zhuǎn)移率高，發(fā)生也較早，主要轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸深上淋巴結(jié)群，有時也可先轉(zhuǎn)移至對側(cè)。組織學檢查 病理類型較復雜我國《鼻咽癌診治規(guī)范》（1988）將鼻咽癌分為以下幾類（1）原位癌。目前國內(nèi)廣泛應用的是免疫酶法?！　2下頸淋巴結(jié)或直徑4~7cm或活動受限。手術治療 由于鼻咽部位深在，周圍結(jié)構(gòu)復雜，全切腫瘤不易，因此只在某些特殊情況下才考慮手術（1）適應證：①放射治療1月后，鼻咽部殘留病灶或出現(xiàn)復發(fā)，但病變局限，無明顯局部蔓延者；②清除較為局限的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，且原發(fā)灶得到控制者；③對放療不敏感的腫瘤。梨狀窩癌或咽側(cè)壁癌多為單側(cè)咽痛，且多能指出疼痛部位。 7．下咽癌晚期時患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。喉部良性腫瘤如喉乳頭狀瘤，喉惡性腫瘤手術后、喉氣管插管引起喉內(nèi)損傷或氣管切開位置不正確也可造成喉狹窄。全身狀況 如長期呼吸不暢，未做氣管切開術者，由于慢性缺氧可引起肝淤血，心力衰竭等癥狀，如已做氣管切開術，則容易發(fā)生支氣管炎等。保守治療及肉芽切除術 對年紀很小的幼兒，或早期喉損傷，有肉芽，狹窄很輕，可通過內(nèi)鏡下咬除肉芽或CO2激光切除，病變內(nèi)注入激素等保守治療。如喉黏膜被異物刺傷，可表現(xiàn)為咽喉疼痛、咯血，如尖銳異物刺穿喉組織，可出現(xiàn)皮下氣腫。直接喉鏡下取出術 聲門下異物可采用此法。伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、乏力等。對癥治療，吸氧、補液、鎮(zhèn)靜等。有聲嘶癥狀，可伴有呼吸困難和喘鳴。引起慢性喉炎的各種病因均可以引起聲帶小結(jié)?！局委煼桨讣霸瓌t】聲休、正確的發(fā)聲訓練、藥物和手術療法。男女發(fā)病率也有差別，男女之比為4∶1。（二）喉的淋巴引流聲門上、下區(qū)淋巴引流以聲帶為界限分別引流至不同的淋巴結(jié)組。（二）體征1．喉外形 早期喉癌其喉外形無變化；中、晚期喉癌由于腫瘤壓迫或直接侵犯了甲狀軟骨、甲狀腺、椎前間隙等，使喉外形增寬、變形、甲狀軟骨上切跡消失，甲狀軟骨增厚、壓痛，甲狀軟骨左右推動時與椎前間的摩擦音（亦稱岬嵴音）消失。另外還可以可鉗取活體組織做病理檢查和作涂片細胞學檢查。切除范圍為甲狀軟骨前角2cm、前聯(lián)合及雙側(cè)聲帶膜部。喉全切除術：適用于不適宜行喉部分切除術的T3喉癌，T4喉癌，原發(fā)的聲門下癌，喉部分切除術或放療后復發(fā)者，喉咽癌不能保留喉功能者。疾病分類先天性耳前瘺管分為單純型、感染型和分泌型。急性感染及潰瘍不愈時要與一般癤腫或一般淋巴結(jié)核潰瘍相鑒別。術中可用探針引導，或在術前用鈍頭針向瘺管內(nèi)注入美藍或甲紫液作為標志，采用此法時，注藥不宜過多，注射后，稍加揉壓，將多余染料擦凈，以免污染術創(chuàng)。音叉試驗Rinne試驗陰性，Weber試驗偏向患側(cè)。【治療方案及原則】清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，以及病因治療為本病的治療原則。常見致病菌以金黃色葡萄球菌最多，綠膿桿菌次之。鼓室內(nèi)或穿孔附近可見肉芽或息肉。注意與慢性肉芽性鼓膜炎、中耳癌和結(jié)核性中耳炎鑒別。③引流不暢，保守治療無效，或懷疑有并發(fā)癥者應行乳突手術。多數(shù)病人單耳發(fā)病，少數(shù)可同時或先后相繼侵犯兩耳。（三）免疫學說【臨床表現(xiàn)】（一）耳聾此病來勢兇猛，聽力損失可在瞬間、幾小時或幾天內(nèi)發(fā)生，也有晨起時突感耳聾。有些病人可能強調(diào)耳鳴而忽視了聽力損失。（三）血管擴張劑 目前常用的有葛根素、金納多、丁咯地爾等。 （2）持續(xù)期漸強、漸弱、短暫、可逆、疲勞 （3）適應性（易疲勞性）： （4）互換性（躺下、坐起均有）【治療方案和原則】是一種可自愈的疾病，但其自愈的時間有時可達數(shù)月或數(shù)年，嚴重的可使患者喪失工作能力，故應盡可能地治療。 手法耳石復位 目的是使沉積在后半規(guī)管的耳石復位?！九R床表現(xiàn)】可分為：異物進入期；安靜期；呼吸衰竭期。 咳嗽劇烈可引起流淚 、 嘔吐 。 ：可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。常因飲食不慎誤咽異物，如魚刺、骨片或 脫落的假牙，兒童誤將小玩具咽下，如硬幣、紐扣等。個別病人吞咽困難較輕，甚至沒有任何癥狀，可帶病數(shù)月或數(shù)年而延誤治療。一般依據(jù)涎液增多的癥狀結(jié)合異物病史，可初步推斷異物存留于頸段食管而不在胸段食管。局部有感染者，應使用足量抗生素。 若囊腫位于舌盲孔附近時，可使舌根部抬高，發(fā)生吞咽、語言和呼吸功能障礙。