【正文】 第一部分：每年度診療方案修訂2009年度診療方案 痔痔是肛腸科的一種多發(fā)病、常見病，傳統(tǒng)認(rèn)為痔是直腸粘膜和肛管皮膚下痔靜脈叢淤血擴(kuò)張屈曲形成的柔軟靜脈團(tuán)。現(xiàn)代概念為肛墊的病理肥大即為痔。以齒線劃分，分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔系發(fā)生于齒線以上的靜脈曲張團(tuán)塊，又稱“里痔”；外痔系發(fā)生于齒線以下的靜脈曲張團(tuán)塊或贅皮；混合痔是內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者為混合痔。一、診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第六版《中醫(yī)外科學(xué)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考全國普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第七版《外科學(xué)》。二、治療：痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非根治，無癥狀的痔無需治療，但應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生及排便習(xí)慣。：①熏洗療法：適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出或伴脫肛者；具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛等作用；常用我科特色制劑熏洗Ⅰ號；②外敷藥物療法：適用于各期內(nèi)痔及手術(shù)后換藥；具有消腫止痛、收斂止血、去腐生肌的作用；常用我科特色制劑三黃貼庤膏、九一丹、生肌散等；③塞藥法適用于各期內(nèi)痔；具有清熱消腫、止血止痛等作用；如痔瘡栓等；④內(nèi)服藥物療法等。：①注射法；②插藥療法（枯痔釘療法）；③結(jié)扎療法；④外剝內(nèi)扎法；⑤冷凍療法；⑥激光療法；⑦燒灼療法等。： ①.風(fēng)傷腸絡(luò) ：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治宜清熱涼血，疏風(fēng)止血；方選槐花散、涼血地黃湯加減。大便秘結(jié)者加潤腸湯。②.濕熱下注：肛門墜脹，甚則腫痛，痔核脫出，難以回納，便血色紅而稠，大便燥結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，消腫止痛；方選臟連丸或秦艽白術(shù)丸加減；出血多者加地榆炭、仙鶴草。③.氣滯血瘀：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛。甚或肛緣有血栓、水腫，觸痛明顯，舌暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治宜行氣活血，逐瘀通絡(luò)；方選桃紅四物湯或止痛如神湯加減。④.脾虛氣陷：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復(fù)位。便血色淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治宜補(bǔ)中益氣、升陽舉陷；氣血俱虛用八珍湯，偏氣虛用補(bǔ)中益氣湯，偏血虛用歸脾湯。三、療效評估：上述治療方案是我科在近10年來臨床治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)完善形成的，均能不同程度的改善相應(yīng)癥狀，療效確切。治療關(guān)鍵在于及時根據(jù)患者內(nèi)痔分期程度，靈活采用不同治療方案來治療。通過臨床226例病例療效觀察，治愈率85 %，好轉(zhuǎn)率88 %。 肛 裂肛裂是肛腸科的一種多發(fā)病、常見病，傳統(tǒng)認(rèn)為肛裂是肛管皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點(diǎn)。中醫(yī)講本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。一、診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第六版《中醫(yī)外科學(xué)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考全國普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第七版《外科學(xué)》。二、治療：原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。：適用于病程短、裂口新鮮、表淺無三聯(lián)征者。①藥物治療：潤腸通便，口服中藥、緩瀉劑；可用生肌散、2％三硝酸甘油軟膏外涂裂口。②局部坐?。好刻毂愫罂捎醚储裉枴⒖鄥茸?，有促進(jìn)血液循環(huán)、保持局部清潔、減少刺激的作用。③擴(kuò)肛：適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)肛乳頭肥大及哨兵痔者。手術(shù)治療：肛裂切除術(shù)、內(nèi)括約肌切斷術(shù)等。中醫(yī)辨證論治①血熱腸燥：大便二三日一行，質(zhì)干硬，便時滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃，裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治宜清熱涼血通便；方選清熱潤便湯加減。②濕熱下注：便時便后肛門疼痛，肛門潮濕下墜，大便不爽，便血量少色鮮紅，伴身疲乏力，口苦且粘，渴不欲飲，舌淡紅，苔薄黃膩，脈濡數(shù)。治宜清熱利濕，潤腸通便；方選止痛如神湯加減。③陰虛津虧：大便干燥數(shù)日一行，便時疼痛點(diǎn)滴下血，口干煙燥，五心煩熱。裂口深紅。舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰生津，潤腸通便。方選左歸丸或一貫煎、潤腸湯加減。④氣滯血瘀：肛門刺痛，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。治宜行氣活血止痛。方選桃紅四物湯加減。三、療效評估總結(jié)我科在治療肛裂病例的過程中，我科特色制劑益氣潤腸口服液起到了比較重要的治療作用，療效確切；由于肛裂患者多數(shù)患有習(xí)慣性便秘，便秘是導(dǎo)致肛裂比較主要的誘發(fā)因素，因此解決問題的關(guān)鍵還在于軟化大便，制止便秘→肛裂→便秘這一惡性循環(huán)。