【正文】 異物吸入時刺入喉黏膜或卡在喉腔、聲門區(qū)成為喉異物?！九R床表現(xiàn)】進(jìn)食時突然強烈嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺。如喉黏膜被異物刺傷，可表現(xiàn)為咽喉疼痛、咯血，如尖銳異物刺穿喉組織，可出現(xiàn)皮下氣腫?！驹\斷要點】異物吸入史 進(jìn)食時突然嗆咳、呼吸困難及發(fā)紺、聲音嘶啞或失音。喉鏡檢查 成人或配合好的兒童，聲門上異物于喉鏡檢查時可以見到聲門下異物則看不見。CT檢查更加精確。直接喉鏡下取出術(shù) 聲門下異物可采用此法。如見不到異物，可張開異物鉗，等待咳嗽或呼氣時異物咳上來接觸到張開的異物鉗，立即夾住異物，聲門開大時取出異物。特殊異物如巨大、尖銳異物或嵌頓于喉腔異物，或無喉鏡、支氣管鏡取出條件者，或已經(jīng)有呼吸困難者，可行喉裂開術(shù)，或環(huán)甲膜切開術(shù)，或氣管切開術(shù)取出。22 小兒急性喉炎【概述】急性喉炎(Acute laryngitis)是指喉黏膜及聲帶的急性卡他性炎癥，小兒急性喉炎較多見。伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、乏力等。聲門下因腫脹而向中間隆起。【診斷要點】由于本病起病急，診斷不及時會危及患兒生命，因此出現(xiàn)上述臨床癥狀即可做出診斷。使用快速起效的糖皮質(zhì)激素，如甲強龍或米樂松。對癥治療，吸氧、補液、鎮(zhèn)靜等。Ⅲ度呼吸困難在上述治療基礎(chǔ)上，做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備。23 聲帶息肉【概述】喉息肉發(fā)生于聲帶者稱為聲帶息肉，喉息肉絕大部分為聲帶息肉?！九R床表現(xiàn)】聲嘶持續(xù)不易緩解，巨大息肉者可有呼吸困難和喘鳴。有聲嘶癥狀，可伴有呼吸困難和喘鳴?；顧z除外真性腫瘤和特異性肉芽腫。帶蒂或較小息肉發(fā)音質(zhì)量要求不高者可在間接喉鏡和纖維或電子喉鏡下切除。特別巨大息肉或不能排除腫瘤者可行喉裂開術(shù)切除新生物。引起慢性喉炎的各種病因均可以引起聲帶小結(jié)。病程進(jìn)展，聲嘶加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性。女性多于男性。間歇性或持續(xù)性聲嘶，發(fā)高音困難。【治療方案及原則】聲休、正確的發(fā)聲訓(xùn)練、藥物和手術(shù)療法。戒除煙酒不良嗜好。進(jìn)行正確的發(fā)聲訓(xùn)練。25 喉 癌【概述】喉癌（Laryngeal Carcinoma）是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于鼻咽癌。男女發(fā)病率也有差別，男女之比為4∶1。二、喉的解剖結(jié)構(gòu)與淋巴引流 （一）解剖結(jié)構(gòu)：喉位于頸前正中，相當(dāng)于第4~6頸椎椎體水平，喉結(jié)構(gòu)主要由骨骼、粘膜和肌肉組成。臨床上將喉腔分為3個區(qū)，分別是聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)。2．聲門區(qū)：包括聲帶、前聯(lián)合、~1cm。（二）喉的淋巴引流聲門上、下區(qū)淋巴引流以聲帶為界限分別引流至不同的淋巴結(jié)組。最后可至鎖骨上和上縱隔淋巴結(jié)?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀1．聲門上區(qū)癌在喉癌的發(fā)病率中居第二位，約占40%，其癥狀根據(jù)病變所在聲門上區(qū)的不同部位而不同：病變靠近聲門時表現(xiàn)為聲嘶，如有潰瘍，則會咳嗽伴血絲痰；病變位于舌根、梨狀窩、環(huán)后區(qū)時，表現(xiàn)為咽喉痛，吞咽疼痛；而病變位于食管入口時則會妨礙進(jìn)食，局部晚期時會出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難。臨床表現(xiàn)主要為聲嘶，且癥狀出現(xiàn)較早，但是根據(jù)病變所在聲帶部位的不同，聲嘶程度亦不同，在聲帶邊緣聲嘶明顯，而位于聲帶表面聲嘶并不嚴(yán)重，隨著腫瘤的不斷增大，會出現(xiàn)喉鳴和吸入性呼吸困難。（二）體征1．