【文章內(nèi)容簡介】 個(gè)性伴侶C口服避孕藥D陰道灌洗[] 33歲女性采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，有急性輸卵管炎的癥狀，腹腔鏡檢查，可見輸卵管傘端有硫磺樣的顆粒物質(zhì)，最可能的病原體是以下哪項(xiàng)？A沙眼衣原體B 結(jié)核桿菌C淋球菌D梅毒螺旋體E放線菌屬思考題答案[]D 梅毒并非輸卵管炎的常見原因[]D 腹腔鏡是診斷輸卵管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[]C 口服避孕藥能降低盆腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)性[]E 硫磺顆粒是放線菌的典型表現(xiàn)，放線菌常在放置宮內(nèi)節(jié)育器后出現(xiàn)屬于G陽性 厭氧菌，通常對青霉素敏感四 宮頸病變病例 1 57歲已婚女性，絕經(jīng)20年，腰酸，陰道分泌物增多2月余，G12P12。入院查體：T：℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，有少量黃色分泌物；宮頸光，萎縮；宮體前位，萎縮，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。宮頸TCT檢查：良性反應(yīng)性改變(中度炎癥)；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性宮頸炎，宮頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，CIN Ⅱ級?！?該患者的診斷及診斷依據(jù)◆ 該患者應(yīng)如何處理病例 1答案 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級◆ 初步診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級◆ 診斷依據(jù)：①患者為57歲女性，G12P12。②陰道分泌物增多2月余。③宮頸TCT檢查：良性反應(yīng)性改變(中度炎癥)；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性宮頸炎，宮頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，CIN Ⅱ級。◆ 處理原則：子宮全切術(shù)。病例 248歲已婚女性，絕經(jīng)一年，陰道少許接觸出血。入院查體：T：℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，穹窿未變淺；宮頸Ⅲ度糜爛；宮體前位，常大，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。陰道鏡下取活檢，報(bào)告為：宮頸鱗狀上皮癌?！?該患者的診斷◆ 該患者應(yīng)如何處理病例 2答案：◆ 初步診斷 宮頸鱗狀上皮癌Ⅰ期◆ 處理原則：子宮全切術(shù)思考題 []下列哪項(xiàng)HPV亞型與宮頸癌聯(lián)系最緊密? A 6和11 B 16和18 C 55和57 D 89和92[] 下列哪項(xiàng)陳述宮頸癌是正確的除了 A 進(jìn)展期宮頸癌最好用放療 B 近距放療法和遠(yuǎn)距放療治療宮頸癌都重要C 對早期宮頸癌放療較子宮全切有利的是保護(hù)性功能 D宮頸癌的主要分型是鱗狀細(xì)胞型[]下列哪項(xiàng)是宮頸癌的高危因素除了A 早期性生活B 多產(chǎn) C 吸煙 D 晚絕經(jīng) []33歲女性, Pap涂片示中度不典型增生(高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變).下一步最好做什么?A 3月內(nèi)復(fù)查派普斯涂片 B 宮頸錐切 C 陰道鏡下直接取活檢D 全子宮切除術(shù)E CT掃描腹部和盆 思考題答案 [] B HPV 6和11亞型尖銳濕疣聯(lián)系最緊密(性病疣),而16和18亞型與宮頸不典型增生和癌相關(guān)。[] C子宮全切較放療子宮全切有利的是保護(hù)性功能(歸因于陰道愈合)和保護(hù) 卵巢功能。放療用于進(jìn)展期手術(shù)條件較差的病人, 如擴(kuò)散到盆壁和腎盂積水。[] D 晚絕經(jīng)是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，而不是宮頸癌。[] C評估異常Pap涂片的下一步是陰道鏡下直接取活檢。五 子宮肌瘤病歷 1 女性，G2P1，46歲，因“尿頻半年，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月”入院。平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年7月20日，無經(jīng)期經(jīng)量改變，近半年無誘因出現(xiàn)尿頻，無尿急、尿痛，未在意，3月前晨起無意中觸摸下腹，有一硬塊，無壓痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示子宮肌瘤。體格檢查：血壓100/80mmHg，心率78次/分，體溫正常，心肺無異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方2橫指可觸及質(zhì)硬包塊，活動(dòng)，表面不平，無壓痛。婦科檢查：宮頸肥大，Ⅱ度糜爛，宮頸口見一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，雙附件未觸及異常。血紅蛋白110g/L，TCT（）。盆腔B超：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm，子宮內(nèi)膜厚8mm,雙側(cè)附件區(qū)未見異常?！?該患者如何診斷？◆ 診斷依據(jù)是什么？◆ 應(yīng)與哪些疾病鑒別？◆ 應(yīng)該如何治療？病歷 1答案：子宮肌瘤◆ 診斷： ◆診斷依據(jù) ，無經(jīng)期經(jīng)量改變；，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月；，活動(dòng)，表面不平，無壓痛；：宮頸肥大，Ⅱ度糜爛，宮頸口見一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，雙附件未觸及異常；：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm，雙側(cè)附件 區(qū)未見異常。