【正文】 PEEP的選擇：所謂“最佳”PEEP，是指在安全FiO2下（一般低于50%），使PaO2≥60mmHg，同時又不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO2）下降的PEEP值，臨床上較為實用的是根據(jù)病人的SpO血氣分析結(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過高的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；③強調(diào)小潮氣量，如4~8ml/kg，適當(dāng)時機的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在30~35cmH2O以下；④允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致PaCO2上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機械通氣相關(guān)性肺損傷。（6）嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）：通過超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。不過分強調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20~40卡/kg/d，熱氮比降至100∶1。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/L，適當(dāng)補充膠體液。病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估（例如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 除氧合指數(shù)≤200mmHg，余同ALI。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。（3）硫酸鎂：當(dāng)室顫/無脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時，急救者可給予硫酸鎂1~2g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時間5~20min。室顫、無脈性室性心動過速患者不推薦使用阿托品。（二）高級循環(huán)生命支持：升壓藥（1）腎上腺素：在成人心臟驟停，每3~5min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予1mg，特殊情況下使用較高劑量（β阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量）。五個周期的CPR后，再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中斷時間不超過10秒。復(fù)蘇藥物 腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動過緩時用，如無效給予臨時起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時用。人工循環(huán)（circulation） ①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2~3次，如無復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次／分。（四）治療方案及原則現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到。生物學(xué)死亡 如不進行治療干預(yù)，持續(xù)4~6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。冠心病是導(dǎo)致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。心臟驟停 由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。心音消失。開放氣道（airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無意識患者開放氣道，在頭頸部有損害時考慮使用托頜法；用指套或紗布保護手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時可用另外一只手分開舌和下頦。無論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30：2（胸外按壓30次再行人工呼吸2次，周而復(fù)始）。復(fù)蘇后支持治療 包括治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量以及長時間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。CPR過程中不要搬動患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時間小于5秒。靜脈或骨通道不能建立，~（2）阿托品：在無收縮和無脈電活動時可考慮使用阿托品?？剐穆墒СＫ幬铮?）胺碘酮：室顫或無脈搏室速對CPR、電擊和血管收縮藥物無反應(yīng)時可給予胺碘酮。不推薦治療措施：（1）對無收縮性心臟驟?；颊哌M行起搏治療。三、搶救流程ICU患者突然發(fā)生心臟驟停，對外界刺激無反應(yīng)↓報告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進行急會診↓迅速檢查Bp、P、R，評價生命體征，判斷意識與循環(huán)情況（觸摸頸動脈搏動，時間不超過10秒）↓擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)↓胸外按壓：雙手疊加，手指翹起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米↓開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜，暢通氣道，下頜角與水平面成90176。ARDS柏林定義（1）時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（4）氧合狀態(tài)：①輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O③重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計算為PaO2/FIO2（大氣壓力/760）。肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實上ARDS患者多死于多臟器衰竭（MOF），故肺外臟器功能支持非常重要。（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護?？蛇m當(dāng)補充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。呼吸支持（1）氧療和無創(chuàng)通氣 入科即給予氧療，無效及時行無創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動脈血氧分壓大于60mmHg），應(yīng)優(yōu)先考慮。（3）俯臥位通氣（Prone Position）：ARDS的肺不張具有不均一性的特點，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。低氧血癥時氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤200mmHg。（二）搶救措施：針對原發(fā)病進行治療。改善微循環(huán)，可使用6542，10~50mg靜注，每1~4h重復(fù)1次；在監(jiān)測凝血功能前下，早期使用肝素50~100mg/d，持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100200u/d靜滴?！颊呷∈孢m臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg）?！郾?