【正文】 附件2優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案臨床療效總結分析報告樣稿缺血性中風（腦梗死）中醫(yī)診療方案臨床療效總結分析報告北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科一、基本情況缺血性中風（腦梗死）是國家中醫(yī)藥管理局確定的第一批優(yōu)勢病種之一，從2011年5月到2011年10月，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科開展了中醫(yī)臨床路徑的實施工作。期間接受臨床路徑管理的住院患者共有82例，完成81例。應用的主要治療方法有：口服中藥湯劑、口服中成藥、靜脈滴注中藥注射液、針灸、推拿、中藥薰洗、藥浴、刮痧、拔罐以及康復訓練等。二、診療方案應用情況分析（一）主要治療方法應用情況完成臨床路徑的81例病例中，采用的主要治療方法應用情況如下：%，中成藥（包括中藥注射液）使用率100%，%，辨證施治率100%。其中，采納的關鍵中醫(yī)治療方法情況如下：辨證選擇口服中藥湯劑76例（%），辨證選擇口服中成藥22例（.%），靜脈滴注中藥注射液76例（%），針灸治療65例（%），推拿治療41例（%），中藥熏洗治療23例（%），康復治療81例（100%），內科基礎治療79例（%），其他療法46例（%）。（二）應用情況分析按照應用比例將依從性分為三個層次：好（75%），中等（25%—75%）和差（75%），采納的關鍵中醫(yī)治療方法的依從性均為好或中等。具體而言，依從性好的治療方法包括：口服中藥湯劑、靜脈滴注中藥注射液、針灸、康復訓練和內科基礎治療等；依從性中等的治療方法有：口服中成藥、推拿、中藥熏洗和其他療法。依從性好的治療方法，分析其原因，具有以下特點：，被納入到正規(guī)教材以及正式發(fā)布的指南中，因此臨床醫(yī)生的依從性好，如活血化瘀法治療缺血性中風的療效比較肯定，應用較好；，因此患者及其家屬的依從性好，如康復治療逐漸被患者廣泛接受，無論是急性期還是恢復期均得到很好的實施；，為治療方法的實施提供了保障。分析依從性中等的治療方法的原因，主要有以下三個方面：，并非所有的患者均可應用，只有部分符合條件的患者才能夠采納，因此應用比例較低，如中藥熏洗方法，適用于中風后手足腫脹、肢體痙攣、疼痛的患者；2. 某些療法雖然體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特色，但尚未經(jīng)過大樣本臨床研究證實其療效，從而限制了其臨床使用，如其他療法中的一些特色療法，未被廣泛接受；，如推拿治療在醫(yī)保規(guī)定的適應癥中不包括腦梗死。三、療效評價與分析（一）總體效果評價完成臨床路徑的81例患者中，癥狀改善80例（%），體征改善80例（%），理化指標改善74例（%）；臨床痊愈4例（%），好轉76例（%）。%。（二）療效評價1．評價標準（1）對癥狀的評價包括對中風病主要癥狀神識昏蒙，半身不遂、感覺異常，言語蹇澀或不語，口舌歪斜的評價和次癥頭痛，眩暈，瞳神異常，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調的評價。（2）對神經(jīng)功能缺損程度的評價采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對神經(jīng)功能缺損程度進行評價。 （3）對患者日常生活能力和預后的評價采用Barthel指數(shù)評價日常生活能力，采用改良Rankin量表評價病殘程度。（4）對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行評價必要時可通過實驗室檢查和相關量表進行評價，如吞咽障礙可采用洼田飲水試驗評價。2．療效分析采用以上評價標準和方法對治療效果進行評價，主要療效點為：以癥狀改善、神經(jīng)功能缺損程度改善為近期主要評價指標；以患者日常生活能力和病殘程度為預后評價指標；有并發(fā)癥者進一步評價其改善程度。本治療方案的療效分析如下：（1）改善癥狀81例患者主癥改善81例（100%）；次癥改善70例（%），未改善11例（%）。81例患者改善的主癥中，肢體無力改善69例，感覺異常改善56例，言語蹇澀或不語改善65例，口舌歪斜改善64例，11例中臟腑患者神志全部轉清。81例患者改善的次癥中，頭痛改善26例，眩暈改善18例，瞳神異常改善12例，飲水發(fā)嗆改善37例，目偏不瞬改善8例，共濟失調改善14例。案例1：王某，男，56歲。