【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，術(shù)后1~2周脫痂時(shí)可有出血。5）創(chuàng)面未愈合期間（4~8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗。6）治療后定期復(fù)查愈合情況直到痊愈。因物理治療有引起術(shù)后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能。復(fù)查時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況，同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)宮頸管狹窄。7）在物理治療后的脫痂期間，如陰道流血多需抗感染止血，若見宮頸上有活躍性出血點(diǎn)可再用電烙或激光點(diǎn)灼止血。（2）藥物治療局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤(rùn)較淺的病例。局部涂硝酸銀等腐蝕劑以及一些具有抗菌作用的藥栓等有一定療效。中藥有許多驗(yàn)方、配方，臨床應(yīng)用有一定療效。（3）手術(shù)治療對(duì)糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者，可考慮做宮頸錐形切除術(shù)，由于傳統(tǒng)的宮頸錐形切除術(shù)出血多，現(xiàn)己少用。現(xiàn)多用高頻電波刀（Leep刀）手術(shù)。宮頸息肉行息肉摘除術(shù)。宮頸管黏膜炎該處炎癥局部用藥療效差，需行全身治療。有條件者根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)的抗感染藥物。宮頸腺囊腫對(duì)小的宮頸腺囊腫，無(wú)任何臨床癥狀可不予處理；若囊腫大或合并感染，可用微波治療，或采用激光照射。第三章上生殖道炎癥第一節(jié)子宮內(nèi)膜炎一、急性子宮內(nèi)膜炎【概述】 急性子宮內(nèi)膜炎是指病原體侵入宮腔，引起子宮內(nèi)膜層的急性炎癥。常見的病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃及希菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體等?！九R床表現(xiàn)】1發(fā)熱體溫一般不超過385℃。有時(shí)起病急，惡寒甚至寒戰(zhàn)，發(fā)熱高在40℃，全身乏力、出汗。2下腹部疼痛、下墜，腰酸。3 陰道排液增多，水樣混濁或膿性有臭味。宮頸口堵塞者可無(wú)陰道排液增多。4嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥癥狀，有時(shí)并發(fā)感染性休克。5婦科檢查下腹部壓痛，子宮略大、質(zhì)軟、壓痛，宮頸口見大量膿性或血性混濁臭味分泌物流出?！驹\斷要點(diǎn)】1病史多見于產(chǎn)后、有宮腔或?qū)m頸手術(shù)史、有不潔性交史者。2癥狀發(fā)熱、下腹疼痛、膿性或血性白帶。3體征體溫升高，子宮壓痛，子宮頸口可見大量膿性或血性分泌物流出，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥。對(duì)宮腔積膿者，以探針進(jìn)入宮腔后見大量膿液流出可確診。4血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，血沉增塊和/或C反應(yīng)蛋白增高。5宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)無(wú)菌操作下吸取宮腔分泌物行病原體培養(yǎng)， 以尋找致病原因。6影像學(xué)檢查可見子宮增大、內(nèi)膜腫脹、增厚、中等回聲；宮腔積膿者可見到液性回聲?！局委煼桨讣霸瓌t】 1一般治療（1）臥床休息，患者應(yīng)取半臥位以利宮腔分泌物引流，并使炎癥局限在盆腔內(nèi)。（2）飲食以易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食為宜，不能進(jìn)食者應(yīng)予靜脈輸液，防止水、電解質(zhì)紊亂。（3）高熱患者可采用物理降溫。（4）避免不必要的盆腔檢查，以防炎癥擴(kuò)散。2藥物治療根據(jù)宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗感染藥物治療，重癥者不必等培養(yǎng)結(jié)果，先用大劑量廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴，如青霉素、第三代頭孢菌素、第三代喹諾酮類等。因女性生殖道炎癥常伴厭氧菌感染，可加用甲硝唑靜脈滴注。用藥方案可參見急性盆腔炎的治療。3手術(shù)治療（1）宮腔內(nèi)如有胎膜、胎盤殘留或放置宮內(nèi)節(jié)育器者，應(yīng)在應(yīng)用抗生素48~72小時(shí)后去除殘留組織或取出宮內(nèi)節(jié)育器。