【文章內(nèi)容簡介】 判斷氣管插管的深度是否適當(dāng)，如不適當(dāng)，立即處理，根據(jù)情況由醫(yī)師決定是否立即進(jìn)行X線片復(fù)查以檢查處理結(jié)果。4. 吸痰：l 手術(shù)當(dāng)天返ICU的患者，交接完畢后即刻第一次吸痰，以觀察氣道的分泌物情況和對其整體肺功能的一個判斷，一般患者隨后每4小時吸痰一次。l 當(dāng)病情變化，肺部分泌物較多時，需要及時的肺部引流時，應(yīng)隨時增加吸痰次數(shù)。l 存在肺部感染的、分泌物較多的患者，吸痰次數(shù)應(yīng)相應(yīng)增加到1～2小時一次，同時結(jié)合體位引流，以保證患者肺部分泌物能夠得到充分的引流。5. 體療：l 體療時應(yīng)根據(jù)患者病情，采用能夠有利于患者肺部分泌物引流的叩擊方式，力度、位置、頻率，體療的目的是促進(jìn)患者肺部不張的肺泡的復(fù)張、分泌物的排除，對患者整體治愈提供有益的支持。l 術(shù)后當(dāng)天一般患者每4小時進(jìn)行一次體療。l 特殊、復(fù)雜、危重患者的肺部體療，具體情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。l 拔管后清醒患者，體療時應(yīng)注意充分止痛，個別疼痛比較敏感的患者，應(yīng)在體療前先給予止痛，以取得較好的治療效果。l 對部分對心率、血壓要求比較特殊的患者，體療要更加注意其手法，必要時可在體療前適當(dāng)應(yīng)用部分藥物。l 當(dāng)患者有部分肺部不張，或相應(yīng)的改變時，應(yīng)在體療以前首先進(jìn)行體位引流。l 病情較重患者應(yīng)適當(dāng)使用增加物理體外排痰儀，盡量減少患者在體療時的不適。l 將體位引流與局部的體療充分結(jié)合，以最大限度的保證患者的整體治療效果。6. 在進(jìn)行帶管呼吸機(jī)通氣時，應(yīng)保證吸入氣體的充分濕化、過濾、加溫功能：l 濕化：帶管患者，應(yīng)保證呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)不足時，隨時增加，24小時務(wù)必更換新的。同時及時清理呼吸回路中的冷凝水，按照規(guī)定及時清除，防止管路造成的新的污染。l 有專人定期清洗呼吸機(jī)的空氣過濾裝置，保證呼吸機(jī)空氣過濾的正常。l 專人管理，保證呼吸機(jī)的加溫功能，具體應(yīng)用時應(yīng)保證濕化罐加溫功能正常，出現(xiàn)報警要及時處理；同時要高度注意部分帶有負(fù)反饋測溫傳感器的濕化罐傳感器功能異常，導(dǎo)致加溫管道過分加熱而造成對病人呼吸道燒傷。7. 無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣：l 選擇合適的、適合于患者應(yīng)用的面罩，確保不漏氣，患者感到舒適，能夠較好的耐受。l 如同帶管通氣一樣，保證充分的呼吸機(jī)的加濕、加溫、過濾功能。l 如果患者有明顯的腹部脹氣，可臨時、間斷地脫開面罩幫助患者排氣，癥狀明顯的患者需要及早下胃管排氣。l 無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣只是一種臨時的通氣措施，應(yīng)仔細(xì)的應(yīng)用。8. 所有與呼吸道相關(guān)的操作：l 吸痰、留取痰標(biāo)本、沖洗等均需嚴(yán)格無菌操作。l 病情復(fù)雜的、危重癥患者可應(yīng)用一次性的封閉吸痰管。l 吸痰時，接觸無菌吸痰管的手要從戴手套、拿吸痰管隨后的吸痰均處于無菌狀態(tài)，另外一只手用來脫開呼吸機(jī)，打水等污染操作，在具體的操作中兩只手保持相對的放開，不可互相接觸，導(dǎo)致污染。l 如在吸痰過程中需要另外一人幫助膨肺，操作者依然同上保持無菌操作，防止此過程中的污染吸痰管。l 膨肺者，要求能夠準(zhǔn)確的掌握不同年齡、體重、肺部情況患者的膨肺特點(diǎn)，適當(dāng)掌握其頻率和潮氣量。l 一般年齡越小頻率越快；體重越大，潮氣量越大；COPD患者，要大潮氣量慢頻率；而ARDS患者則是小潮氣量和適當(dāng)?shù)目祛l率。23．術(shù)后ARDS治療原則ARDS是全身炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的肺部表現(xiàn)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治。重視全身治療是ARDS能夠徹底治愈的基礎(chǔ)，機(jī)械通氣支持是重要且有效的手段，PEEP在機(jī)械通氣治療中有舉足輕重的作用，維持肺泡充張狀態(tài)肺通氣是機(jī)械通氣的關(guān)鍵。無創(chuàng)通氣及體位改變等方法在部分患者應(yīng)用。1. 