、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管。（二）嚴(yán)重多發(fā)傷的檢查與救治程序CRASH PLAN順序：C（Cardiac，心臟），R（Respiratory，呼吸），A（Abdomen，腹部），S（Spine，脊柱），H（Head，頭部），P（Pelvis，骨盆），L（Limb，肢體），A（Arteries，動脈），N（Nerves，神經(jīng)）。（三）處理顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷（1）嚴(yán)密監(jiān)護循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運動、感覺、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時調(diào)整治療方案。處理以控制輸液量（1500~2000ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常的病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭議）、抑制腦脊液分泌藥物、亞低溫3235度（有爭議）等措施。（5）術(shù)后顱內(nèi)感染 易發(fā)生于開放性顱腦損傷、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時間過長、腦室引流時間過長（大于7天）等，CSF常規(guī)及CSF培養(yǎng)可明確診斷。（2）雙側(cè)多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸 出現(xiàn)ARDS應(yīng)及時使用機械通氣，正確調(diào)整各項通氣參數(shù)。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次/分，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管插管的準(zhǔn)備。（3）配血 護士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能等化驗檢查。輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液（1）迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立2~3條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。一般用平衡液和萬汶。重要臟器的功能監(jiān)測（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓。因此，對意識清醒的患者，心理護理應(yīng)貫穿在整個急救護理中。（4）護士對患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使患者能配合各種急救措施，早日康復(fù)。病因：（1）感染：占DIC發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見；（2）產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8~20%左右，以羊水栓塞最常見；（3）外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12~15%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；（4）惡性腫瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性型為主；（5）輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。（3）3P試驗（+）或FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或DD二聚體升高。（7）血漿FVⅢ:C活性低于50%（肝病患者為必備項目）。原發(fā)病治療 去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。輸入3g/kg，可使成年人血漿Fg升高1g/L，至少應(yīng)維持Fg在1~。（1）DIC診斷明確，可使用，1mg/kg，q6h ih。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制（《默克手冊》）。（4）使用肝素過程監(jiān)測：凝血時間在20~30分，APTT維持正常的1~，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過程中漸升，若凝血時間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。二、急救預(yù)案（一）診斷要點：有誘發(fā)DIC的原因?？剐菘思m正微循環(huán)障礙。預(yù)防可用25~50mg／d，早期輕型可用50~100mg／d，明確重型可用200~500mg／d。（二）診斷臨床表現(xiàn) 全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。其他：WBC20109/L，PaO260mmHg，血鈣，血糖10mmol/L，血LDH600u/L，血BUN16mmol/L等。（此5項為入院時資料）（6）PaO28Kpa（60mmHg）；（7）血Ca++2mmol/L（8mg/dl）；（8）血細(xì)胞壓積下降10%；（9）BUN升高（5mg/dl）（10）堿缺乏4mmol/L；（11）失液量6L。（2）24小時評估：①臨床評估；②Glasgow評分；③CRP150ml/L；④有否器官衰竭。（3）止痛 度冷丁50~100mg，肌注，忌用嗎啡。（6）腹腔灌洗 全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時機、療程長短及療效，目前各家報道不一。使用方法：①早期：熱量20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，；②進展期：熱量25~30kcal/kg/d，糖：脂=6：4，~；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；③恢復(fù)期：熱量30~35kcal/kg/d，糖：脂=6：4，~，此期營養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。手術(shù)治療（1）目前選擇手術(shù)時機的原則是：個體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進行手術(shù)；避免入院12小時內(nèi)急診手術(shù)。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點。腹腔引流＋灌洗：可使腹腔減壓，同時可清除胰腺及周圍壞死組織，有效中止SAP急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。（四）營養(yǎng)支持治療根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)途徑和方式：第一階段為強化全胃腸外營養(yǎng)（TPN）階段：一般7~10d；待病情穩(wěn)定可逐步過度到第二階段，即TPN＋EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：持續(xù)2~3周。鼻腸管可長期實施EN。腸道細(xì)菌移位是SAP繼發(fā)感染的主要原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑益生菌、抗氧化劑對維護腸道黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位有積極意義。三、搶救流程評估：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐↓絕對臥床休息，通知醫(yī)生↓禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛↓準(zhǔn)備搶救藥物及器械↓遵醫(yī)囑急查血氣分析、血尿淀粉酶、出凝血時間、血型、生化全套↓根據(jù)病人情況確定采取內(nèi)科治療或者外科手術(shù)