（2）宮腔積膿者須擴(kuò)張宮頸口引流膿液，并應(yīng)進(jìn)一步排除腫瘤病變。4中藥治療主要為清熱解毒、活血化瘀的藥物，可提高其他療法的效果。二、慢性子宮內(nèi)膜炎【概述】慢性子宮內(nèi)膜炎較少見，往往合并其他部位的炎癥?？梢蜃訉m內(nèi)膜失去其自然防御機(jī)制、病原體作用時(shí)間過長(zhǎng)或治療不徹底等引起。老年婦女以及有胎盤長(zhǎng)期殘留、輸卵管炎、陰道宮頸炎癥和子宮黏膜下肌瘤、息肉等患者較易發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】1可無(wú)任何癥狀。2可有少量或多量血漿性、膿性或膿血性分泌物，伴或不伴下腹墜脹；一些患者可出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血或閉經(jīng)。3子宮正?；蛟龃?，有觸痛。宮旁結(jié)締組織可有明顯增厚，或可捫及附件的炎性包塊。宮腔積膿者可見惡臭分泌物排出?！驹\斷要點(diǎn)】1病史及臨床表現(xiàn)卵巢功能衰退的婦女、胎盤長(zhǎng)期殘留、輸卵管炎、陰道宮頸炎癥和子宮黏膜下肌瘤、息肉等患者，出現(xiàn)下腹墜痛、子宮不規(guī)則出血或分泌物增多、子宮壓痛。2影像學(xué)檢查有胎盤殘留、輸卵管炎、子宮肌瘤、息肉及宮腔積膿者， 可見到相應(yīng)的影像學(xué)變化。3診斷性刮宮病理檢查內(nèi)膜組織中有大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，可明確診斷、慎重操作、需在抗菌治療后進(jìn)行?！局委煼桨讣霸瓌t】1抗生素控制感染。2手術(shù)取出節(jié)育器、殘留胎盤，治療黏膜下肌瘤、息肉。3老年性子宮內(nèi)膜炎可擴(kuò)宮口以利引流，亦可加服少量雌激素。第二節(jié)宮腔積膿【概述】無(wú)論急性或慢性子宮內(nèi)膜炎伴有宮頸管阻塞，以致宮腔內(nèi)炎性分泌物不能外流或引流不暢，即可形成宮腔積膿?！九R床表現(xiàn)】1病史有宮頸激光治療、手術(shù)史或急、慢性子宮內(nèi)膜炎史。2臨床表現(xiàn)（1）主要癥狀為下腹墜痛，可伴有全身癥狀，發(fā)熱、白細(xì)胞升高。（2）由慢性子宮內(nèi)膜炎而逐漸形成的宮腔積膿，可以無(wú)明顯癥狀。（3）婦科檢查：子宮增大、柔軟、有觸痛。宮旁結(jié)締組織可有明顯增厚，可有附件的炎性包塊。3輔助檢查（1）以宮腔探針進(jìn)入宮腔，如有膿液流出即可確立診斷。（2）膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。必要時(shí)診刮取子宮內(nèi)膜組織做病理檢查，以了解有無(wú)惡性病變?！局委煼桨讣霸瓌t】1擴(kuò)張宮頸使膿液外流。2需加用廣譜抗生素。第三節(jié)輸卵管炎一、急性輸卵管炎【概述】急性輸卵管炎主要由細(xì)菌如淋菌、衣原體等所引起，因感染的傳播途經(jīng)不同而產(chǎn)生不同的病理變化，形成輸卵管黏膜炎、輸卵管積膿、輸卵管間質(zhì)炎、輸卵管周圍炎和輸卵管卵巢膿腫等?！九R床表現(xiàn)】1 發(fā)熱，體溫可達(dá)39~40℃，脈搏加塊，可伴寒戰(zhàn)。2下腹部?jī)蓚?cè)疼痛。3 白帶膿性或血性。4 月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量多，經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至有不規(guī)則少量陰道流血。5 可有腹脹、腹瀉、便秘、尿頻、尿急。6 下腹兩側(cè)壓痛，也可有肌緊張、壓痛、反跳痛。7 婦科檢查子宮頸觸痛，有血性分泌物流出；雙側(cè)輸卵管部位明顯壓痛，或可捫及增厚、包塊。【診斷要點(diǎn)】1病史多發(fā)生于月經(jīng)期前后，分娩及流產(chǎn)后。2臨床表現(xiàn)發(fā)熱，膿性或膿血性白帶，下腹部疼痛、壓痛，附件區(qū)增厚或捫及包塊。3血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞數(shù)增加，血沉增快。4B超檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管腫大或形成包塊，邊界欠清。5后穹隆穿刺可抽出滲液或膿液，并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。6本病需與輸卵管妊娠、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、急性結(jié)腸憩室炎等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般治療（1）臥床休息，半臥位，使炎性分泌物聚集在盆腔最低部位。（2）給高熱量、高蛋白、高維生素的易消化半流質(zhì)飲食。（3）高熱者應(yīng)補(bǔ)液，防止脫水并糾正水、電解質(zhì)紊亂。（4）必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。