【正文】 腦病科 優(yōu)勢病種 診療方案 （ 2021 版） 診療方案優(yōu)化 說明（ 2021 版） 一、 中風(fēng)（腦梗死）方案優(yōu)化 ： 目前腦梗死的診斷標準基本一致，在腦梗死的治療上， 2021 年跟進《中國急性缺血性腦卒中診治指南》（ 2021 版），進行部分內(nèi)容修訂。 ： 2021 年增加銀杏葉滴丸 。 ：在黃角愈風(fēng)糖漿、通腑排氣合劑、安神合劑治療的基礎(chǔ)上， 2021 年對博心通軟膠囊防治動脈硬化的療效進行初步觀察有效。 2021 年在方案中增加了博心通軟膠囊用于防治動脈硬化，加強中風(fēng)病二級預(yù)防。 二、 眩暈病方案優(yōu)化 ：根據(jù)臨床觀察， 2021 年 增加了丹參川芎嗪注射液、紅花黃色素注射液等中成藥。 三、 癡呆方案優(yōu)化 ： 2021 年 在口服銀杏葉制劑的基礎(chǔ)上， 增加益腦膠囊、腦得生濃縮丸、培元通腦膠囊等中成藥的使用，臨床 有效。 中風(fēng)（腦梗死） 診療方案 中風(fēng)病是在人體氣血 虛弱 的基礎(chǔ)上，多因勞倦內(nèi)傷，憂思惱怒，嗜食 肥甘 厚味及煙酒等 為病因 ，以臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，形成腦 脈痹阻或血溢腦脈之外為 病機，臨床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，不語或言語謇澀，偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快的特點，好發(fā)于中老年人的一種常見病、多發(fā)病。中風(fēng)病的范疇包括缺血性卒中和出血性卒中，根據(jù)有無意識障礙分為中經(jīng)絡(luò)（無意識障礙）、中臟腑（有意識障礙）。腦梗死是腦血液供應(yīng)障礙引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。 （一）、 中醫(yī)部分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（ 2021 年 5 月中國醫(yī)藥科技出版社） 動脈粥樣硬化血栓性腦梗死 ① 常于安靜狀態(tài)下發(fā)病 ② 大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐 ③ 發(fā)病較緩慢 ，都逐漸進展，或呈階段性進行，都與腦動脈硬化有關(guān)，也見于動脈炎、血液病等。 ④ 一般發(fā)病 1～ 2 天內(nèi)意識清楚或輕度障礙。 ⑤ 有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和 /或椎底動脈癥狀和體征。 ⑥ 應(yīng)做頭顱 CT 或 MRI 檢查。 ⑦ 腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。 腦栓塞 ① 多為急驟發(fā)病。 ② 多數(shù)無前驅(qū)癥狀。 ③ 一般意識清楚或有短暫性意識障礙。 ④ 有頸動脈系統(tǒng)和（或）椎 基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 ⑤ 腰穿腦 脊液一般不應(yīng)含血 ，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。 ⑥ 栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。 腔隙性 腦梗死 ① 發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。 ② 多無意識障礙。 ③ 應(yīng)進行 CT 或 MRI 檢查，以明確診斷。 ④ 臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱，構(gòu)音不全 手笨拙綜合征或感覺運動性卒中等。 ⑤ 腰穿腦 脊液 無紅細胞。 ： 急性期：發(fā)病在 2 周以內(nèi)； 恢復(fù)期：發(fā)病 2 周至半年內(nèi)； 后遺癥期：發(fā)病半年以上。 中醫(yī)診斷標準：在 《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》（ 2021 年 5 月中國醫(yī)藥科技出版社）中風(fēng)的相關(guān)標準 基礎(chǔ)上，結(jié)合我科臨床總結(jié)。 主癥：偏 癱，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜； 次癥：頭部刺痛，痛有定處，肢體強急，飲水反嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)； 急性起病，病發(fā)多有誘因，常有先兆癥狀； 發(fā)病年齡多在 40 歲以上。 具有主癥兩個以上，或主癥一個 、 次癥兩個 ，結(jié)合 起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備以上條件，結(jié)合影象檢查亦可以確診。 中風(fēng)卒中期（包括急性期和恢復(fù)期）： （中經(jīng)絡(luò)） 風(fēng)痰阻絡(luò) 主癥：①半身不遂，②口舌歪斜，舌強言謇或不語，③偏身麻木 。 次癥：①頭暈?zāi)垦?，②舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，③脈弦滑。 具備主癥①～③ 中的 1 項 +次癥①～③中的 2 項，即可確診。 肝陽暴亢 主癥：①半身不遂，②偏身麻木，③舌強言謇或不語，或口舌歪斜； 次癥：①眩暈頭痛，②面紅目赤，③口苦咽干，④心煩易怒，⑤尿赤便干，⑥舌紅或紅絳，舌苔薄黃，⑦脈弦有力。 具備主癥①～③中的 1項 +次癥①～③中的 1項 +次癥④～⑦中的2 項即可確診。 痰熱腑實 主癥：①半身不遂，②口舌歪斜，言語謇澀或不語，③偏身麻木； 次癥：①腹脹，②便干便秘，③頭暈?zāi)垦?，④咯痰或痰多，⑤舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，⑥脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。 具備主癥①～③中的 1項 +次癥①～②中的 1項 +次癥③～⑥中的2 項即可確診。 氣虛血瘀 主癥：①半身不遂，②口舌歪斜，言語謇澀或不語，③偏身麻木； 次癥：①面色恍白，②氣短乏力，③自汗出，④心悸便溏，⑤手足腫脹，⑥舌質(zhì)暗淡，有瘀斑或瘀點，舌苔薄白或白膩，⑦脈沉細、細緩或細弦。 具備主癥①～③中的 1項 +次癥①～③中的 1項 +次癥④～⑦中的2 項即可確診。 陰虛風(fēng)動 主癥：①半身不遂，②口舌歪斜，舌強言謇或不語，③偏身麻木； 次癥：①眩暈耳鳴，②手足心熱，③煩躁失眠，④舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，⑤脈細弦或細弦數(shù)。 具備主癥①～③中的 1項 +次癥①～②中的 1項 +次癥③～⑤中的2 項即可確診。 （中臟腑） 閉證 陽閉 主癥：①突然昏倒，不知人事，②牙關(guān)緊閉，口噤不開，③兩手固握，肢體強痙，④大小便閉； 次癥：①面赤身熱，②氣粗口臭，③煩躁不寧，④舌苔黃厚或膩，⑤脈弦滑而數(shù)。 具備主癥① +主癥②～④中的 1 項 +次癥①～⑤中的 2 項即可確診。 陰閉 主癥：①突然昏倒，不知人事，②牙關(guān)緊閉，口噤不開，③兩手固握，肢體強痙，④大小便閉； 次癥：①面白唇黯，②靜臥不煩，③四肢不溫，④喉中痰鳴，④舌苔白膩，⑤脈沉滑或緩。 具備主癥 ① +主癥②～④中的 1 項 +次癥①～⑤中的 2 項即可確診。 脫證 主癥：①突然昏仆，不知人事，②目合口開，鼻鼾息微，③手撒肢冷，肢體癱軟，④二便自遺； 次癥：①汗多舌 萎 ，②脈微欲絕。 