【正文】 2020 年肛腸科優(yōu)勢病種診療方案 痔 的診療 方案 痔是指肛墊病理性肥大 、移位、 齒線遠側(cè)皮下的直腸下靜脈叢發(fā)生病理性擴張或血栓形成。在肛腸疾病中，痔是最常見的，任何年齡都可發(fā)病，隨著年齡的增長，發(fā)病率增高。本病以便血、痔核脫落、肛門不適為臨床特點，屬中醫(yī)學(xué)中“痔”的范疇。 一、診斷 （一） 診斷依據(jù)： 癥狀 間歇性便血 排便時滴血、射血，量多，色鮮紅，也可表現(xiàn)為手紙染血。 脫垂 便后痔核脫出肛外，初期可自行回復(fù)，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽時都可脫出。 肛門不適 可 有肛門墜脹、瘙癢、潮濕或異物感。 肛門疼痛 有肛門水腫或血栓形成者，可出現(xiàn)肛門疼痛。 體征 肛門視診 需采用臥位和蹲位兩種體位檢查，肛緣可見皮贅或半圓形隆起或痔核脫出。 直腸指檢 對痔的診斷意義不大，但可了解直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌、直腸息肉等。 肛門鏡檢查 可見齒線上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜爛或呈灰白增厚。 痔的分類 根據(jù)痔的所在部位不同分為三類。 內(nèi)痔 位于齒線上方，表面為直腸粘膜所覆蓋，常見于左側(cè)、右前和右后位?？煞譃樗钠凇Ｒ黄趦?nèi)痔：以便血為主，無痔核脫出。二期內(nèi)痔 ：排便時痔核脫出肛外，便后可自行回納。三期內(nèi)痔：痔核脫出肛外需用手輔助才能回納。四期內(nèi)痔：痔核長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。 外痔 位于齒線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，可分三種。結(jié)締組織外痔：肛緣皮贅突起。靜脈曲張性外痔：腹壓增高時，肛緣皮下靜脈叢擴張淤血。血栓性外痔：肛緣皮下有血栓形成。 混合痔 齒線上下方內(nèi)、外痔連成一個整體。 （二） 中醫(yī)證侯分類 (1)風傷腸絡(luò) 證侯：便血色鮮紅，滴出或噴射狀，量較多，肛門瘙癢，口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。 (2)濕熱下注 證 侯：便血色鮮紅，痔核脫出肛門外或腫痛糜爛，有滲液，肛門灼熱、潮濕，或伴大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 (3)氣滯血瘀 證侯：內(nèi)痔脫出嵌頓，表面紫暗糜爛，疼痛劇烈，肛門緊縮，大便密結(jié)、小便不通，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白或黃，脈澀或弦。 (4)脾虛下陷 證侯：痔核脫出，不能回納，肛門墜脹，氣短神疲，面色無華，排便乏力，納呆，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。 （三） 鑒別診斷 以出血為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與鉤腸痔、鎖肛痔、懸珠痔相鑒別 鉤腸痔 便血色鮮紅，多為糞便表面、手紙帶血，也可表現(xiàn)為少量滴血，伴肛門灼熱疼痛或典型的周期 性疼痛，肛管前后方可見叢行潰瘍或裂痔。 鎖肛痔 大便帶血及粘液，色暗紅，排便次數(shù)及性狀改變。直腸指檢可觸及表面不平，質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡檢查可見腫物呈菜花樣，表面糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病理學(xué)檢查多為腺癌。 懸珠痔 便血多為糞便表面帶血或粘液，一般無滴血或射血。直腸指檢可捫及帶蒂、質(zhì)地柔軟腫物，活動度大。病理學(xué)檢查多為腺瘤。 以脫垂為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與脫肛相鑒別 脫肛 脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，表面光滑，一般不出血。 （四） 常見并發(fā)癥 包括貧血、嵌頓性內(nèi)痔等。 二、治療 （一） 一般治療 保持大便通暢 增加纖維素性食物，多飲水 避免勞累，保證充足的睡眠。 （二） 中醫(yī)治療 分證論治 （ 1） 風傷腸絡(luò)證 治法：清熱涼血疏風。 代表方劑：涼血地黃湯、槐花散、槐角丸。 常用藥物：槐花、地榆、側(cè)柏葉、茜草根、生地黃、黃芩、防風、牡丹皮、枳殼、澤瀉。 （ 2） 濕熱下注 治法：清熱滲濕止血。 