喉外形 早期喉癌其喉外形無變化；中、晚期喉癌由于腫瘤壓迫或直接侵犯了甲狀軟骨、甲狀腺、椎前間隙等，使喉外形增寬、變形、甲狀軟骨上切跡消失，甲狀軟骨增厚、壓痛，甲狀軟骨左右推動時與椎前間的摩擦音（亦稱岬嵴音）消失。3．頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 聲門上、下區(qū)癌早期轉(zhuǎn)移至同側(cè)，晚期則是對側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)；聲門區(qū)癌早期極少見轉(zhuǎn)移。：包括觀察喉外形，口底、舌體、舌根和扁桃體、舌會厭溪等部位的視觸診，檢查雙側(cè)頸部及氣管前有無腫大的淋巴結(jié)，推移喉部，注意喉摩擦音是否存在。3．纖維喉鏡檢查：其可以觀察病灶的外觀、部位、范圍及器官的活動狀況。另外還可以可鉗取活體組織做病理檢查和作涂片細(xì)胞學(xué)檢查。5．CT/MRI檢查：可觀察腫瘤的邊緣、部位、局部侵犯的范圍、軟骨侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 六、治療原則喉癌的治療方案不僅要治愈腫瘤，獲得最高的腫瘤局部控制和治愈率，而且最理想的是要盡可能的保存喉的生理功能，提高患者的生存質(zhì)量。（2）喉垂直部分切除術(shù)：適用于一側(cè)聲帶癌已累及聲帶大部分或全長，向前達(dá)前聯(lián)合，或向后侵及聲帶突，或向上侵及喉室、室?guī)В蛳蛳吕奂奥曢T下區(qū)，聲帶運動正常或受限者。若腫瘤侵及前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶前端，可行喉擴大垂直部分切除術(shù)，即喉額側(cè)部分切除術(shù)。切除范圍為甲狀軟骨前角2cm、前聯(lián)合及雙側(cè)聲帶膜部。切除范圍為會厭、室?guī)?、喉室、杓狀會厭襞、會厭前間隙或部分舌根及甲狀軟骨板上半部，聲帶上面斷緣與梨狀窩黏膜縫合，以修補喉內(nèi)創(chuàng)面，保留聲帶，將甲狀軟骨外膜斷緣與舌根部縫合。適用于聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)喉室、聲帶及杓狀軟骨正常，或貫聲門癌未累及甲狀軟骨、杓間區(qū)和聲門下環(huán)狀軟骨者。（6）喉次全切術(shù)或喉近全切術(shù)：包括Tucker喉次全切術(shù)和Pearson喉近全切術(shù)。喉全切除術(shù)：適用于不適宜行喉部分切除術(shù)的T3喉癌，T4喉癌，原發(fā)的聲門下癌，喉部分切除術(shù)或放療后復(fù)發(fā)者，喉咽癌不能保留喉功能者。瘺管開口多位于耳輪腳前，少數(shù)可在耳廓之三角窩或耳甲腔部。一般無癥狀。無癥狀或無感染者可不作處理。疾病分類先天性耳前瘺管分為單純型、感染型和分泌型。其中單純型終生不發(fā)生感染，可不必手術(shù)。感染時，局部紅腫、疼痛、溢膿液，重者周圍組織腫脹，皮膚可以破潰，形成漏孔?！驹\斷要點】根據(jù)病史與局部檢查，容易確定診斷，按其瘺口位置與瘺管走向，要與第一鰓瘺相鑒別。急性感染及潰瘍不愈時要與一般癤腫或一般淋巴結(jié)核潰瘍相鑒別。局部搔癢、有分泌物溢出者，宜行手術(shù)切除。對反復(fù)感染用藥物治療難以控制者也可以在急性期手術(shù)，這樣不僅可以縮短感染病程，而且可以減少反復(fù)感染的次數(shù)和患者的痛苦。也有行化學(xué)藥物灼燒或中藥脫管錠治療者。術(shù)中可用探針引導(dǎo)，或在術(shù)前用鈍頭針向瘺管內(nèi)注入美藍(lán)或甲紫液作為標(biāo)志，采用此法時，注藥不宜過多，注射后，稍加揉壓，將多余染料擦凈，以免污染術(shù)創(chuàng)。若有炎癥肉芽組織可一并切除，術(shù)創(chuàng)應(yīng)以碘酒涂布，皮膚缺損過大，可在刮除肉芽之后植皮或每天換藥處理，創(chuàng)面二期愈合。根據(jù)中耳積液產(chǎn)生的機制和液體的性質(zhì)，其稱謂甚多，常見的如滲出性中耳炎、漿液性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、咽鼓管鼓室卡他、咽鼓管鼓室炎、非化膿性中耳炎、膠耳等。檢查見鼓膜內(nèi)陷，透過鼓膜可見液平面與液中氣泡。音叉試驗Rinne試驗陰性，Weber試驗偏向患側(cè)。診斷性鼓膜穿刺抽出鼓室內(nèi)積液可獲確診。聲導(dǎo)抗測試為平坦型（B型）、高負(fù)壓型（C型）；聲反射消失。