具備主癥① +主癥②～④中的 1 項 +次癥①～②中的 1 項 可確診。 中風(fēng)后遺癥期： 氣虛血 瘀 主癥：①偏枯不用，肢軟無力，②肢體麻木； 次癥：①面色 萎黃 ，②舌淡紫或有瘀斑，苔白，③脈細澀或虛弱。 具備主癥①～②中的 1 項 +次癥①～③中 2 項即可確診。 陰虛陽亢 主癥：①半身不遂，患側(cè)僵硬拘攣，②語言謇澀，③口 眼歪斜； 次癥：①頭痛頭暈，②耳鳴，③舌紅苔黃，④脈弦數(shù)有力。 具備主癥①～③中的 1項 +次癥①～②中的 1項 +次癥③～④中的1 項即可確診。 風(fēng)痰阻竅 主癥：①舌強言謇，②肢體麻木，③口眼歪斜； 次癥：①舌暗苔膩，②脈弦滑。 具備主癥①～③中的 1 項 +次癥①～②中的 1 項即可確診。 一般治療 ①急性期應(yīng)臥床休息，合并腦水腫者可將頭位適當抬高 20～ 30度；昏迷者應(yīng)側(cè)臥位。 ②保持氣道通暢。 ③控制體溫。 ④保證營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。 ⑤控制高血糖。 ⑥穩(wěn)定血壓。 ⑦抗感染。 ⑧其他藥物治療 措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐） 。 急性期中成藥治療 閉證 ①醒腦靜注射液： 1020ml 加入葡萄糖 250500ml 靜滴， 1 次 /日。 ②清開靈注射液： 4080ml 加入葡萄糖 250500ml 靜滴， 1 次 /日。 脫證 生脈注射液、參 麥 注射液靜脈滴注。 中經(jīng)絡(luò) ①血塞通注射劑 200400mg加入 25％ 50％葡萄糖 4060m1靜脈注射或加入 5%10%葡萄糖 250500m1 靜脈滴注，每日 1 次。 ②丹參 酮 注射液 4080mg加入 5％ 10％葡萄糖 250m1中靜脈滴注，每日 12 次。 ③脈絡(luò)寧注射液 1020ml 加入 5%10%葡萄糖 250500mI 中靜脈滴注，每日 2 次。 ④丹參 川芎嗪注射液 10ml加入 5％ 10％葡萄糖 250500ml中靜脈滴注，每日 1 次。 ⑤血栓通注射液 46ml加人 5%10%葡萄糖 250500ml靜脈滴注，每日 12 次。 ⑥紅花 黃色素 注射液 150mg 加入 10%葡萄糖 250ml 靜脈滴注，每日 1 次。 ⑦蝮蛇抗栓酶 加入 10%葡萄糖 250m1 靜脈滴注，注射前必須做皮試，每日 1 次。 ⑨燈盞花注射液 816ml 加入 5%葡萄糖 250500ml 靜脈滴注， 每日 1 次。 ⑩刺五加注射液 20ml/支， 24 支加入 5%葡萄糖 250500m1 靜脈滴注。 （以上靜脈用藥，糖尿病患者可以生理鹽水代替葡萄糖。） ○11銀杏葉滴丸， 5 粒 /次，日三次，口服。用于中經(jīng)絡(luò)者。 辨證論治 中風(fēng)卒中期（包括急性期和恢復(fù)期）： （中經(jīng)絡(luò)） 風(fēng)痰阻絡(luò) 治法：活血化痰通絡(luò) 方藥：化痰通絡(luò)湯（半夏、 茯苓 、白術(shù)、膽星、天竺黃、天麻、香附、丹參、毛冬青）加減。 加減：臨證時應(yīng)參考癥、舌、脈以分辨內(nèi)風(fēng)、痰濁、瘀血的輕重程度，而決定平肝熄 風(fēng)、化痰通絡(luò)、活血化瘀等藥物的使用。瘀血重，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑者，加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀；舌苔黃膩、煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔子以清熱瀉火；頭暈、頭痛加菊花、夏枯草以平肝熄風(fēng)；風(fēng)痰互結(jié)，瘀血阻滯，日久易從陽化熱，故臨床上用藥不宜過于溫燥，以免助熱生火。 肝陽暴亢 治法：平肝瀉火 方藥：天麻鉤藤飲 (天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草、益母草、海藻、全蝎 )加減。 