代表方劑：止痛如神湯、臟連丸合萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯。 常用藥物：黃芩、龍膽草、火炭母、車前子、澤瀉、槐花、地榆、生地黃、牡丹皮、甘草。 （ 3） 氣滯血瘀 治法：活血祛瘀、行氣止痛。 代表方劑：血府逐淤湯、紅花桃仁湯。 常用藥物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、 延胡索、柴胡、香附、枳殼、黃柏、甘草。 （ 4） 脾虛氣陷 治法：補氣升陷。 代表方劑：補中益氣湯。 常用藥物：黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、茯苓、甘草等。 中成藥 （ 1）痔炎消沖劑 每日 3 次，每次 1 包，沖服，適用于濕熱下注證或風傷腸絡(luò)證。 （ 2）補中益氣丸 每日 3 次，每次 10 克，內(nèi)服，適用于脾虛氣陷證。 其他療法 （ 1）熏洗法：常用方劑： 苦參湯， 用藥液適量先熏肛門，待藥液溫度適中后，再坐浴泡患處，每日 1~2 次，每次 15分鐘。 （ 2）外敷法：痔瘺消炎膏，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏。用藥膏或藥散直接敷布患處，每日 1~2 次。 （ 3）塞藥法： 馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓 納入肛內(nèi)，每日 1~2 次。 （三） 手術(shù)治療 手術(shù)指征 癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，以影響正常工作和生活者。 術(shù)前處理 （ 1） 術(shù)前檢查 血、尿常規(guī)，凝血四 項、 兩對半、梅毒、艾滋病、丙肝、 空腹血糖、肝功能、心電圖、胸部 X線透視或照片 。 （ 2）普魯卡因皮試 （ 3）術(shù)前 2 小時用溫等滲鹽水 500~1000ml 灌腸。 （ 4）肛周皮膚剃毛，清潔肛門。 （ 5）必要時于術(shù)前半小時肌注苯巴比妥鈉 。 體位 側(cè)臥位或截石位。 麻醉 可選擇局部浸潤麻醉、骶管麻醉、腰麻或 硬膜外麻醉。 手術(shù)方式 內(nèi)痔：可選擇內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)、低溫等離子消融術(shù)。 外痔：多采用剝扎術(shù)。 混合痔：可選擇外切內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)、低溫等離子消融術(shù)。 術(shù)后處理 （ 1）術(shù)后每日或每次大便后用 苦參洗劑熏洗 坐浴。 （ 2）每日中藥換藥 1 至 2 次 術(shù)后并發(fā)癥的處理 （ 1）肛門疼痛 可選用曲馬多片 100mg 口服或局部用濕潤燒傷膏。 （ 2）尿潴留 術(shù)后超過 8 小時未解小便，可拔除肛管直腸內(nèi)填塞的敷料，以解除對尿道的壓迫，但要注意觀察有無創(chuàng)面出血?？衫米詠硭魉暣碳ぃa(chǎn)生條 件反射，幫助排尿。用熱水袋或熱毛巾敷下腹部或會陰以緩解括約肌痙攣。針灸選中極、關(guān)元、氣海、足三里刺激或艾灸。經(jīng)使用以上方法無效，膀胱已充盈或術(shù)后超過 12 小時仍未排尿，尿潴留癥狀明顯者，可導(dǎo)尿。 （ 3）排便障礙 藥物療法：可選用軟化大便藥物或輕瀉劑，如麻潤腸丸，一清膠囊等。灌腸療法：可用生理鹽水 500ml 或開塞露 2~3只灌腸。必要時用手法挖出嵌塞在直腸內(nèi)德糞塊。 （ 4）肛緣水腫 用中藥清肛消痔洗劑熏洗，痔瘡消炎膏外敷 （ 5）肛門狹窄 輕度狹窄可用食指擴肛直至痊愈；對食指擴肛無效的重度狹窄者，需手術(shù)治療。 （四 ）、護理：辯證施護 （ 1）實證：風傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀型。 病室室溫宜偏涼，宜臥床休息，避免勞倦。飲食以清淡易消化食品為主，避免辛辣刺激性食品，口服中藥宜偏涼。 （ 2）虛證：脾虛氣陷 病室宜保溫，空氣宜流通，保持樂觀向上情趣，飲食予以甘溫補氣食品。 （五）、難點分析 環(huán)狀內(nèi)痔、混合痔 由于各痔核間分界不顯，在結(jié)扎時兩痔核間必須保留粘膜至少 厘米，各痔核在不同一水平，以免術(shù)后肛門狹窄。 環(huán)狀外痔 切除時，不能將肛緣所有皮膚切掉，這樣創(chuàng)面較大不利于愈合，且容易肛門狹窄，解決辦法是在切除外痔時，將 明顯痔核切掉形成 V 字形切口，兩痔核間保留正常皮膚 厘米。再將痔核皮膚沿肛緣 弧形剪開，剔除皮下靜脈叢，切除多余皮膚，將創(chuàng)緣用“ 0”號絲線對邊縫合， 7 天拆線。 