患感音神經(jīng)性聾小兒合并本病時易漏診。【治療方案及原則】清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，以及病因治療為本病的治療原則。（2）糖皮質(zhì)激素。（4）咽鼓管吹張。病因治療。常見致病菌以金黃色葡萄球菌最多，綠膿桿菌次之。按病理變化和臨床表現(xiàn)分為單純型、骨瘍型和表皮樣瘤型中耳炎三種。（2）鼓膜穿孔位于緊張部，大小不一，常有殘垣，又稱中央性穿孔。骨瘍型中耳炎（肉芽型中耳炎）（1）耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，分泌物為黏膿性或膿血性，有臭味。鼓室內(nèi)或穿孔附近可見肉芽或息肉。表皮樣瘤型中耳炎 分為先天性和后天性，后天性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。（2）傳導(dǎo)性耳聾輕重不等，上鼓室表皮樣瘤，聽力可基本正常；聽骨部分破壞，聽力損失亦可不甚嚴(yán)重；當(dāng)病變波及耳蝸時，呈混合性聾?！驹\斷要點】根據(jù)耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷流膿，鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降，診斷不難。注意與慢性肉芽性鼓膜炎、中耳癌和結(jié)核性中耳炎鑒別。病因治療根據(jù)不同類型的病變，采用不同的治療方法。②流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者須行鼓膜成形術(shù)。（2）骨瘍型：①引流通暢者，以局部用藥為主（同單純型），但應(yīng)注意定期復(fù)查。③引流不暢，保守治療無效，或懷疑有并發(fā)癥者應(yīng)行乳突手術(shù)。預(yù)防 徹底治療急性化膿性中耳炎；積極治療慢性上呼吸道的慢性疾病?！驹\斷要點】目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為各種原因?qū)е碌鸟：廴缇哂幸韵绿攸c，可診斷為瘢痕疙瘩：①病變超過原始皮膚損傷范圍；②呈持續(xù)性生長；③高起皮膚表面、質(zhì)硬韌、顏色發(fā)紅的結(jié)節(jié)狀、條索狀或片狀腫塊。在手術(shù)完整的切除后行同位素治療。多數(shù)病人單耳發(fā)病，少數(shù)可同時或先后相繼侵犯兩耳。其發(fā)病急，進(jìn)展快，治療效果直接與就診時間有關(guān)，應(yīng)視為耳科急診，就診時間以一周內(nèi)為宜，十日后就診效果不佳。（一）病毒感染 據(jù)臨床觀察，不少病人在發(fā)病前有感冒病史。這些病毒可致使內(nèi)耳病變，造成耳鳴耳聾。（三）免疫學(xué)說【臨床表現(xiàn)】（一）耳聾此病來勢兇猛，聽力損失可在瞬間、幾小時或幾天內(nèi)發(fā)生，也有晨起時突感耳聾。其程度自輕度到全聾。多為單側(cè)，偶有雙側(cè)同時或先后發(fā)生。（二）耳鳴 耳聾前后多有耳鳴發(fā)生，約占70%。有些病人可能強調(diào)耳鳴而忽視了聽力損失。少數(shù)患者以眩暈為主要癥狀而就診，易誤診為梅尼埃病。（四）耳堵塞 耳堵塞感一般先于耳聾出現(xiàn)。 【治療】（一）一般治療 患者盡可能住院治療，臥床休息，限制水、鹽攝入。（三）血管擴張劑 目前常用的有葛根素、金納多、丁咯地爾等?！　。└邏貉踔委熂盎旌涎踔委?31 良性陣發(fā)性位置性眩暈【概述】良性陣發(fā)性位置性眩暈是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變。多數(shù)病例發(fā)病并無明顯誘因，而可能的誘因則多見于外傷。發(fā)病特點：時間性及空間（位置）性。 （2）持續(xù)期漸強、漸弱、短暫、可逆、疲勞 （3）適應(yīng)性（易疲勞性）： （4）互換性（躺下、坐起均有） 【診斷要點】：應(yīng)為常規(guī)檢查的重要方法。位置性、變位性實驗出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，有潛伏期，持續(xù)數(shù)秒至30s，連續(xù)檢查時有習(xí)服現(xiàn)象。【治療方案和原則】是一種可自愈的疾病，但其自愈的時間有時可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，嚴(yán)重的可使患者喪失工作能力，故應(yīng)盡可能地治療。 