【文章內容簡介】 判斷氣管插管的深度是否適當，如不適當，立即處理，根據(jù)情況由醫(yī)師決定是否立即進行X線片復查以檢查處理結果。4. 吸痰：l 手術當天返ICU的患者，交接完畢后即刻第一次吸痰，以觀察氣道的分泌物情況和對其整體肺功能的一個判斷，一般患者隨后每4小時吸痰一次。l 當病情變化，肺部分泌物較多時，需要及時的肺部引流時，應隨時增加吸痰次數(shù)。l 存在肺部感染的、分泌物較多的患者，吸痰次數(shù)應相應增加到1～2小時一次，同時結合體位引流，以保證患者肺部分泌物能夠得到充分的引流。5. 體療：l 體療時應根據(jù)患者病情，采用能夠有利于患者肺部分泌物引流的叩擊方式，力度、位置、頻率，體療的目的是促進患者肺部不張的肺泡的復張、分泌物的排除，對患者整體治愈提供有益的支持。l 術后當天一般患者每4小時進行一次體療。l 特殊、復雜、危重患者的肺部體療，具體情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。l 拔管后清醒患者，體療時應注意充分止痛，個別疼痛比較敏感的患者，應在體療前先給予止痛，以取得較好的治療效果。l 對部分對心率、血壓要求比較特殊的患者，體療要更加注意其手法，必要時可在體療前適當應用部分藥物。l 當患者有部分肺部不張，或相應的改變時，應在體療以前首先進行體位引流。l 病情較重患者應適當使用增加物理體外排痰儀，盡量減少患者在體療時的不適。l 將體位引流與局部的體療充分結合，以最大限度的保證患者的整體治療效果。6. 在進行帶管呼吸機通氣時，應保證吸入氣體的充分濕化、過濾、加溫功能：l 濕化：帶管患者，應保證呼吸機濕化罐內的無菌蒸餾水的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)不足時，隨時增加，24小時務必更換新的。同時及時清理呼吸回路中的冷凝水，按照規(guī)定及時清除，防止管路造成的新的污染。l 有專人定期清洗呼吸機的空氣過濾裝置，保證呼吸機空氣過濾的正常。l 專人管理，保證呼吸機的加溫功能，具體應用時應保證濕化罐加溫功能正常，出現(xiàn)報警要及時處理；同時要高度注意部分帶有負反饋測溫傳感器的濕化罐傳感器功能異常，導致加溫管道過分加熱而造成對病人呼吸道燒傷。7. 無創(chuàng)加壓面罩呼吸機通氣：l 選擇合適的、適合于患者應用的面罩，確保不漏氣，患者感到舒適，能夠較好的耐受。l 如同帶管通氣一樣，保證充分的呼吸機的加濕、加溫、過濾功能。l 如果患者有明顯的腹部脹氣，可臨時、間斷地脫開面罩幫助患者排氣，癥狀明顯的患者需要及早下胃管排氣。l 無創(chuàng)加壓面罩呼吸機通氣只是一種臨時的通氣措施，應仔細的應用。8. 所有與呼吸道相關的操作：l 吸痰、留取痰標本、沖洗等均需嚴格無菌操作。l 病情復雜的、危重癥患者可應用一次性的封閉吸痰管。l 吸痰時，接觸無菌吸痰管的手要從戴手套、拿吸痰管隨后的吸痰均處于無菌狀態(tài)，另外一只手用來脫開呼吸機，打水等污染操作，在具體的操作中兩只手保持相對的放開，不可互相接觸，導致污染。l 如在吸痰過程中需要另外一人幫助膨肺，操作者依然同上保持無菌操作，防止此過程中的污染吸痰管。l 膨肺者，要求能夠準確的掌握不同年齡、體重、肺部情況患者的膨肺特點，適當掌握其頻率和潮氣量。l 一般年齡越小頻率越快；體重越大，潮氣量越大；COPD患者，要大潮氣量慢頻率；而ARDS患者則是小潮氣量和適當?shù)目祛l率。23．術后ARDS治療原則ARDS是全身炎癥和應激反應的肺部表現(xiàn)，治療應標本兼治。重視全身治療是ARDS能夠徹底治愈的基礎，機械通氣支持是重要且有效的手段，PEEP在機械通氣治療中有舉足輕重的作用，維持肺泡充張狀態(tài)肺通氣是機械通氣的關鍵。無創(chuàng)通氣及體位改變等方法在部分患者應用。1. 