【文章內(nèi)容簡介】 禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的，促凝因素已消失時(shí)可以使用。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：有誘發(fā)DIC的原因。有出血、栓塞、頑固性低血壓及血管病變性溶血等臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查有血小板進(jìn)行性減少及凝血酶原是時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)縮短，魚精蛋白副凝（3P實(shí)驗(yàn)）陽性或D二聚體陽性，血塊收縮不良，凝血時(shí)間延長或縮短，血涂片有大量畸形或破碎紅細(xì)胞。（二）搶救措施：消除誘因，治療病因。抗休克糾正微循環(huán)障礙。成分輸血、補(bǔ)充血小板及止血藥物，糾正出血傾向?？鼓委煟?）高凝期：用肝素+潘生丁、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）；（2）低凝期：肝素+新鮮全血或血漿；（3）纖溶期用肝素+抗纖溶劑。（4）肝素可加入5％葡萄糖鹽水中，以輸液泵持續(xù)靜滴方法為好。預(yù)防可用25~50mg／d，早期輕型可用50~100mg／d，明確重型可用200~500mg／d。須觀察凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，用至DIC控制、誘因消除，凝血指標(biāo)正常后逐漸停用肝素。三、搶救流程消除誘因↓治療基礎(chǔ)疾病↓抗凝治療↓補(bǔ)充血小板及凝血因子↓抗纖溶藥物↓溶栓治療↓其他治療↓記錄救治經(jīng)過重癥急性胰腺炎一、診療規(guī)范（一）概念重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評(píng)分≥3，APACHEⅡ評(píng)分≥8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。整個(gè)病程分三個(gè)階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期。（二）診斷臨床表現(xiàn) 全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高（特異性90~97%，高于淀粉酶）。其他：WBC20109/L，PaO260mmHg，血鈣，血糖10mmol/L，血LDH600u/L，血BUN16mmol/L等。影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤胰周組織，大量液體潴留等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。嚴(yán)重程度評(píng)分◆Ranson評(píng)分（11個(gè)危險(xiǎn)因素） （1）年齡55歲；（2）WBC；（3）血糖（200mg/dl）；（4）LDH350u/L；（5）AST（谷草）250u/L。（此5項(xiàng)為入院時(shí)資料）（6）PaO28Kpa（60mmHg）；（7）血Ca++2mmol/L（8mg/dl）；（8）血細(xì)胞壓積下降10%；（9）BUN升高（5mg/dl）（10）堿缺乏4mmol/L；（11）失液量6L。以上指標(biāo)3個(gè)為輕型，3~5個(gè)為重型，死亡率明顯增加，具備6個(gè)以上，死亡率60~100%?！鬉PACHEⅡ評(píng)分 大于等于8分者為重癥胰腺炎。嚴(yán)重度評(píng)估：（1）入院評(píng)估：①臨床評(píng)估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；②體重指數(shù)：30kg/m2有一定危險(xiǎn)性，40kg/m2危險(xiǎn)性更高；③胸部：有無胸腔積液；④增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；⑤APACHEⅡ評(píng)分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。（2）24小時(shí)評(píng)估：①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP150ml/L；④有否器官衰竭。（3）48小時(shí)評(píng)估：①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP；④有否器官衰竭。（三）處理非手術(shù)治療（1）進(jìn)入ICU給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。（2）糾正水電酸堿代謝紊亂，及時(shí)有效容量復(fù)蘇（常用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），此項(xiàng)在治療初期為關(guān)鍵措施。（3）止痛 度冷丁50~100mg，肌注，忌用嗎啡。（4）特殊治療，抑制或減少胰液分泌。 ①禁食、胃腸減壓；②應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑6542，最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受體阻斷劑；生長抑素如施他寧：250ug，靜注，隨后250ug/h靜滴,療程視病情而定；善寧：~，分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量10~25萬u，隨后1~2萬u/h，療程1~2周；加貝脂：300mg，靜滴qd3d，隨后100mg/d7~10天；細(xì)胞毒性藥物如5Fu、6MP（上述各種特殊藥物治療對(duì)SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。（5）抗生素治療 可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。（6）腹腔灌洗 全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長短及療效，目前各家報(bào)道不一。（7）其他治療：中藥 生大黃粉有一定療效，尤其對(duì)腹脹、胃腸道出血病人，劑量：3~20g/次，q8h口服；血液濾過治療有積極意義和肯定療效。（8）營養(yǎng)支持 使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)腸外營養(yǎng)；而在腸道可用時(shí)應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對(duì)SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。使用方法：①早期：熱量20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，；②進(jìn)展期：熱量25~30kcal/kg/d，糖：脂=6：4，~；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；③恢復(fù)期：熱量30~35kcal/kg/d，糖：脂=6：4，~，此期營養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。④根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)7項(xiàng)，腸外營養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)5~6項(xiàng)，維持一月左右；Ranson指標(biāo)4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。手術(shù)治療（1）目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。（2）手術(shù)指征：①梗阻性膽源性胰腺炎；②胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；③胰周膿腫或假囊腫；④診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；⑤腹壓持續(xù)大于35mmHg，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。并發(fā)MODS的治療（1）主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。（2）治療原則：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。（3）治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素和抗感染等。二、急救預(yù)案（一）阻斷細(xì)胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）是SAP并發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）的重要病理基礎(chǔ)。