【正文】 重癥醫(yī)學科重點病種診療規(guī)范、急救預案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳觥９谛牟∈菍е滦脑葱遭雷钪饕脑?，尤其是心肌梗死?年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長QT綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心源性猝死發(fā)生的主要病理機制是冠狀動脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進而產(chǎn)生嚴重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。終末事件的發(fā)生 急驟發(fā)生的心悸或心動過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。心臟驟停 由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機制是室顫（60％~80％）、緩慢心律失常或心臟停搏（20％~30％）、持續(xù)VT（5％~10％）。其他少見機制包括電機械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機械性阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或破裂）等。生物學死亡 如不進行治療干預，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進行復蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復蘇和長時間存活幾乎不可能。（三）診斷要點突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到。心音消失。呼吸呈嘆息樣，隨即停止。瞳孔散大，對光反應遲鈍或消失，多在心臟停跳后30~60秒后出現(xiàn)。（四）治療方案及原則現(xiàn)場搶救心肺復蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。開放氣道（airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無意識患者開放氣道，在頭頸部有損害時考慮使用托頜法；用指套或紗布保護手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時可用另外一只手分開舌和下頦。人工呼吸（breath） 最初的口對口人工呼吸應緩慢吹氣，時間應在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。如心肺復蘇5分鐘尚未見效，應及早做氣管插管，連接人工呼吸器。人工循環(huán)（circulation） ①心前叩擊轉(zhuǎn)復：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2~3次，如無復跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次／分。無論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30：2（胸外按壓30次再行人工呼吸2次，周而復始）。電除顫 凡有室顫者應立即電除顫，“盲目”除顫可使復蘇率明顯提高。僅進行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性。復蘇藥物 腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動過緩時用，如無效給予臨時起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時用。復蘇后支持治療 包括治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⑿穆墒С?、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護腦細胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量以及長時間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥物無效可應用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。二、急救預案（一）復蘇方法：基礎(chǔ)生命支持：（CRP及除顫）（1）胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為2∶30，監(jiān)測到心室顫動波予以360J一次電除顫（對兒童患者，推薦初始劑量為2J/kg），一次除顫后予以5組CPR。五個周期的CPR后，再次分析心律；不應中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中斷時間不超過10秒。CPR過程中不要搬動患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時間小于5秒。（2）呼吸支持：開放氣道進行有效人工通氣，氣管插管人工機械通氣（略）；（3）有條件應持續(xù)進行心電監(jiān)測；（4）CPR成功標準：①ECG顯示心跳恢復，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；②ECG顯示心跳恢復，收縮壓≥60mmHg，或者觸摸到頸動脈搏動；③ECG顯示心跳恢復，自主呼吸、意識恢復。有上述三項之一維持到進入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時間＞30min判定為成功。（二）高級循環(huán)生命支持：升壓藥（1）腎上腺素：在成人心臟驟停，每3~5min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予1mg，特殊情況下使用較高劑量（β阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量）。靜脈或骨通道不能建立，~（2）阿托品：在無收縮和無脈電活動時可考慮使用阿托品。心臟驟停時阿托品的推薦劑量為1mg靜推。如果無收縮持續(xù)存在，可每3~5min重復一次（最大總劑量為3劑或3mg）。室顫、無脈性室性心動過速患者不推薦使用阿托品。抗心律失常藥物（1）胺碘酮：室顫或無脈搏室速對CPR、電擊和血管收縮藥物無反應時可給予胺碘酮。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。（2）利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮的替代治療藥物。（3）硫酸鎂：當室顫/無脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時，急救者可給予硫酸鎂1~2g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時間5~20min。不推薦治療措施：（1）對無收縮性心臟驟?；颊哌M行起搏治療。（2）普魯卡因酰胺（3）去甲腎上腺素（4）室顫或無脈搏室速時心前區(qū)捶擊（三）復蘇后處理：復蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標準療法。在復蘇后，要準備維持心肌和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫（特別預防和治療高熱）和血糖濃度，以及避免常規(guī)通氣過度。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預后。三、搶救流程ICU患者突然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應↓報告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進行急會診↓迅速檢查Bp、P、R，評價生命體征，判斷意識與循環(huán)情況（觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒）↓擺放患者為復蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)↓胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米↓開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復原位，搶救者一手用小魚際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜，暢通氣道，下頜角與水平面成90176?！