呼吸支持（有創(chuàng)和無創(chuàng)）是最基本的治療措施，關鍵是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣（即合理應用PEEP）。2. 無創(chuàng)通氣：l 大部分較輕ARDS無創(chuàng)通氣可以作為有創(chuàng)插管和氣管切開前的過渡；和部分較重ARDS撤離氣管插管的一個延續(xù)。l 是ARDS治療中的非常有用通氣模式。一個舒適的，扣在患者口鼻處不漏氣的好面罩，保證通氣效果，能夠應用無創(chuàng)通氣的的盡量多用。l 耐受性差適當給予小量鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚3～5ml/小時，~。l 口鼻咽通氣障礙者，需要應用口咽通氣道。l 個別患者應注意胃脹氣，必要時留置胃管減壓。l 預計短期內無法康復的患者，還是以有創(chuàng)插管呼吸機為主。因為無創(chuàng)通氣保持良好的狀態(tài)的時間不會太長。3. 臥位通氣：l 完全腹臥位，~1小時，每日3～4次。l 部分患者可應用。l 應注意患者不適、氣管插管或切開管的脫落、插管位置移動、個別循環(huán)不穩(wěn)定的者，會有循環(huán)的影響。4. 液體管理：l 液體管理較早就是ARDS的治療范疇。l ARDS急性期（相對于后期而言），肺的管理“干一些”要比“濕一些”更有利肺部的氣體交換。l 適當增加機體的膠體滲透壓以抵抗肺組織的通透性增加，是十分必要的。應使機體的膠體滲透壓達到正常的水平。l 維持內環(huán)境穩(wěn)定、全身血流動力學穩(wěn)定的前提下，盡量保持肺處于“干一些”的狀態(tài)。5. 內屏障（胃腸道防御功能的維護）：l 內屏障是導致ARDS繼發(fā)肺部感染的致病菌主要來源。l 多臟器功能不全發(fā)生時，胃腸道的功能障礙，食物攝取減少，廣譜抗生素的應用，胃腸道菌群失調，胃腸道的屏障（淋巴免疫和細菌及腸道壁）功能明顯不足。l 大量胃腸道的毒素和致病菌通過胃腸道屏障，直接進入淋巴入肺，造成肺部的遠隔器官的感染l 盡早經(jīng)胃腸道進食，補充需要的活菌、谷胺酰安等。l 可溶性的纖維，作為底物在胃腸道被細菌分解為脂肪酸（一種為腸道粘膜上皮功能正常所必須的營養(yǎng)物質），不溶性纖維，作為各種胃腸代謝物的載體，能夠促進胃腸道的正常運動。6. 外屏障（皮膚、牙齒、各種中心靜脈導管、尿道）感染預防：干預措施很多，處理好將促進其康復，如不能很好加以注意保護，無菌操作不嚴格，將會帶來新的感染，使本來就多變的ARDS更加復雜，增加治療的費用和困難。7. 多臟器功能不全的治療：l 嚴重ARDS的患者，多是多臟器功能不全的肺部表現(xiàn)，臨床上很難看到單純ARDS而不合并有肺外表現(xiàn)的患者。l 多數(shù)ARDS是在肺內外疾病的基礎上發(fā)生嚴重的肺部損傷，發(fā)生肺功能障礙，進而引起肺部感染反過來加重ARDS的病情。因此把ARDS作為多臟器功能不全的一部分予以考慮，是ARDS治療的基本原則。l 原發(fā)疾病是導致ARDS的根源，臨床治療中，應在維持住肺基本通氣換氣的情況下，盡快對進行有效的治療。l 在各個支持臟器之間進行平衡，以最終能夠讓患者康復為目的。準確的進行分析和判斷。l 內環(huán)境支持；包括容量、細胞內、細胞外、間質的容量及各腔隙的液體分布是否在正常的恰當范圍；酸堿平衡；各種電解質的濃度等是維持患者康復的基本條件。l ARDS的患者往往在呼吸功能受損的同時，心功能有不同程度的損害，由于低氧，合并各種酸堿失衡的情況比較多，臨床應在心肺腎內環(huán)境之間進行適當?shù)钠胶?。不可單純以治療ARDS而忽視其它器官的治療，否則整體情況得不到好轉，肺部情況同樣不會好轉。l 不管多么嚴重的ARDS，它都是全身整體治療的一部分。24．外科ICU動脈置管管理常規(guī)1. 術后24小時必須進行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，之后根據(jù)情況延長監(jiān)測時間，拔出動脈置管需要經(jīng)由二線醫(yī)師同意。