通過臨床40例病例療效觀察，治愈率80 %，好轉(zhuǎn)率85 %。肛癰（肛漏）肛癰是肛管直腸周圍間隙發(fā)生急、慢性感染而形成的膿腫。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫。由于發(fā)生部位不同，可有不同的名稱，如肛門旁皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫。中醫(yī)學(xué)對本病也有不同的稱謂，如臟毒、懸癰、坐馬癰、跨馬癰等。其特點(diǎn)是發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。一、診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第六版《中醫(yī)外科學(xué)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考全國普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第七版《外科學(xué)》。二、治療：肛癰早期多為實(shí)證和熱證，治宜清熱解毒、涼血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、以消法為主。中期膿成邪留，治宜扶正托毒，以托法為主。后期毒盡體虛，治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血、健脾滲濕、滋補(bǔ)肝腎，以補(bǔ)法為主。、如膿已成，應(yīng)盡早切開排膿。：①不要過于依賴抗生素的作用，坐浴、理療、局部用藥等均可對癥治療；②成熟時應(yīng)及時切開排膿，防止膿液向其他間隙擴(kuò)散；③麻醉應(yīng)充分；④齒線下膿腫行放射狀切口，以防損傷括約??；⑤膿腫切口應(yīng)足夠大，引流通暢；⑥肛提肌以下膿腫應(yīng)找到并處理內(nèi)口，深部則應(yīng)行掛線術(shù)；⑦對肛提肌以上膿腫處理要慎重，防止并發(fā)癥。沒有十足把握，一般在3－6月后再行肛瘺手術(shù)；⑧膿液應(yīng)做藥敏及培養(yǎng)試驗(yàn)； ：①初起 實(shí)證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深者，可用金黃膏調(diào)糊灌腸；虛證用沖和膏或陽和解凝膏外敷。②成膿 宜早期切開引流，并根據(jù)膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術(shù)方法。③潰后 用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。日久成漏者，按肛漏處理。：①切開引流術(shù)；②切開內(nèi)口切除術(shù)；③內(nèi)切開引流術(shù)；④一次切開引流掛線術(shù)等。①火毒蘊(yùn)結(jié)：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。治宜清熱解毒利濕；方選仙方活命飲或黃連解毒湯加減。②熱毒熾盛：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。治宜清熱解毒，消腫排膿；方選透膿散加減。③陰虛毒戀：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)氣補(bǔ)血；方選青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。三、療效評估肛癰屬臨床急癥，一經(jīng)明確診斷，應(yīng)積極進(jìn)行治療。手術(shù)的同時加強(qiáng)局部熏洗、外敷藥物治療，療效確切。通過臨床45例病例療效觀察，治愈率85 %，好轉(zhuǎn)率85 %。2010年度：Ⅰ 優(yōu)化說明及診療方案痔痔優(yōu)化方案修訂說明：；制定詳細(xì)的診療計(jì)劃。2. 肛腸疾病的治療，不單純通過手術(shù)治療，術(shù)后的調(diào)護(hù)也比較關(guān)鍵，此次方案修訂增加了調(diào)護(hù)內(nèi)容。 痔（混合痔）診療方案一、概述：痔是肛腸科的一種多發(fā)病、常見病，傳統(tǒng)認(rèn)為痔是直腸粘膜和肛管皮膚下痔靜脈叢淤血擴(kuò)張屈曲形成的柔軟靜脈團(tuán)?，F(xiàn)代概念為肛墊的病理肥大即為痔。以齒線劃分，分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔系發(fā)生于齒線以上的靜脈曲張團(tuán)塊，又稱“里痔”；外痔系發(fā)生于齒線以下的靜脈曲張團(tuán)塊或贅皮；混合痔是內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者為混合痔。二、診斷（一）、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人名共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。：（1）間歇性便血：特點(diǎn)為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與分辨相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。（2）脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。（3）肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。：肛門指檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于11點(diǎn)處。（二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位。外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流淤滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類?；旌现淌莾?nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。內(nèi)痔：主要表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法：①肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛、潰瘍。