【正文】 重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是?dǎo)致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長QT綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心源性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀動脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。終末事件的發(fā)生 急驟發(fā)生的心悸或心動過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。心臟驟停 由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機(jī)制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（20％~30％）、持續(xù)VT（5％~10％）。其他少見機(jī)制包括電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機(jī)械性阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或破裂）等。生物學(xué)死亡 如不進(jìn)行治療干預(yù)，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時間存活幾乎不可能。（三）診斷要點(diǎn)突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到。心音消失。呼吸呈嘆息樣，隨即停止。瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)。（四）治療方案及原則現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。開放氣道（airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無意識患者開放氣道，在頭頸部有損害時考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時可用另外一只手分開舌和下頦。人工呼吸（breath） 最初的口對口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸器。人工循環(huán)（circulation） ①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2~3次，如無復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次／分。無論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30：2（胸外按壓30次再行人工呼吸2次，周而復(fù)始）。電除顫 凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高。僅進(jìn)行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性。復(fù)蘇藥物 腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動過緩時用，如無效給予臨時起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時用。復(fù)蘇后支持治療 包括治療原發(fā)病（如急性心肌梗死、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量以及長時間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥物無效可應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機(jī)械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。二、急救預(yù)案（一）復(fù)蘇方法：基礎(chǔ)生命支持：（CRP及除顫）（1）胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為2∶30，監(jiān)測到心室顫動波予以360J一次電除顫（對兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg），一次除顫后予以5組CPR。五個周期的CPR后，再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中斷時間不超過10秒。CPR過程中不要搬動患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時間小于5秒。（2）呼吸支持：開放氣道進(jìn)行有效人工通氣，氣管插管人工機(jī)械通氣（略）；（3）有條件應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測；（4）CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：①ECG顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；②ECG顯示心跳恢復(fù)，收縮壓≥60mmHg，或者觸摸到頸動脈搏動；③ECG顯示心跳恢復(fù)，自主呼吸、意識恢復(fù)。有上述三項之一維持到進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時間＞30min判定為成功。（二）高級循環(huán)生命支持：升壓藥（1）腎上腺素：在成人心臟驟停，每3~5min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予1mg，特殊情況下使用較高劑量（β阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量）。靜脈或骨通道不能建立，~（2）阿托品：在無收縮和無脈電活動時可考慮使用阿托品。心臟驟停時阿托品的推薦劑量為1mg靜推。如果無收縮持續(xù)存在，可每3~5min重復(fù)一次（最大總劑量為3劑或3mg）。室顫、無脈性室性心動過速患者不推薦使用阿托品?？剐穆墒СＫ幬铮?）胺碘酮：室顫或無脈搏室速對CPR、電擊和血管收縮藥物無反應(yīng)時可給予胺碘酮。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。（2）利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮的替代治療藥物。（3）硫酸鎂：當(dāng)室顫/無脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時，急救者可給予硫酸鎂1~2g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時間5~20min。不推薦治療措施：（1）對無收縮性心臟驟停患者進(jìn)行起搏治療。（2）普魯卡因酰胺（3）去甲腎上腺素（4）室顫或無脈搏室速時心前區(qū)捶擊（三）復(fù)蘇后處理：復(fù)蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。在復(fù)蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫（特別預(yù)防和治療高熱）和血糖濃度，以及避免常規(guī)通氣過度。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。三、搶救流程ICU患者突然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應(yīng)↓報告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進(jìn)行急會診↓迅速檢查Bp、P、R，評價生命體征，判斷意識與循環(huán)情況（觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒）↓擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)↓胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米↓開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜，暢通氣道，下頜角與水平面成90176?！喴缀粑鼩饽壹訅航o氧，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，醫(yī)生迅速進(jìn)行氣管插管，接呼吸機(jī)供氧↓給氧治療并使用心電監(jiān)護(hù)↓迅速建立至少兩條靜脈通道↓遵醫(yī)囑給藥并準(zhǔn)確記錄時間及藥物種類↓及時采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰冒以保護(hù)腦細(xì)胞↓觀察生命體征、神志和瞳孔的變化并做好記錄↓繼續(xù)進(jìn)行下一步治療↓做好有關(guān)搶救和觀察的記錄急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一、診療規(guī)范（一）概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭。（二）診斷急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)??；（2）氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg；（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心衰的表現(xiàn)。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 除氧合指數(shù)≤200mmHg，余同ALI。ARDS柏林定義（1）時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進(jìn)行客觀評估（例如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫。（4）氧合狀態(tài)：①輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O③重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計算為PaO2/FIO2（大氣壓力/760）。（三）處理治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時間。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF），故肺外臟器功能支持非常重要。（1）循環(huán)支持：ARDS時肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/L，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBP）。（3）營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時，可給予腸外營養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。不過分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20~40卡/kg/d，熱氮比降至100∶1?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。（4）腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動差或有腸麻痹時，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成。（6）嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）：通過超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。呼吸支持（1）氧療和無創(chuàng)通氣 入科即給予氧療，無效及時行無創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動脈血氧分壓大于60mmHg），應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時一般需要有創(chuàng)通氣支持。（2）有創(chuàng)通氣 現(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：①不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；②強(qiáng)調(diào)“最佳”PEEP的應(yīng)用（一般在“低拐點(diǎn)”上2~5cmH2O）“最佳”PEEP的選擇：所謂“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同時又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降的PEEP值，臨床上較為實(shí)用的是根據(jù)病人的SpO血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過高的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；③強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg，適當(dāng)時機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；④允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。（3）俯臥位通氣（Prone Position）：ARDS的肺不張具有不均一性的特點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。（4）其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）。皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。（3）在ARDS整個病程中使用小劑量的激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d，口服1個月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：高危因素：（1）直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。低氧血癥時氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200mmHg。胸