◆鑒別診斷 1卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤；；，出現(xiàn)尿頻等；：雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，B超檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷?！糁委?全子宮切除術(shù) 病歷 2患者，女性，21歲，未婚，有性生活。因“停經(jīng)56天，間歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月經(jīng)規(guī)律4/2528天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005年6月20日。近一周無誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，13次/天，每次持續(xù)1030分鐘，能自行緩解，3天前去私人醫(yī)院檢查，尿HCG（+），B超提示早孕，給以藥物流產(chǎn)，今晨10時(shí)，給予口服米索3片后，出現(xiàn)持續(xù)腹痛，無胚胎流出，再次B超檢查考慮葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 體格檢查：，血壓95/55mmHg，心率88次/分，心肺無異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方3橫指可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，表面光滑，輕壓痛。婦科檢查：陰道暢，少量血性分泌物，宮頸光滑，口閉，子宮增大如孕16周大小，表面光滑，質(zhì)中，有輕壓痛。雙附件未觸及異常。輔助檢查：血紅蛋白120g/L，尿HCG（+）。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。◆ 最可能的診斷是什么？◆ 應(yīng)排除哪些疾?。俊?需進(jìn)一步作什么處理？病歷 2答案 子宮平滑肌瘤變性◆ 可能的診斷：（侵蝕性） (1)病人有停經(jīng)，HCG（+） (2)子宮明顯大于正常停經(jīng)月份(3)盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。(肌瘤變性) (1) 病人自覺腹部增大已近一年，以為發(fā)胖未在意(2) 停經(jīng)后未覺腹部有明顯增大(3) 停經(jīng)后有間歇性腹痛，可能提示有肌瘤紅色變性可能。（妊娠時(shí)易發(fā)生肌瘤紅色變性）(4) 盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清?！?鑒別診斷 1）、子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清；2）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤。3）、盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好?！? 治療：1)第一步：立即清宮術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)探針無法進(jìn)入宮腔，手術(shù)無法進(jìn)行，故葡萄胎值得懷疑。2）經(jīng)全科討論后有剖腹手術(shù)探查指針：術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕16周大小，前壁囊性感，漿膜表面無紫藍(lán)色，切開前壁見巨大肌瘤突向?qū)m腔，呈多房囊性內(nèi)見透明粘液，部分肌瘤呈玻璃樣透明變性，給以完整挖除肌瘤，與宮腔相通，右側(cè)后壁近宮角部見孕囊，予完整刮出見典型絨毛。常規(guī)縫合子宮。術(shù)后病檢回報(bào)子宮平滑肌瘤變性（玻璃樣及囊性變性）。術(shù)后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。病歷3女性患者，28歲，因“停經(jīng)20周，腹痛、發(fā)熱1天”于2006年8月20日入院。平素月經(jīng)規(guī)律6/2230天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年3月15日。停經(jīng)40天查尿HCG（+），無明顯早孕反應(yīng)，腹部逐月增大，自覺胎動(dòng)2周，今日上午10時(shí)無誘因突感下腹脹痛，呈持續(xù)性，無陰道流血。以往健康，結(jié)婚1年，無孕產(chǎn)史。體格檢查：體溫380C，血壓100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，規(guī)律，無器質(zhì)性雜音。腹部檢查：膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無肌緊張及反跳痛，多普勒聽診胎心146次/分。輔助檢查：血紅蛋白120g/L。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見胎兒，胎心150次/分，羊水透聲好，胎盤位于宮底后壁，0級，子宮左前壁，可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約6*5cm，內(nèi)見多個(gè)液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未見異常?！?最可能的診斷是什么？◆ 診斷依據(jù)是什么？◆ 鑒別診斷 ◆ 應(yīng)該如何治療？病歷3答案：子宮肌瘤紅色變性◆ 最可能的診斷：1）中期妊娠2)子宮肌瘤紅色變性◆ 診斷依據(jù) 1)青年女性，平素月經(jīng)規(guī)律；2）停經(jīng)20周，自覺胎動(dòng)2周，腹痛、發(fā)熱1天；3）體格檢查：體溫380C，血壓100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，腹膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無肌緊張及反跳痛，多普勒聽診胎心156次/分；4）盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見胎兒，胎心150次/分，羊水透聲好，胎盤位于宮底后壁，0級，子宮左前壁，可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約6*5cm，內(nèi)見多個(gè)液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未見異常?！?