體位和頭位 當(dāng)眩暈發(fā)作劇烈時，盡量避免采用可引起眩暈發(fā)作的體位和頭位?？寡炈? 氟桂利嗪等有一定效果，也可加服血管擴大劑及西地泮類藥物。 體位療法 指導(dǎo)病人閉眼，從坐位到側(cè)臥位，當(dāng)眩暈消失后坐起，30s后再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)交替進(jìn)行直至癥狀消失為止，每3h進(jìn)行一次，通常7—10g癥狀可消失。 手法耳石復(fù)位 目的是使沉積在后半規(guī)管的耳石復(fù)位。 手術(shù)療法如上述療法無效，且影響生活工作質(zhì)量者，可行后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)、半規(guī)管阻塞術(shù)、4％利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射等。32 氣管、支氣管異物【概述】氣管、支氣管異物為耳鼻咽喉科常見急危疾病之一，多見于５歲以下兒童，嚴(yán)重性取決于異物的性質(zhì)和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害，重者可窒息死亡。內(nèi)源性異物乃因呼吸道炎癥發(fā)生的偽膜、干痂、血塊、膿液、嘔吐物等?！九R床表現(xiàn)】可分為：異物進(jìn)入期；安靜期；呼吸衰竭期。、面潮紅、憋氣。 、喉喘鳴。 ，氣管、支氣管炎及肺炎癥狀。 咳嗽劇烈可引起流淚 、 嘔吐 。但經(jīng)活動，體位變動后異物又活動，則重新引起劇烈 咳嗽和呼吸困難 。如異物落入 支氣管 ，早期癥狀同總 氣管異物 ；落入 支氣管 后活動范圍小，因而咳嗽癥狀也輕。【診斷要點】。 ：可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感。 、肺不張、肺氣腫。 。 ：首先治療氣胸或縱隔氣腫；并給予鎮(zhèn)靜、吸氧、糾正脫水或酸中毒；抗菌素及激素治療；待一般情況好轉(zhuǎn)后再行異物取出。常因飲食不慎誤咽異物，如魚刺、骨片或 脫落的假牙，兒童誤將小玩具咽下，如硬幣、紐扣等。若不及時取出延誤治療可引起食管周圍炎及膿腫、縱隔炎及膿腫、食管瘺等，如果穿破大血管可引起致命性的大出血。大多數(shù)患者發(fā)生食管異物后即有癥狀，但Boyd統(tǒng)計有10%左右可無任何癥狀?！九R床表現(xiàn)】吞咽困難：吞咽困難與異物所造成的食管梗阻程度有關(guān)。個別病人吞咽困難較輕，甚至沒有任何癥狀，可帶病數(shù)月或數(shù)年而延誤治療。疼痛：通常光滑的異物為鈍痛，邊緣銳利和尖端異物為劇烈銳痛。有時疼痛最劇烈處可提示異物的停留部位。如有嚴(yán)重?fù)p傷還可出現(xiàn)血性涎液，在所有患病人群中以兒童涎液增多的癥狀明顯且多見。一般依據(jù)涎液增多的癥狀結(jié)合異物病史，可初步推斷異物存留于頸段食管而不在胸段食管。多發(fā)生于嬰幼兒，特別是在食管入口及食管上段的異物。查體：間接喉鏡有時見梨狀窩有分泌物潴留?！局委煼桨负驮瓌t】食管鏡或胃鏡檢查并取除異物　　食管異物確診后，應(yīng)及時經(jīng)食管鏡（或胃鏡）取除異物。局部有感染者，應(yīng)使用足量抗生素?！　‘愇锖喜㈩i段食管周圍膿腫或咽后膿腫且積膿較多時，應(yīng)考慮施行頸側(cè)切開術(shù)，充分引流膿液。34 甲狀舌管囊腫和瘺管【概述】甲狀舌管囊腫(thyroglossal cyst)是指在胚胎早期甲狀腺發(fā)育過程中甲狀舌管退化不全、不消失而在頸部遺留形成的先天性囊腫。甲狀舌管囊腫是最常見的頸部先天性腫物， 占原發(fā)頸部腫物的40％，占先天性頸部疼痛原因的70％ 好發(fā)年齡及部位：甲狀舌管囊腫以男性居多，好發(fā)于兒童和青少年，約50%的病例發(fā)生于20歲之前，絕大多數(shù)病人可見頸前腫物，可發(fā)生于頸正中線自舌盲孔至胸骨切跡間的任何部位，但以舌骨上、下部位為最常見，有時可偏向一側(cè)。 若囊腫位于舌盲孔附近時，可使舌根部抬高，發(fā)生吞咽、語言和呼吸功能障礙。感染明顯者可伴有發(fā)熱、疲乏等全身癥狀。亦有囊腫感染形成膿腫，切開引流后不愈成為瘺孔?！局委煼桨负驮瓌t】1．囊腫及瘺管有急性感染應(yīng)抗感染治療，必要時切開引流，延期全切除手術(shù)。