呼吸支持（有創(chuàng)和無創(chuàng)）是最基本的治療措施，關(guān)鍵是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣（即合理應(yīng)用PEEP）。2. 無創(chuàng)通氣：l 大部分較輕ARDS無創(chuàng)通氣可以作為有創(chuàng)插管和氣管切開前的過渡；和部分較重ARDS撤離氣管插管的一個延續(xù)。l 是ARDS治療中的非常有用通氣模式。一個舒適的，扣在患者口鼻處不漏氣的好面罩，保證通氣效果，能夠應(yīng)用無創(chuàng)通氣的的盡量多用。l 耐受性差適當(dāng)給予小量鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚3～5ml/小時，~。l 口鼻咽通氣障礙者，需要應(yīng)用口咽通氣道。l 個別患者應(yīng)注意胃脹氣，必要時留置胃管減壓。l 預(yù)計短期內(nèi)無法康復(fù)的患者，還是以有創(chuàng)插管呼吸機(jī)為主。因為無創(chuàng)通氣保持良好的狀態(tài)的時間不會太長。3. 臥位通氣：l 完全腹臥位，~1小時，每日3～4次。l 部分患者可應(yīng)用。l 應(yīng)注意患者不適、氣管插管或切開管的脫落、插管位置移動、個別循環(huán)不穩(wěn)定的者，會有循環(huán)的影響。4. 液體管理：l 液體管理較早就是ARDS的治療范疇。l ARDS急性期（相對于后期而言），肺的管理“干一些”要比“濕一些”更有利肺部的氣體交換。l 適當(dāng)增加機(jī)體的膠體滲透壓以抵抗肺組織的通透性增加，是十分必要的。應(yīng)使機(jī)體的膠體滲透壓達(dá)到正常的水平。l 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、全身血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡量保持肺處于“干一些”的狀態(tài)。5. 內(nèi)屏障（胃腸道防御功能的維護(hù)）：l 內(nèi)屏障是導(dǎo)致ARDS繼發(fā)肺部感染的致病菌主要來源。l 多臟器功能不全發(fā)生時，胃腸道的功能障礙，食物攝取減少，廣譜抗生素的應(yīng)用，胃腸道菌群失調(diào)，胃腸道的屏障（淋巴免疫和細(xì)菌及腸道壁）功能明顯不足。l 大量胃腸道的毒素和致病菌通過胃腸道屏障，直接進(jìn)入淋巴入肺，造成肺部的遠(yuǎn)隔器官的感染l 盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食，補(bǔ)充需要的活菌、谷胺酰安等。l 可溶性的纖維，作為底物在胃腸道被細(xì)菌分解為脂肪酸（一種為腸道粘膜上皮功能正常所必須的營養(yǎng)物質(zhì)），不溶性纖維，作為各種胃腸代謝物的載體，能夠促進(jìn)胃腸道的正常運(yùn)動。6. 外屏障（皮膚、牙齒、各種中心靜脈導(dǎo)管、尿道）感染預(yù)防：干預(yù)措施很多，處理好將促進(jìn)其康復(fù)，如不能很好加以注意保護(hù)，無菌操作不嚴(yán)格，將會帶來新的感染，使本來就多變的ARDS更加復(fù)雜，增加治療的費(fèi)用和困難。7. 多臟器功能不全的治療：l 嚴(yán)重ARDS的患者，多是多臟器功能不全的肺部表現(xiàn)，臨床上很難看到單純ARDS而不合并有肺外表現(xiàn)的患者。l 多數(shù)ARDS是在肺內(nèi)外疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重的肺部損傷，發(fā)生肺功能障礙，進(jìn)而引起肺部感染反過來加重ARDS的病情。因此把ARDS作為多臟器功能不全的一部分予以考慮，是ARDS治療的基本原則。l 原發(fā)疾病是導(dǎo)致ARDS的根源，臨床治療中，應(yīng)在維持住肺基本通氣換氣的情況下，盡快對進(jìn)行有效的治療。l 在各個支持臟器之間進(jìn)行平衡，以最終能夠讓患者康復(fù)為目的。準(zhǔn)確的進(jìn)行分析和判斷。l 內(nèi)環(huán)境支持；包括容量、細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外、間質(zhì)的容量及各腔隙的液體分布是否在正常的恰當(dāng)范圍；酸堿平衡；各種電解質(zhì)的濃度等是維持患者康復(fù)的基本條件。l ARDS的患者往往在呼吸功能受損的同時，心功能有不同程度的損害，由于低氧，合并各種酸堿失衡的情況比較多，臨床應(yīng)在心肺腎內(nèi)環(huán)境之間進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶?。不可單純以治療ARDS而忽視其它器官的治療，否則整體情況得不到好轉(zhuǎn)，肺部情況同樣不會好轉(zhuǎn)。l 不管多么嚴(yán)重的ARDS，它都是全身整體治療的一部分。24．外科ICU動脈置管管理常規(guī)1. 