2. 動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓是ICU的重要監(jiān)測項目之一，凡是留置動脈置管的患者，常規(guī)進行有創(chuàng)壓力監(jiān)測。3. 動脈壓力包的擠壓壓力保證在300mmHg以上，根據(jù)情況隨時加壓，務必保證。4. 壓力包內部的被加壓的肝素鹽水，24小時更換一次，并隨時檢查剩余量，不足時隨時更換。5. 動脈接頭、傳感器、及傳感器相接的三通、注射器應保持無菌狀態(tài)，每次抽取動脈血后，務必沖洗干凈不得有殘留的血跡。6. 三通和注射器相接接口必須有無菌5ml注射器相接，絕對不允許空置而導致動脈延長管道污染。7. 動脈穿刺處：每日早班更換新的輔料，用透氣貼膜粘貼固定、同時再用膠布固定2～3道，并用筆在貼膜上注明更換日期。8. 與傳感器相接處的三通，每日在無菌條件下更換一次，發(fā)現(xiàn)有污染、或有血跡無法清除時隨時更換。9. 動脈延長管道走行，在腕關節(jié)處開始，饒過拇指食指處返回于前臂，整個行程應充分固定，防止脫落。其它位置的動脈置管的固定，應該具體情況在保證充分固定的情況下，便于臨床操作。10. 重病人，進行全封閉管理（見動靜脈管道封閉管理制度）。11. 在病人體位發(fā)生改變時，應及時進行新的零點校正，同時調整零點平面位置與右心房同一水平，確保監(jiān)測結果的準確。25．中心靜脈導管的管理細則1. 中心靜脈導管是直接與心臟循環(huán)相連的管道，應嚴格保持無菌狀態(tài)，減少由此帶來的并發(fā)癥。2. 每天早晨，由專們負責管理病人的護士仔細查看其穿刺局部的顏色、是否有紅腫、是否有分泌物，并用碘伏將局部徹底清洗干凈，同時換上新的透氣輔料，并在輔料上注明更換的時間。3. 中心靜脈導管局部的情況、是否合并有全身的感染、局部的三通、注射器、管道是否干凈為每日交接班的一項內容。4. 所有在ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。5. 大于7天必須更換，（特殊不更換者，需經(jīng)二線醫(yī)師討論同意）。6. 導管培養(yǎng)：包括導管尖端和皮下端的細菌培養(yǎng)。l 大于5天拔出的中心靜脈導管。l 懷疑有中心靜脈導管局部感染者，l 懷疑合并中心靜脈導管菌血征者，同時進行外周血細菌培養(yǎng)。7. 與中心靜脈帶管相連三通、輸液管道必須嚴格無菌操作，保持干凈清潔，發(fā)現(xiàn)有血跡必須無條件更換。8. 所有與中心靜脈帶管相連的三通、和輸液管道24小時必須更換（一般在早晨）。9. 注射器泵的管道、輸液管道、給藥管道明確標識，嚴格區(qū)分。10. 特殊患者需要進行封閉管理：即所有經(jīng)中心靜脈的給藥，均通過留置于其上的肝素帽，在嚴格消毒、無菌的情況下，用注射器針頭穿過肝素帽給藥，整個中心靜脈導管不開放。11. 中心靜脈壓：l 用于測量中心靜脈壓的導管，應和動脈管道一樣，應用壓力包及時沖洗，防止靜脈前端的血栓形成。l 中心靜脈壓測定應保持管道暢通，壓力波形正常。l 遇波形不佳時，應隨時沖洗，保持其暢通，確保其測量的準確性。l 調整患者體位時，應同時校正中心靜脈壓的零點，調整傳感器的零點的平面。12. 臨時不用的中心靜脈壓導管：同上一樣保持嚴格無菌管理，應用無菌肝素帽密封，6小時重新，在嚴格消毒情況下，用注射器注入新的肝素鹽水。24小時在無菌消毒的情況下更換新的肝素帽。26．術后抗凝的處理細則術后抗凝主要針對不同疾病的患者采用不同的藥物和方法，包括普通肝素、低分子肝素、華發(fā)林、阿斯匹林、潘生丁等，特殊的藥物如冬凌科栓酶等。一．CABG手術1. 