鑒別診斷 1） 先兆流產(chǎn)：病人有停經(jīng)史，HCG（+），出現(xiàn)腹痛，可有少量陰道流血，停經(jīng)3個(gè)月之內(nèi)，多表現(xiàn)為持續(xù)性墜痛，有時(shí)為陣發(fā)性，大于3個(gè)月妊娠的病人，多表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠。2） 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)：多表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐，盆腔可觸及包塊，有壓痛，尤以瘤蒂為重，超聲可協(xié)助診斷。3） 盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好?！?治療原則 保守治療：1）抗感染支持治療； 2）保胎治療病歷4女性患者，30歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周”入院。平素月經(jīng)規(guī)律6/2230天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年6月12日。1周前單位體檢時(shí)，B超提示“子宮左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清”。以往健康，未婚，無性生活史，月經(jīng)量始終不多。 體格檢查：，血壓95/60mmHg，心率75次/分，心肺無異常。 腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無壓痛。肛診:子宮增大，約孕3月，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm，質(zhì)中，無壓痛。雙附件未觸及異常。血紅蛋白130g/L。盆腔B超：子宮增大變形，左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常?！?最可能的診斷？◆ 診斷依據(jù)有那些？ ◆ 鑒別診斷◆ 治療方案病歷4答案：漿膜下子宮肌瘤◆ 最可能的診斷：漿膜下子宮肌瘤◆ 診斷依據(jù)：1）女性，30歲，平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，未婚；2）體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周；3）腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無壓痛；4）肛診:子宮增大，約孕12周，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm，質(zhì)中，無壓痛。雙附件未觸及異常；5）盆腔B超：子宮增大變形，左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常?！?鑒別診斷：1）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤。2）、妊娠子宮及與妊娠有關(guān)的疾?。鹤訉m增大，質(zhì)軟，與停經(jīng)月份相符或增大，妊娠試驗(yàn)陽性，盆腔B超多可明確。3) 子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清?！?處理：子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。術(shù)中見子宮左前壁帶蒂漿膜下肌瘤，大小約8*9*7cm,蒂寬約2cm ,由蒂部切除肌瘤。術(shù)后病檢子宮平滑肌瘤。思考題 [] 下面哪種類型子宮肌瘤最可能導(dǎo)致流產(chǎn)？A 黏膜下肌瘤B 肌壁間肌瘤C 漿膜下肌瘤D 寄生的E 帶蒂的漿膜下肌瘤[] 下面哪一種是子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)？A 不孕癥B 月經(jīng)過多C 輸尿管阻塞 D 盆腔疼痛E 發(fā)生流產(chǎn)[] 一個(gè)29歲的孕39周的婦女，G2P1 ，以前因子宮肌瘤而不孕，在分娩的第二產(chǎn)程中，出現(xiàn)胎心音過緩和陰道流血，胎頭以前在坐骨棘下+2位置，現(xiàn)在上升到坐骨棘上3，下面的哪一個(gè)是最可能的診斷？A 黏膜下肌瘤B 月經(jīng)過多C 子宮破裂D 胎盤剝離E 胎兒先天性心臟阻塞[7．4] 一個(gè)65歲的婦女，體檢時(shí)懷疑有子宮肌瘤，過了一年，發(fā)現(xiàn)她的子宮由近孕12周大小增長到孕20周大小，下面哪一個(gè)是最佳的處理？A 繼續(xù)仔細(xì)的觀察B 用超聲監(jiān)測C 子宮切除探查手術(shù)D GnRHaE 孕激素治療思考題答案[] A. 黏膜下肌瘤對宮腔的影響是最可能引起再發(fā)生流產(chǎn)的。[] B. 月經(jīng)過多是子宮肌瘤最常見的癥狀。[] C. 多發(fā)肌瘤需剖宮產(chǎn)分娩因?yàn)樽訉m破裂的危險(xiǎn)，黏膜下肌瘤對宮腔的影響是最可能引起再發(fā)生流產(chǎn)的。[]，需要外科手術(shù)來診斷和治療，絕經(jīng)后婦女子宮肌瘤持續(xù)增長是不常見的。六 子宮內(nèi)膜癌病例 1未產(chǎn)婦，66歲，55歲絕經(jīng)，2周前陰道流血。絕經(jīng)前，月經(jīng)不規(guī)律?；颊叻裾J(rèn)雌激素替代治療，有糖尿病史，服用口服降糖藥控制。查體：體重：80Kg，,血壓：150/90mmHg,，體溫正常，心肺檢查正常，腹壁較厚，未觸及包塊。婦檢正常，子宮大小正常，附件未見異常。◆下一步應(yīng)該做什么？◆ 可能的診斷是什么？病例 1答案 子宮內(nèi)膜癌◆ 下一步：子宮內(nèi)膜活檢◆ 可能的診斷：子宮內(nèi)膜癌病人有絕經(jīng)后陰道流血，最大的可能應(yīng)該是子宮內(nèi)膜癌。她也有許多子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素，包括肥胖、糖尿病、高血壓、不排卵（不規(guī)則的月經(jīng)周期）、絕經(jīng)晚和未產(chǎn)。子宮內(nèi)膜的取樣或者抽吸可以通過宮頸放置一根細(xì)的、有彈性的導(dǎo)管而實(shí)現(xiàn)，這是最初的估計(jì)子宮內(nèi)膜癌的檢測。這類病人不主張雌激素替代療法——內(nèi)膜癌發(fā)生的另一高危因素。如果診斷為子宮內(nèi)膜癌，需要對病人進(jìn)行臨床分期。如果內(nèi)膜取樣結(jié)果是陰性，應(yīng)該考慮引起絕經(jīng)后陰道流血的另外的原因，比如