加減：伴頭暈頭痛者加菊花、桑葉疏風(fēng)清熱；心煩易怒加丹皮、白芍清熱涼血；便干便秘加生大黃通下。若癥見神識恍惚、迷蒙 者，為風(fēng)火上擾清竅，由中經(jīng)絡(luò)向中臟腑轉(zhuǎn)化，配合灌服牛黃清心丸或安宮牛黃丸以開竅醒神。若風(fēng)火之邪挾血上逆，或加用涼血降逆之品以引血下行。 痰熱腑實 治法：化痰通腑 方藥： 黃角愈風(fēng)糖漿、通腑排氣合劑口服；或 星 蔞 承氣湯（大黃、芒硝、全瓜 蔞 、膽南星）加減。 加減：舌苔黃膩、脈弦滑、便秘是本證的三大特征。熱象明顯者，加山梔子、黃芩清瀉三焦之熱；年老體弱津虧者，加生地、麥冬、玄參養(yǎng)陰生津。 氣虛血瘀 治法：益氣活血 方藥：補陽還五湯（黃芪、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍）加減。 加減：氣 虛明顯者，加黨參、太子參以益氣通絡(luò)；言語不利，加遠志、石菖蒲、郁金以祛痰利竅；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以溫經(jīng)通陽；肢體麻木者加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活絡(luò)；上肢偏廢者，加桂枝以通絡(luò)；下肢癱軟乏力者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝以強壯筋骨；小便失禁者加桑螵蛸、益智仁以溫腎固澀；血瘀重者，加莪術(shù)、水蛭、雞血藤等破血通絡(luò)之品。若急性期氣虛伴血瘀，有主張不宜過早重用黃芪者，以免助熱生火，加重病情。 陰虛風(fēng)動 治法：滋養(yǎng)肝腎 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（龍骨、牡蠣、代赭石、 龜板 、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、 茵陳、麥芽、鉤藤、菊花）加減。 加減：挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母以清化痰熱；心煩失眠者，加黃芩、山梔、夜交藤、珍珠母以清心除煩、鎮(zhèn)心安神；頭痛重者，加生石決明、夏枯草以清肝熄風(fēng)；內(nèi)熱便秘加生地清熱養(yǎng)陰通便。 （中臟腑） 閉證 陽閉 治法：辛涼開竅，清肝熄風(fēng)。 方藥：急用局方至寶丹、安宮牛黃丸灌服或鼻飼以開竅，繼用羚羊角湯加減。藥用羚羊角、 龜板 、生地、丹皮、白芍、蟬衣、菊花、夏枯草、石決明、薄荷、川牛膝。 加減：有抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍以熄風(fēng)止痙。痰多者加竹瀝、天竺黃、膽南星；舌 質(zhì)紅絳，煩躁不寧者加連翹心清心涼血降火；若便干便秘者，加生大黃、芒硝通腑瀉熱，釜底抽薪，急下存陰。 本證以邪熱、痰濁、瘀血等邪實為主。故祛邪氣為先。病情重者，多需采取綜合治療措施積極搶救。病人竅閉神昏、口噤不開者，口服湯劑困難，則需靜脈滴注、鼻飼等多途徑給藥，進行 救治 ，并密切觀察病情變化，及時防止嘔血、便血、喘脫、高熱等壞證發(fā)生。 陰閉 治法：辛溫開竅，豁痰熄風(fēng)。 方藥：急用蘇合香丸灌服或鼻飼以開竅，同時服滌痰湯加減，藥用石菖蒲、制半夏、陳皮、茯苓、遠志、枳實、膽南星、竹茹、甘草。 加減：寒象明顯者，加用肉 桂以溫陽化飲；兼有風(fēng)象者，加天麻、鉤藤以平肝熄風(fēng)。若出現(xiàn)戴陽證，乃屬病情惡化，急進參附湯、白通加豬膽汁湯（鼻飼）扶元斂陽，以救萬一。 痰濕屬陰邪，非溫陽通達不能除之，治療多選用辛開溫化之品，但不可過用溫燥及辛香走竄之品，如有化熱傾向者，當佐以清泄之劑。必須密切注視病情變化，防陽衰陰脫變生壞證。 脫證 治法：回陽固脫。 方藥：用參附湯急煎灌服或鼻飼，或用參附注射液靜脈滴注。藥