三、 療效標準 治愈：手術(shù)結(jié)扎線脫落，患者無發(fā)熱，創(chuàng)面無滲處，無水腫，肛門無狹窄，肛門功能正常。 好轉(zhuǎn)：便后無腫物外突、疼痛，無便后出血。 未愈：便后腫物嵌鈍肛門，疼痛，時有便后出血。 單病種控制指標力爭達到以下標準： 出入院診斷符合率： 100% 手術(shù)前后診斷符合率： 100% 臨床與病理診斷符合率： 100% 治愈率： 99% 好轉(zhuǎn)率： 1% 未 愈率： 0 死亡率： 0 中醫(yī)治療率： 95% 抗生素使用率： 50% 肛瘺 的診療規(guī)范 肛瘺又謂肛門直腸瘺，是指肛管或直腸與肛門周圍鄰近組織因病理性原因所形成的不正常通道，多繼發(fā)于肛門和直腸周圍膿腫。以反復(fù)肛旁流膿、疼痛、瘙癢為臨床特征。中醫(yī)學(xué)稱“肛瘺”或“肛漏”。 一、診斷 （一）診斷依據(jù) 癥狀 （ 1）有肛門直腸周圍膿腫病史。 （ 2）具有肛旁流膿或膿血、肛門脹痛、肛周皮膚瘙癢等典型的癥狀。 體征 肛旁有一個或多個瘺口于肛管相通。肛門周圍有外口與瘺道直通，或肛門周圍的外口借隧道 與直腸內(nèi)口相通，外口周圍皮膚可見紅斑、丘疹。 肛瘺分類 （ 1）按病原分類 化膿性肛瘺：多由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等細菌感染引起。 結(jié)核性肛瘺：由結(jié)核菌引起。 （ 2）按病變程度分類 單純性肛瘺 低位單純性肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以上。 高位單純性肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜性肛瘺 低位復(fù)雜性肛瘺：具有 2 條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有 2 個以上外口或內(nèi)口。 高位復(fù)雜性肛瘺：具有 2 條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以上，且有 2 個以上外口或內(nèi)口。 馬蹄形肛瘺：瘺管 環(huán)形，外口在肛門部兩側(cè)，內(nèi)口多在截石位 6 點或 12 點處。 （二）中醫(yī)證侯分類 (1)、 濕熱下注 證侯：肛周瘺口經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)粘稠，色黃或白，局部紅腫熱痛明顯，納呆少食，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅，苔黃，脈弦或滑。 (2)、正虛邪戀 證侯： 肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿液質(zhì)地稀薄，肛門隱隱作痛，瘺口時潰時合，神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。 (3)、陰液虧虛 證侯：肛周外瘺口凹陷，瘺口周圍皮膚顏色晦暗，膿液清稀，炒熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅苔少或無苔，脈細數(shù)。 （三）鑒別診斷 螻蛄癤 瘺管在皮膚和皮下組織，范圍廣而瘺口多，呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀。瘺道淺，一般無內(nèi)口。病變區(qū)皮膚常見色素沉著。 肛周癤和癤瘡 初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形突起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色膿腫栓，紅、腫、痛范圍擴大，待膿栓脫落分泌物排出，諸證便逐漸消失而愈。若多個癤腫同時發(fā)生，形成瘺管，病變表淺，不與肛門相通。 骶尾部膿腫 是一種先天性疾病，常見為表皮囊腫和皮樣囊腫，位于骶骨前直腸后間隙。多在青春期 20~30 歲發(fā)病。其鑒別要點是：囊腫常有骶尾部脹痛，其瘺口多在臀 中縫或附近，距肛緣較遠而尾骨尖較近，有上皮組織向瘺口延伸，瘺口陷入，不易閉合，若囊腫較大，直腸指檢時可發(fā)現(xiàn)骶前膨隆，可觸到囊腫物，表面光滑，界限清楚，探針檢查可向骶骨前肛門后方深入，深者可達 10cm。病理檢查可確診。 鎖肛痔 肛管直腸癌晚期潰爛后也可形成瘺管，但其特點是腫塊堅硬呈菜花樣，潰瘍深大，分泌物為膿血、有全身惡液質(zhì)癥狀。結(jié)合病理檢查可確診。 （三） 常見并發(fā)癥 包括肛瘺并發(fā)感染等。 二、治療 （一）一般治療 要注意休息和營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛門清潔。 （二）中醫(yī)治療 分證論治 （ 1）