2抗感染治療（1）大量廣譜抗生素控制感染，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥方案可參見急性盆腔炎的治療。（2）嚴(yán)重的患者可適當(dāng)加用腎上腺皮質(zhì)激素，以促進(jìn)炎癥吸收和消散。3手術(shù)治療適應(yīng)證主要為抗生素治療不滿意的輸卵管卵巢膿腫和形成盆腔膿腫者；疑為膿腫破裂者，應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即手術(shù)治療。腹腔鏡下手術(shù)為宜。二、慢性輸卵管炎 【概述】慢性輸卵管炎常為急性輸卵管炎未經(jīng)及時(shí)治療或治療不徹底，或患者體質(zhì)較差遷延日久所致；沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎可無(wú)急性輸卵管炎病史，結(jié)核性輸卵管炎一般屬于慢性過程?！九R床表現(xiàn)】下腹疼痛疼痛程度不一，多為主訴下腹部不適、腰背及骶部酸痛、發(fā)脹、下墜感，于月經(jīng)前后、性交及勞累后更甚 。也可有膀胱或直腸充盈痛或排空時(shí)痛，或膀胱直腸刺激癥狀。慢性輸卵管炎急性發(fā)作時(shí)可使癥狀加重，并可伴發(fā)熱。月經(jīng)紊亂表現(xiàn)為月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻，甚至不規(guī)則陰道流血、淋漓不凈。痛經(jīng)多在月經(jīng)前2~7天即有腹痛，經(jīng)期加重，經(jīng)后消失。不孕多為繼發(fā)性不孕。白帶增多，性交疼痛等。其他可有胃腸道障礙、乏力、精神抑郁、精神神經(jīng)癥狀等。婦科檢查下腹部可有壓痛；子宮后位或后傾，活動(dòng)度稍差或固定；雙側(cè)附件增厚或捫及包塊，輸卵管呈條索狀或形成積水或炎性包塊，不易推動(dòng)，可有觸痛?！驹\斷要點(diǎn)】曾有急性輸卵管炎或急性盆腔炎的病史。臨床表現(xiàn)下腹疼痛，月經(jīng)紊亂，繼發(fā)不孕，白帶增多，性交疼痛；盆腔檢查子宮后傾、活動(dòng)度差，附件區(qū)增厚或捫及包塊。B超檢查可見子宮及附件邊界欠清，可伴或不伴積液。輸卵管積水可呈燒瓶狀圖像，內(nèi)為液性回聲區(qū)。有時(shí)可見盆腔粘連形成的炎性包塊回聲。子宮輸卵管碘油造影常見子宮正常，輸卵管通而不暢或不通。本病需與陳舊性宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、 卵巢囊腫等鑒別。【治療方案及原則】保守治療（1）適當(dāng)休息，避免勞累，節(jié)制房事。（2）理療促進(jìn)血液循環(huán)，以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入（可加入各種消炎藥物）等。（3）局部藥物治療可用抗生素加地塞米松注入側(cè)穹隆封閉治療，每日或隔日1次，7~8次為一療程，必要時(shí)下次月經(jīng)后重復(fù)注射，一般需注射3~4個(gè)療程；也可用抗生素如青霉素、慶大霉素等加透明質(zhì)酸酶、糜蛋白酶或地塞米松，行宮腔輸卵管內(nèi)注射。（4）~5mg或透明質(zhì)酸酶1500U肌內(nèi)注射，隔日1次，共5~10次。也可用菠蘿蛋白酶6萬(wàn)U，每日3次，7~10日為一療程。（5）中藥治療治則為活血行氣、消散結(jié)。手術(shù)治療對(duì)反復(fù)發(fā)作的慢性輸卵管炎、巨大輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫或輸卵管形成團(tuán)塊，需考慮切除輸卵管。對(duì)年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能。手術(shù)以腹腔鏡為首選手術(shù)方式。第四節(jié)盆腔炎一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宮內(nèi)膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道黏膜或淋巴系統(tǒng)上行感染而引起，少數(shù)是由鄰近臟器炎癥（如闌尾炎）蔓延及血液傳播所致。常見的病原體主要有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及衣原體、支原體等?！九R床表現(xiàn)】腹痛一般為下腹痛，彌漫性腹膜炎為全腹痛。發(fā)熱嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶，月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。全身檢查急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失。婦科檢查陰道可有充血，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，一側(cè)或兩側(cè)附件增厚，壓痛明顯，捫及包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛；若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。