術(shù)后24小時必須進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，之后根據(jù)情況延長監(jiān)測時間，拔出動脈置管需要經(jīng)由二線醫(yī)師同意。2. 動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓是ICU的重要監(jiān)測項目之一，凡是留置動脈置管的患者，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測。3. 動脈壓力包的擠壓壓力保證在300mmHg以上，根據(jù)情況隨時加壓，務(wù)必保證。4. 壓力包內(nèi)部的被加壓的肝素鹽水，24小時更換一次，并隨時檢查剩余量，不足時隨時更換。5. 動脈接頭、傳感器、及傳感器相接的三通、注射器應(yīng)保持無菌狀態(tài)，每次抽取動脈血后，務(wù)必沖洗干凈不得有殘留的血跡。6. 三通和注射器相接接口必須有無菌5ml注射器相接，絕對不允許空置而導(dǎo)致動脈延長管道污染。7. 動脈穿刺處：每日早班更換新的輔料，用透氣貼膜粘貼固定、同時再用膠布固定2～3道，并用筆在貼膜上注明更換日期。8. 與傳感器相接處的三通，每日在無菌條件下更換一次，發(fā)現(xiàn)有污染、或有血跡無法清除時隨時更換。9. 動脈延長管道走行，在腕關(guān)節(jié)處開始，饒過拇指食指處返回于前臂，整個行程應(yīng)充分固定，防止脫落。其它位置的動脈置管的固定，應(yīng)該具體情況在保證充分固定的情況下，便于臨床操作。10. 重病人，進(jìn)行全封閉管理（見動靜脈管道封閉管理制度）。11. 在病人體位發(fā)生改變時，應(yīng)及時進(jìn)行新的零點(diǎn)校正，同時調(diào)整零點(diǎn)平面位置與右心房同一水平，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確。25．中心靜脈導(dǎo)管的管理細(xì)則1. 中心靜脈導(dǎo)管是直接與心臟循環(huán)相連的管道，應(yīng)嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)，減少由此帶來的并發(fā)癥。2. 每天早晨，由專們負(fù)責(zé)管理病人的護(hù)士仔細(xì)查看其穿刺局部的顏色、是否有紅腫、是否有分泌物，并用碘伏將局部徹底清洗干凈，同時換上新的透氣輔料，并在輔料上注明更換的時間。3. 中心靜脈導(dǎo)管局部的情況、是否合并有全身的感染、局部的三通、注射器、管道是否干凈為每日交接班的一項內(nèi)容。4. 所有在ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實時監(jiān)測，特別平穩(wěn)、住院時間長的個別患者，不監(jiān)測時需經(jīng)二線醫(yī)師同意。5. 大于7天必須更換，（特殊不更換者，需經(jīng)二線醫(yī)師討論同意）。6. 導(dǎo)管培養(yǎng)：包括導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)。l 大于5天拔出的中心靜脈導(dǎo)管。l 懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，l 懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。7. 與中心靜脈帶管相連三通、輸液管道必須嚴(yán)格無菌操作，保持干凈清潔，發(fā)現(xiàn)有血跡必須無條件更換。8. 所有與中心靜脈帶管相連的三通、和輸液管道24小時必須更換（一般在早晨）。9. 注射器泵的管道、輸液管道、給藥管道明確標(biāo)識，嚴(yán)格區(qū)分。10. 特殊患者需要進(jìn)行封閉管理：即所有經(jīng)中心靜脈的給藥，均通過留置于其上的肝素帽，在嚴(yán)格消毒、無菌的情況下，用注射器針頭穿過肝素帽給藥，整個中心靜脈導(dǎo)管不開放。11. 中心靜脈壓：l 用于測量中心靜脈壓的導(dǎo)管，應(yīng)和動脈管道一樣，應(yīng)用壓力包及時沖洗，防止靜脈前端的血栓形成。l 中心靜脈壓測定應(yīng)保持管道暢通，壓力波形正常。l 遇波形不佳時，應(yīng)隨時沖洗，保持其暢通，確保其測量的準(zhǔn)確性。l 調(diào)整患者體位時，應(yīng)同時校正中心靜脈壓的零點(diǎn)，調(diào)整傳感器的零點(diǎn)的平面。12. 臨時不用的中心靜脈壓導(dǎo)管：同上一樣保持嚴(yán)格無菌管理，應(yīng)用無菌肝素帽密封，6小時重新，在嚴(yán)格消毒情況下，用注射器注入新的肝素鹽水。24小時在無菌消毒的情況下更換新的肝素帽。26．術(shù)后抗凝的處理細(xì)則術(shù)后抗凝主要針對不同疾病的患者采用不同的藥物和方法，包括普通肝素、低分子肝素、華發(fā)林、阿斯匹林、潘生丁等，特殊的藥物如冬凌科栓酶等。