【正文】 1 目 錄 一、診療方案 白 疕 （尋常性銀屑病）診療方案???????????? 2 蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案 ????????????? 8 濕瘡（濕疹）診療方案 ? ??????????????? 13 二、臨床路徑 白疕（尋常性銀屑?。┲嗅t(yī)臨床路徑 ????????? 18 蛇串瘡（帶狀皰疹）中醫(yī)臨床路徑 ?????????? 22 濕瘡（濕疹）中醫(yī)臨床路徑 ????????????? 27 2 白 疕（ 尋常性銀屑?。┰\療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 中醫(yī)診斷標準：參照中華 人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》 (ZY/)。 （ 1）皮損初為針尖至扁豆大的炎性紅色丘疹，常呈點滴狀分布，迅速增大，表面覆蓋銀白色多層性鱗屑，狀如云母。鱗屑剝離后，可見薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，基底浸潤，可有同形反應(yīng)。陳舊皮疹可呈錢幣狀、盤狀、地圖狀等。 （ 2）好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，以肘關(guān)節(jié)面多見，常泛發(fā)全身。 （ 3）部分病人可見指甲病變，輕者呈點狀凹陷，重者甲板增厚，光澤消失?；蚩梢娪诳谇?、陰部粘膜。發(fā)于頭皮者可見束狀毛發(fā)。 （ 4）起病緩慢，易于復(fù)發(fā)。有明顯季節(jié)性，一般冬重夏輕。 （ 5）可有家族史。 （ 6）組織病理檢查示表皮角化過度、角化不全。角層內(nèi)有中性多形核白細胞堆積，棘層增厚。表皮突呈規(guī)則性向下延伸，真皮乳頭水腫呈棒狀，乳頭內(nèi)血管擴張，血管周圍有炎性細胞浸潤。 西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年）。 （ 1）多青壯年發(fā)病。部分發(fā)病或加重常由扁桃體炎或上呼吸道感染誘發(fā)。 （ 2）好發(fā)于頭皮、軀干和四肢伸側(cè)，常對稱分布，亦有僅局限與某一部位者。 （ 3）典型皮疹為粟粒至綠豆大紅色丘疹、斑丘疹或斑塊，可融合成片，邊界清楚， 周圍有炎性紅暈，浸潤顯著，表面覆蓋厚積的銀白色鱗屑。輕輕刮除鱗屑，可見一層淡紅色半透明薄膜（薄膜現(xiàn)象）；刮除薄膜后出現(xiàn)點狀出血（ Auspitz征）。白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點狀出血是本病的臨床特征。皮疹形態(tài)多樣，可為點滴狀、錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀等。 （ 4）發(fā)生于頭皮者，發(fā)成束狀?？捎兄福ㄖ海┘资芾?，黏膜損害。 （ 5）臨床分為三期：進行期、靜止期、消退期。 3 （ 6）慢性病程，甚至終生遷延不愈。常冬季復(fù)發(fā)或加重，春夏減輕或消失，亦有與此相反者。 （ 7）組織病理：表皮改突出現(xiàn)較早，主要為角化不全，有時角質(zhì)層內(nèi)或其下方 可見 Munro 微膿腫。顆粒層變薄或消失。棘層肥厚，表皮嵴延長。真皮乳頭部血管扭曲擴張，輕度增厚。乳頭上方表皮變薄。真皮上部有輕度至中度炎細胞浸潤。 （二）證候診斷 血熱證：新出皮疹不斷增多，迅速擴大；皮損潮紅，銀白鱗屑，有篩狀出血，瘙癢，可伴有尿黃，便干。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或白；脈弦滑或數(shù)。 血燥證：皮損淡紅，干燥脫屑，可伴有皸裂，口干咽燥。舌質(zhì)淡，舌苔少或薄白，脈緩或沉細。 血瘀證：皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不退，顏色暗紅，鱗屑附著緊密，女性可有痛經(jīng)。舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑；脈澀或細緩。 二、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 血熱證 治法：涼血解毒。 推薦方藥：犀角地黃湯加減，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河車、生地，白鮮皮，赤芍。 加減：夾風者，選加荊芥、防風、羌活、獨活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、烏蛇等；夾瘀者，選加丹參、雞血藤等；熱重者，選加白茅根、大青葉；夾濕者，加苦參；夾毒者，選加忍冬藤、銀花、地丁、板藍根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。 中成藥：可選用消銀顆粒、復(fù)方青黛膠囊、清開靈口服液（顆粒）等。 血燥證 治法：養(yǎng)血解毒。 推薦方藥：當歸飲子加減。丹參、當歸、生地、麥冬 、元參、雞血藤。 加減：熱重者，選加銀花、赤芍、紫草、天花粉；夾毒者，選加草河車、土 4 茯苓、蜂房、大青葉、白花蛇舌草、甘草；夾瘀者，選加桃仁、紅花、川芎；燥甚者、選加麻仁、天冬；夾風者，選加荊芥、防風、白鮮皮、烏蛇、威靈仙、全蝎、蜈蚣等；陽虛者，選加細辛、附子等；脾虛者，選加黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等。 中成藥：可選用四物合劑、六味地黃丸等。 血瘀證 治法：活血解毒。 推薦方藥：桃紅四物湯加減，白花蛇舌草、莪術(shù)、鬼箭羽、紅花、雞血藤、桃仁、丹參、當歸、川芎。 加減：熱重者，選加大青葉、紫草；夾瘀者，選加赤芍 、三棱；夾燥者，選加生地、麻仁、元參；咽痛者，選加北豆根；夾濕者、選加苦參、虎杖、陳皮。