【診斷要點(diǎn)】病史常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史，或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，下腹痛，白帶增多，膀胱和直腸刺激癥狀，腹膜刺激征陽(yáng)性，宮頸舉痛，宮頸口可有膿性分泌物流出；子宮稍大，有壓痛，附件增厚，壓痛明顯，可捫有包塊。輔助檢查（1）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高；（2）血液培養(yǎng)，宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫熒光檢測(cè)，病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等，若涂片找到淋球菌則可確診；（3）后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷；（4）B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿；（5）腹腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物，取分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最準(zhǔn)確。診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備三項(xiàng)必備條件，即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性，包括：體溫＞38℃，血WBC＞10109/L，宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)見淋球菌或沙眼衣原體陽(yáng)性，后穹隆穿刺抽出膿液，雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂相鑒別。【治療方案及原則】根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好，癥狀輕，有隨訪條件，可在門診 治療；若患者一般情況差，病情重，診斷不清或門診療效不佳，或己有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫，均應(yīng)住院治療。一般治療（1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充水分，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量輸血。（3）高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴(kuò)散。（5）重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克?？垢腥局委熥詈酶鶕?jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物，但通常需在實(shí)驗(yàn)室栓查結(jié)果出來(lái)之前即開始治療。因此，往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等。抗感染治療2~3日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。（1）病情較輕、能耐受口服者，可選擇氧氟沙星400mg，每日2次，同時(shí)加服甲硝唑400mg，每日2~3次，連用14天；或用頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素100mg口服，每日2次，連用14日；也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可霉素等。（2）病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。1）青霉素每日320萬(wàn)~960萬(wàn)U，分3~4次靜滴，可同時(shí)加用甲硝唑500mg靜滴，每日2~3次。2）林可霉素600mg靜注，每8~12小時(shí)1次，慶大霉素8萬(wàn)U，肌注或靜滴，每8小時(shí)1次。3）環(huán)丙沙星200mg靜滴，每12小時(shí)1次，加甲硝唑500mg靜滴，每8小時(shí)1次。4）氨芐西林/舒巴坦3g靜注，每6小時(shí)1次，加服多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日。5）頭孢菌素族抗生素：如頭孢西丁鈉1~2g靜滴，每6小時(shí)1次；或頭孢替坦二鈉1~2g靜注，每12小時(shí)1次。6）亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。手術(shù)治療