②肛門直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔檢查時多無異常；對反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛門直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④大便潛血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤常用的篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便潛血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議全結(jié)腸鏡檢查。三、診療計(jì)劃（一）階段醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 普食（合并全身性疾病患者根據(jù)情況調(diào)整） 二級護(hù)理 辯證給予中藥湯劑內(nèi)服，每日2次。 中藥塌漬治療，每日1次。 中換藥，每日1次。 酌情給予物理療法。臨時醫(yī)囑 完善各項(xiàng)理化檢查，包括 ⑴入院必查項(xiàng)目。1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖3）傳染病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）4）心電圖5)胸部X片。⑵可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者病情而定，如B超、CT、MRI、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等。（二）護(hù)理計(jì)劃一般護(hù)理⑴注意生活起居，避免風(fēng)、濕、熱邪侵入；保持床單位清潔、衣被柔軟，減少摩擦。⑵避免劇烈活動。⑶重癥患者需臥床休息，做好生活護(hù)理。⑷注意觀察體溫、飲食、睡眠、二便等情況。專病護(hù)理⑴手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理。⑵觀察傷口有無出血，出血與大便的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師并配合處理。健康指導(dǎo)①養(yǎng)成每天定時排便的良好習(xí)慣，防止便秘，蹲廁時間不宜過長，以免肛門部瘀血。②注意飲食調(diào)和，多喝開水，多食蔬菜，少食辛辣刺激食物。③避免久坐久立，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊蚨〞r行肛門括約肌運(yùn)動。④及時治療內(nèi)外痔，注意保護(hù)肛門部清潔。四、治療：痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非根治，無癥狀的痔無需治療，但應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生及排便習(xí)慣。：①熏洗療法：適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出或伴脫肛者；具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛等作用；常用我科特色制劑熏洗Ⅰ號；②外敷藥物療法：適用于各期內(nèi)痔及手術(shù)后換藥；具有消腫止痛、收斂止血、去腐生肌的作用；常用我科特色制劑三黃貼庤膏、九一丹、生肌散等；③塞藥法適用于各期內(nèi)痔；具有清熱消腫、止血止痛等作用；如痔瘡栓、黃連素軟膏等。： ①.風(fēng)傷腸絡(luò) ：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治宜清熱涼血，疏風(fēng)止血；方選槐花散、涼血地黃湯加減。大便秘結(jié)者加潤腸湯。②.濕熱下注：肛門墜脹，甚則腫痛，痔核脫出，難以回納，便血色紅而稠，大便燥結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，消腫止痛；方選臟連丸或秦艽白術(shù)丸加減；出血多者加地榆炭、仙鶴草。③.氣滯血瘀：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛。甚或肛緣有血栓、水腫，觸痛明顯，舌暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治宜行氣活血，逐瘀通絡(luò)；方選桃紅四物湯或止痛如神湯加減。④.脾虛氣陷：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復(fù)位。便血色淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神疲，少氣懶言，納少便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治宜補(bǔ)中益氣、升陽舉陷；氣血俱虛用八珍湯，偏氣虛用補(bǔ)中益氣湯，偏血虛用歸脾湯。：①注射法；②插藥療法（枯痔釘療法）；③結(jié)扎療法；④外剝內(nèi)扎法；⑤冷凍療法；⑥激光療法；⑦燒灼療法等。：痔瘡負(fù)壓套扎療法，通過內(nèi)痔套扎器將小型橡膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用橡膠圈較強(qiáng)的彈性和收縮力來扎緊微細(xì)血管，阻斷內(nèi)痔的血供，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。此療法適用于：Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔；混合痔的內(nèi)痔部分；直腸息肉。五、療效評估：上述治療方案是我科在近10年來臨床治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)完善形成的，均能不同程度的改善相應(yīng)癥狀，療效確切。治療關(guān)鍵在于及時根據(jù)患者內(nèi)痔分期程度，靈活采用不同治療方案來治療。通過臨床240例病例療效觀察，治愈率85 %，好轉(zhuǎn)率90 %。六、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪（一）出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）出院醫(yī)囑。（三）生活起居、飲食指導(dǎo)及注意事項(xiàng)⑴養(yǎng)成每天定時排便的良好習(xí)慣，防止便秘，蹲廁時