夾風者，選加荊芥、防風、白鮮皮、烏蛇、威靈仙、全蝎、蜈蚣等；氣虛者，加黃芪等；陽虛者，選加細辛、附子等；脾虛者，選加黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等。 中成藥：可選用大黃蟄蟲丸（膠囊）、血府逐瘀丸（膠囊）等。 （二）外治法 中藥濕敷：適用于血熱證，皮損色紅者。選取清熱涼血、燥濕解毒中藥按 3%～ 10％比例加水煎湯待涼，以 8層紗布浸濕后貼敷患處，每次 20～ 40分鐘，每日 1～ 2次。 中藥浸?。哼m用于血燥證、血瘀證，皮損色暗或淡 ，靜止或趨于消退者。 根據(jù)病情選用養(yǎng)血活血潤燥止癢藥物，煎湯浸浴或熏蒸，每次 20～ 40分鐘，每日或隔日 1次?；蚩筛鶕?jù)病情選用礦泉浴治療。 可根據(jù)病情選用腿浴治療器、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、熏蒸床（坐式）醫(yī)用智能汽療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。 中藥軟膏：根據(jù)病情選用清熱解毒、潤膚止癢等中藥軟膏外涂患處，以安撫為主，避免刺激，每日 2 次。肥厚皮損可使用封包方法。 （三）針灸療法 體針：取大椎、曲池、合谷、血海、三陰交、陶道、肩胛風、肝俞、脾俞等穴位，采用瀉法。留針 20～ 30 分鐘，每日或隔日 1 次?；蜓ㄎ蛔⑸?，每 日 5 或隔日 1次。進行期禁用，使用時注意有無同形反應(yīng)。 拔罐：進行期禁用。適用于肌膚豐厚處，皮損肥厚、頑固經(jīng)久不退者?？刹捎米吖薤煼ǎ喂迺r先在所拔部位的皮膚或罐口上，涂一層凡士林等潤滑劑，再將罐拔住。然后醫(yī)者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推動，至所拔部位的皮膚紅潤、沖血，甚或瘀血時，將罐起下。每日或隔日１次。 （四）其他療法：根據(jù)病情選擇窄譜 UVB、 PUVA、高能紫外光照射、準分子激光、低頻治療儀、中頻治療儀、光電治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等進行治療。 （五）護理 飲食：一般給予普 食，少食油膩食物，忌食酒類、辛辣刺激性發(fā)動風之品。 情緒調(diào)理：勤與患者溝通，可采用傾聽、安慰病人的方法，避免急躁不安情緒，忌怒，心情舒暢，保持良好情緒。 健康指導(dǎo)：向患者講解本病特點、治療過程、用藥常識、預(yù)防復(fù)發(fā)措施及注意事項。指導(dǎo)患者生活規(guī)律，起居有常，合理調(diào)配飲食，戒煙戒酒，避免外傷和濫用藥物，以防本病復(fù)發(fā)。 三、療效評價 （一）評價標準 以皮損嚴重程度在治療前后的積分變化來判斷療效，分 4級判定。 計算公式：（尼莫地平法）為：療效指數(shù)（ n）＝ [（治療前積分 治療后積分） /治療前積分 ] 100% 臨床痊愈：皮損基本消退，臨床癥狀消失， n≥ 95%。 顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕， 95%n≥ 70%。 有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善， 70%n≥ 50%。 無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化， n50%。 以皮損癥候評分在治療前后的積分變化來判斷療效，分 4級判定。 計算公式：（尼莫地平法）為：療效指數(shù)（ n）＝ [（治療前積分 治療后積分） /治療前積分 ] 100%。 臨床痊愈：皮損全部消退，臨床癥狀消失，證候積分減少 95%。 6 顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕， 95%證候積分減少≥ 70%。 有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善， 70%證候積分減少≥ 50%。 無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀未減輕或反而惡化，證候積分減少不足 50%。 （二）評價方法 皮損嚴重程度評分 —— PASI 評分（表 1） 表 1： PASI 評分表 鱗屑 (D) 浸潤 (I) 紅斑 (E) 皮損面積 （ %） 0 無 表面無鱗屑可見 皮損與正常皮膚平齊 無紅斑可見 0 1 輕度 部分皮損表面上覆有鱗屑，以細微的鱗屑為主 皮損輕微高于正常皮膚表面 呈淡紅色 10 2 中等度 大多數(shù)皮損表面完全或不完全覆有鱗屑，鱗 屑呈片狀 中等度隆起，斑塊的邊緣為圓或斜坡形 紅色 10～ 29 3 重度 幾乎全部皮損表面覆有鱗屑，鱗屑較厚呈層 皮損肥厚，隆起明顯 深紅色 30～ 49 4 極重度 全部皮損表面均覆有鱗屑，鱗屑很厚堆積 皮損高度增厚，隆起極為明顯 紅色極深 50～ 69 5 70～ 89 6 90～ 100 PASI 評分 =頭部面積分頭部嚴重程度分（ D+I+E） +上肢面積分上肢嚴重程度分（ D+I+E） +軀干面積分軀干嚴重程度分（ D+I+E） +下肢面積分下肢嚴重程度分（ D+I+E） 中醫(yī)證候的改善，采用中醫(yī)主要臨床癥狀評估量表（表 2）評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社， 2020 年）制定。 表 證型 中醫(yī)主要 臨床癥狀 0 分 3 分 5 分 7 分 血 熱 證 皮疹顏色 無紅斑可見 呈淡紅色 紅色 深紅色 皮疹灼熱感 無灼熱感 自覺輕度灼熱感 自覺灼熱感較著 自覺局部灼熱難耐 瘙癢程度 無瘙癢 輕度瘙癢 瘙癢輕，少量搔抓但不影響睡眠 瘙癢嚴重，多數(shù)搔抓影響睡眠 7 心煩易怒 程度 無癥狀