阿斯匹林：常規(guī)100mg，每日早餐后頓服；特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（如新疆維組、國外其它民族）可適當根據(jù)情況增加阿斯匹林的用量，具體情況當時商定。2. 潘生?。耗壳俺Ｒ?guī)CABG術后患者：50mg tid 。3. 普通肝素：一般在術后的當日，有以下情況時應用：l 合并有頸內動脈內膜播脫。l 合并有冠狀動脈內膜播脫。l 合并有左房血栓l 合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入l 合并有室壁瘤切除l 術中示橋的流量不滿意l 術后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足l 確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗4. 低分子肝素：一般在術后的第1天開始，常規(guī)患者為04ml IH Q12h，特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（新疆維組、國外其它民族），Q12h。一般應用1～2天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。5. 當CABG同時合并瓣膜置換時，華發(fā)林＋阿斯匹林共同抗凝，但前1～2天應加用肝素。二．瓣膜手術1. 抗凝指標以靜脈血的INR 作為常規(guī)監(jiān)測指標。2. INR比值：～：～l 瓣環(huán)和主動脈瓣置換在稍低值范圍。l 二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。l 三尖瓣置換在較高值范圍內。3. 華法林用法，術后第1天：l 首劑：體重 60kg → 6mg；體重45～60kg → 5mg；體重 45kg →l 依據(jù)INR比值，第2天、第3天調整華法林劑量。l 3～5天INR比值達到預期的范圍。l 臨床主要根據(jù) INR比值調整華法林用量。三．先心病手術1. 合并有瓣膜、瓣環(huán)的同上。2. 合并有人工血管置換的患者，少量應用阿斯匹林 50mg/天。3. 全腔手術、Fontan手術等血流緩慢的患者，適當加用少量應用阿斯匹林 50mg/天。四．肺動脈血栓取栓術1. 術后常規(guī)在胸液不多時，或 8~12u/（相當于100mg/日，24小時勻速泵入），監(jiān)測ACT在200秒左右。2. 病情穩(wěn)定可以自行進食后，改為華發(fā)林終生抗凝，即在偏高的范疇。五．合并有腦部并發(fā)癥1. 合并有腦出血時，禁用抗凝劑。2. 氣栓或腦血栓時，可以根據(jù)具體情況應用包括肝素、冬凌科栓酶、阿斯匹林在內的抗凝劑。3. 是否需要溶栓，應以其范圍、時間（4～6小時內），僅有栓塞征象，無明顯的禁忌征來決定。27．術后鎮(zhèn)靜止痛的管理細則1. 患者在清醒后，氣管插管的極大痛苦、恐懼和不適、疼痛、ICU的陌生環(huán)境、遠離親人的孤獨感、對手術恐懼感等，會導致其明顯的焦慮和抑郁。減少術后各種不適及焦慮是術后充分鎮(zhèn)靜止痛的主要目的。2. 帶氣管插管：l 清醒患者，準備2～5個小時拔管的，心功能和呼吸功滿意，手術過程順利，可應用半衰期短的鎮(zhèn)靜藥如異丙酚（連續(xù)靜脈注射時沒有蓄集）鎮(zhèn)靜，停藥后20分鐘，神志可迅速恢復。l 帶管時間比較長（如次日晨拔管），可以先應用嗎啡、安定，咪唑安定，單次或靜脈持續(xù)給藥。切口大疼痛明顯者，應加用適量芬太尼鎮(zhèn)痛。l 拔管前1－3個小時，改異丙酚維持，使半衰期較長的阿片類藥物充分代謝，盡可能縮短清醒帶管時間。l 容量不足或處于邊緣狀態(tài)血壓稍低時，單次給予鎮(zhèn)靜藥，如安定直接靜脈注射，容易導致全身交感神經(jīng)緊張度下降，外周阻力下降，血壓突然下降，為搭橋患者禁忌，應先補足容量，然后慢慢鎮(zhèn)靜，讓患者有一個