主因“昏迷、右側肢體活動不能10小時”入院。既往高血壓病史，形體較胖。突發(fā)右側肢體活動不能，繼之出現(xiàn)昏迷，言語不能，煩躁，氣粗口臭，喉間痰聲轆轆，大便3日未行，口唇紅而干，舌紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑有力，查：T ℃，BP180/120mmHg，神昏，雙瞳孔等大等圓，右側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力0級，肌張力略高，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽性。行頭顱CT：未見出血灶。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風（痰熱閉竅），西醫(yī)診斷：。進入路徑后立即給予鼻飼安宮牛黃丸，口服星蔞承氣湯3劑后大便日行3次，神志轉清，無煩躁，舌質淡紅，舌苔薄白膩，脈滑，繼續(xù)給予化痰通絡湯口服，治療1周后給予針灸及康復治療，進入路徑2周后右下肢肌力2級，能在床上平移。案例2：（略）案例3：（略）病例基本信息表序號病歷號姓名性別年齡入路徑時間出路徑時間1110021李男8420115120115162110208張女622011512011520……81119931趙女602011102920111118（2）改善神經(jīng)功能缺損程度應用NIHSS量表評價，意識水平好轉11例，凝視好轉8例，視野好轉9例，面癱好轉56例，肢體運動障礙改善42例，共濟失調改善12例，感覺障礙改善53例，語言障礙改善12例，構音障礙改善53例。案例1：患者白某某，男，56歲，右利手，中專學歷，主因“右側肢體活動不利，語言不利2天”入院，損傷部位為左側基底節(jié)區(qū)，急性起病，癥狀進行性加重，既往體健，無家族腦血管病病史。入院后進入本路徑，評價語言學特點為非流暢失語，大約每分鐘20～30個字，患者對疾病有較強的自省力，語言理解和表達均受損，理解明顯好于表達，復述和書寫不能，有錯語、言語啟動困難和持續(xù)現(xiàn)象，自發(fā)語少，有言語失用和探索行為，易疲勞有失語法現(xiàn)象出現(xiàn)。根據(jù)診療方案采用中醫(yī)特色語言康復治療，以針刺和現(xiàn)代語言康復訓練為主，針刺治療包括頭針、舌針、耳針、體針，以醒腦開竅、化痰通絡為治法，采用毫針刺法、刺血療法與針刺的揚刺手法相結合，并根據(jù)語言學評價特點制定相應的現(xiàn)代語言康復訓練治療方案。治療14天后患者語言功能明顯改善，流暢度明顯改善，日常會話和自發(fā)語每分鐘可達到60—70個字左右，錯語、言語啟動困難均有改善，言語失用、持續(xù)現(xiàn)象和探索行為消失，仍偶有失語現(xiàn)象發(fā)生。案例2：（略）案例3：（略）病例基本信息表序號病歷號姓名性別年齡入路徑時間出路徑時間1110357許女6420115220115222110409范女82201153201152262117954劉女662011932011922（3）提高日常生活能力，改善預后應用Barthel指數(shù)量表評價，大便失禁改善16例，小便失禁改善23例，修飾獨立性方面改善66例，用廁自理性方面改善34例，吃飯自理性方面改善68例，轉移自理性方面改善45例，活動獨立性方面改善36例，穿衣自理性方面改善57例，上樓梯獨立性方面改善33例，洗澡自理性方面改善12例。應用改良Rankin量表評價病殘程度，，60％患者殘疾程度評分減少1分以上，降低了病殘率。案例1：患者張某某，男，42歲，主因“右側肢體活動不能4月入院”。既往糖尿病、房顫病史，本次急性起病，發(fā)病即達高峰，主要表現(xiàn)為右側肢體活動不能，昏迷，凝視麻痹，在外院經(jīng)治療后神志轉清，轉院到康復?？漆t(yī)院康復訓練，治療3月后患者偏癱癥狀仍無變化，遂來本院求診。入院時患者右側肢體肌力0級，肌張力低，語聲低微，二便失禁，困倦乏力，動則汗出，舌質淡暗，苔薄白膩，脈結代，患者臥床，各項日常生活如吃飯、用廁、洗漱等均不能自理。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證，進入路徑后根據(jù)診療方案口服益氣活血方藥，靜脈滴注生脈注射液，針灸治療采用針刺與電針，施補法為主，治療14天后患者右側肢體肌力1級，肌張力適中，語聲有力，乏力及出汗癥狀均明顯好轉，能坐在床上獨立吃飯、洗漱，在此基礎上加入康復訓練，入路徑28天后患者右側肢體活動不利明顯改善，肌力達到3級，