喴缀粑鼩饽壹訅航o氧，準備呼吸機，醫(yī)生迅速進行氣管插管，接呼吸機供氧↓給氧治療并使用心電監(jiān)護↓迅速建立至少兩條靜脈通道↓遵醫(yī)囑給藥并準確記錄時間及藥物種類↓及時采取腦復蘇，頭部置冰袋或戴冰冒以保護腦細胞↓觀察生命體征、神志和瞳孔的變化并做好記錄↓繼續(xù)進行下一步治療↓做好有關(guān)搶救和觀察的記錄急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）一、診療規(guī)范（一）概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的最嚴重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡毛細血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭。（二）診斷急性肺損傷（ALI）診斷標準：（1）急性發(fā)病；（2）氧合障礙，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg；（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（PCWP）≤18mmHg或無左心衰的表現(xiàn)。ARDS診斷標準 除氧合指數(shù)≤200mmHg，余同ALI。ARDS柏林定義（1）時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸腔影像學改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估（例如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫。（4）氧合狀態(tài)：①輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O③重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子應計算為PaO2/FIO2（大氣壓力/760）。（三）處理治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應對肺進一步損傷，更緊迫的是要及時糾正患者的嚴重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時間。由于目前ARDS發(fā)病機制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實上ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF），故肺外臟器功能支持非常重要。（1）循環(huán)支持：ARDS時肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機體不利，液體平衡正負要以血流動力學監(jiān)測結(jié)果為準。血流動力學穩(wěn)定，液體出入要保持負平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/L，適當補充膠體液。（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBP）。（3）營養(yǎng)支持：盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），腸道功能較差時，可給予腸外營養(yǎng)（PN），原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。不過分強調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20~40卡/kg/d，熱氮比降至100∶1?？蛇m當補充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。（4）腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當制酸，防治胃腸道應激性潰瘍，腸蠕動差或有腸麻痹時，適當使用生大黃粉口服治療。（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形成。（6）嚴重肺水腫的治療：連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）：通過超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。呼吸支持（1）氧療和無創(chuàng)通氣 入科即給予氧療，無效及時行無創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動脈血氧分壓大于60mmHg），應優(yōu)先考慮。應盡可能保留患者的自主呼吸，必要時可應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應性。病情加重時一般需要有創(chuàng)通氣支持。（2）有創(chuàng)通氣 現(xiàn)在ARDS的機械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：①不追求正常的血氣分析結(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；②強調(diào)“最佳”PEEP的應用（一般在“低拐點”上2~5cmH2O）“最佳”PEEP的選擇：所謂“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同時又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降的PEEP值，臨床上較為實用的是根據(jù)病人的SpO血氣分析結(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過高的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；③強調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg，適當時機的肺泡復張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；④允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應用：限制氣道峰壓，低通氣量，導致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應性的改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機械通氣相關(guān)性肺損傷。（3）俯臥位通氣（Prone Position）：ARDS的肺不張具有不均一性的特點，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復張，從而改善氧合。但實施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時患者不能耐受，一般間斷性應用，最好在白天。（4）其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）。皮質(zhì)激素的應用有爭議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應區(qū)別對待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應用激素治療；（2）敗血癥、嚴重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。（3）在ARDS整個病程中使用小劑量的激素（甲強龍2mg/kg/d，口服1個月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應用。二、急救預案（一）診斷要點：高危因素：（1）直接肺損傷因素：嚴重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。低氧血癥時氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200mmHg。胸