而MODS則是SAP的最常見死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為近年來SAP研究的主攻方向之一）血液慮過：早期（72h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。腹腔引流＋灌洗：可使腹腔減壓，同時(shí)可清除胰腺及周圍壞死組織，有效中止SAP急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高。經(jīng)皮引流；對(duì)極度衰弱者。中醫(yī)中藥（二）抑制胰酶分泌生長抑素（SS）及其類似物對(duì)SAP治療效果明確。SS和生長激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻止胰腺外分泌，松弛Oddi括約肌，減少炎癥介質(zhì)釋放，糾正負(fù)氮平衡。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。（三）改善胰腺微循環(huán)胰腺微循環(huán)障礙是SAP的啟動(dòng)因素之一，例如血管通透性增加、血流減少、血管內(nèi)血栓形成等。丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液流變學(xué)和增加胰組織灌注。血管活性物質(zhì)，直接改善細(xì)胞功能等的研究尚處試驗(yàn)階段。（四）營養(yǎng)支持治療根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)途徑和方式：第一階段為強(qiáng)化全胃腸外營養(yǎng)（TPN）階段：一般7~10d；待病情穩(wěn)定可逐步過度到第二階段，即TPN＋EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：持續(xù)2~3周。此期間逐漸減少TPN用量，增加EN用量；隨胃腸適應(yīng)性提高，由EN代替TPN，進(jìn)入第三階段（TEN）。只要病情許可，EN盡早實(shí)施。早期空腸置管一定要到達(dá)Treitz韌帶以下。鼻腸管可長期實(shí)施EN。（五）全身抗感染治療初選抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。目前認(rèn)為，三代頭孢、哌拉西林、亞胺培南、四代喹喏酮對(duì)SAP的抗感染有較好效果。碳青酶烯類在治療SAP方面效果優(yōu)于喹喏酮，甲硝唑是目前公認(rèn)的輔助性抗炎藥，可與前兩種藥物合用并發(fā)深部真菌感染是SAP致死致殘的主要原因，將抗生素使用限制在5~7d可避免此類并發(fā)癥。腸道細(xì)菌移位是SAP繼發(fā)感染的主要原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑益生菌、抗氧化劑對(duì)維護(hù)腸道黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位有積極意義。（六）內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎（ABP）首選內(nèi)鏡治療。包括急診ERCP＋乳頭括約肌切開術(shù)（EST）或鼻膽引流（ENBD）可迅速緩解癥狀，安全有效。（七）關(guān)于手術(shù)治療在SAP早期，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加患者死亡率，但以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：腹腔高壓及腹腔間室綜合征減壓及引流；暴發(fā)性SAP經(jīng)內(nèi)科積極治療48h無好轉(zhuǎn)，器官功能損傷進(jìn)行性加重；ABP因膽石嵌頓，經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗；4；胰腺及胰外組織壞死后感染、膿腫形成或囊腫感染需行病灶清除引流。三、搶救流程評(píng)估：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐↓絕對(duì)臥床休息，通知醫(yī)生↓禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛↓準(zhǔn)備搶救藥物及器械↓遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治?、血尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血型、生化全套↓根據(jù)病人情況確定采取內(nèi)科治療或者外科手術(shù)治療↓密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理↓心理護(hù)理，健康指導(dǎo)↓記錄救治經(jīng)過休克一、診療規(guī)范（一）概念以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。（二）分類低容量性休克 特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低，血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。心源性休克 特點(diǎn)：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭等。心外梗阻性休克 特點(diǎn)：心臟血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。分布型休克 特點(diǎn)：小動(dòng)脈和小靜脈過度擴(kuò)張，周圍阻力極度下降，血容量相對(duì)不足，高排低阻；原因：膿毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥物過量（麻醉）。其中膿毒性休克主要由于動(dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。（三）休克診斷低血壓（成人MAP小于60mmHg，原有高血壓者，MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmHg）；心動(dòng)過速（無特異性，同時(shí)伴有直立性低血壓，提示休克）。腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無力等）。精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。休克嚴(yán)重程度判斷：輕度休克 無精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無或僅有輕度代酸。中度休克 重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。重度休克 除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心肌缺血和心律失常。（四）處理低容量性休克（1）嚴(yán)重程度判斷：①輕度：收縮壓80~90mmHg，脈壓20~30mmHg，失血量750~1500ml；②中度：收縮壓60~80mmHg，脈壓10~20mmHg，失血量1500~2500ml；③重度：收縮壓60mmHg，脈壓0~10mmHg，失血量2500ml。休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：；SI=1，失血量為1000ml；SI=2，失血量為2000ml。（2）治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。①幾個(gè)要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評(píng)估，應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；②復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。（3）液體復(fù)蘇 補(bǔ)充三個(gè)量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。 ①液體的質(zhì)：以平衡液最常用，主要補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液（晶體輸入后2小時(shí)，80%漏到血管外，可達(dá)到此目的）。：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管內(nèi)停留的時(shí)間不同。用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過1500~2000ml，重度休克應(yīng)輸一部分全血。：有3%、5%、%鹽水NS，% NS 4ml/kg，10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。②液體的量 一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L，應(yīng)補(bǔ)充全血。③液體的速度 第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無反應(yīng)，可給全血600~800ml，其余液體在6~8h輸完。（4）其它治療 見分布性休克。