一．CABG手術(shù)1. 阿斯匹林：常規(guī)100mg，每日早餐后頓服；特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（如新疆維組、國外其它民族）可適當(dāng)根據(jù)情況增加阿斯匹林的用量，具體情況當(dāng)時商定。2. 潘生?。耗壳俺Ｒ?guī)CABG術(shù)后患者：50mg tid 。3. 普通肝素：一般在術(shù)后的當(dāng)日，有以下情況時應(yīng)用：l 合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。l 合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。l 合并有左房血栓l 合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入l 合并有室壁瘤切除l 術(shù)中示橋的流量不滿意l 術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足l 確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗4. 低分子肝素：一般在術(shù)后的第1天開始，常規(guī)患者為04ml IH Q12h，特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（新疆維組、國外其它民族），Q12h。一般應(yīng)用1～2天或更長一些，根據(jù)具體情況決定。5. 當(dāng)CABG同時合并瓣膜置換時，華發(fā)林＋阿斯匹林共同抗凝，但前1～2天應(yīng)加用肝素。二．瓣膜手術(shù)1. 抗凝指標(biāo)以靜脈血的INR 作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。2. INR比值：～：～l 瓣環(huán)和主動脈瓣置換在稍低值范圍。l 二尖瓣置換、BVR在稍高值范圍。l 三尖瓣置換在較高值范圍內(nèi)。3. 華法林用法，術(shù)后第1天：l 首劑：體重 60kg → 6mg；體重45～60kg → 5mg；體重 45kg →l 依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。l 3～5天INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。l 臨床主要根據(jù) INR比值調(diào)整華法林用量。三．先心病手術(shù)1. 合并有瓣膜、瓣環(huán)的同上。2. 合并有人工血管置換的患者，少量應(yīng)用阿斯匹林 50mg/天。3. 全腔手術(shù)、Fontan手術(shù)等血流緩慢的患者，適當(dāng)加用少量應(yīng)用阿斯匹林 50mg/天。四．肺動脈血栓取栓術(shù)1. 術(shù)后常規(guī)在胸液不多時，或 8~12u/（相當(dāng)于100mg/日，24小時勻速泵入），監(jiān)測ACT在200秒左右。2. 病情穩(wěn)定可以自行進(jìn)食后，改為華發(fā)林終生抗凝，即在偏高的范疇。五．合并有腦部并發(fā)癥1. 合并有腦出血時，禁用抗凝劑。2. 氣栓或腦血栓時，可以根據(jù)具體情況應(yīng)用包括肝素、冬凌科栓酶、阿斯匹林在內(nèi)的抗凝劑。3. 是否需要溶栓，應(yīng)以其范圍、時間（4～6小時內(nèi)），僅有栓塞征象，無明顯的禁忌征來決定。27．術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛的管理細(xì)則1. 患者在清醒后，氣管插管的極大痛苦、恐懼和不適、疼痛、ICU的陌生環(huán)境、遠(yuǎn)離親人的孤獨(dú)感、對手術(shù)恐懼感等，會導(dǎo)致其明顯的焦慮和抑郁。減少術(shù)后各種不適及焦慮是術(shù)后充分鎮(zhèn)靜止痛的主要目的。2. 帶氣管插管：l 清醒患者，準(zhǔn)備2～5個小時拔管的，心功能和呼吸功滿意，手術(shù)過程順利，可應(yīng)用半衰期短的鎮(zhèn)靜藥如異丙酚（連續(xù)靜脈注射時沒有蓄集）鎮(zhèn)靜，停藥后20分鐘，神志可迅速恢復(fù)。l 帶管時間比較長（如次日晨拔管），可以先應(yīng)用嗎啡、安定，咪唑安定，單次或靜脈持續(xù)給藥。切口大疼痛明顯者，應(yīng)加用適量芬太尼鎮(zhèn)痛。l 拔管前1－3個小時，改異丙酚維持，使半衰期較長的阿片類藥物充分代謝，盡可能縮短清醒帶管時間。l 容量不足或處于邊緣狀態(tài)血壓稍低時，單次給予鎮(zhèn)靜藥，如安定直接靜脈注射，容易導(dǎo)致全身交感神經(jīng)緊張度下降，外周阻力下降，血壓突然下降，為搭橋患者禁忌，應(yīng)先補(bǔ)足容量，然后慢慢鎮(zhèn)靜，讓患者有一個