【正文】 第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室目 錄一、婦科病歷分析題1. 婦科急腹癥2. 妊娠時(shí)限異常流產(chǎn)3. 生殖道炎癥4. 宮頸病變5. 子宮肌瘤6. 子宮內(nèi)膜癌7. 卵巢腫瘤8. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病9. 生殖內(nèi)分泌疾病10. 子宮內(nèi)膜異位癥11. 計(jì)劃生育二、產(chǎn)科病歷分析題1. 妊娠期高血壓疾病2. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3. 異常分娩4. 妊娠晚期出血性疾病 —— 前置胎盤(pán)5. 妊娠晚期出血—胎盤(pán)早剝6. 子宮破裂7. 產(chǎn)后出血8. 產(chǎn)褥感染婦科臨床病歷分析題一 婦科急腹癥病歷1 患者，女性，20歲，因“停經(jīng)3個(gè)余，下腹痛3小時(shí)伴暈厥一次”入院。應(yīng)考慮前次的“早孕”可能是“異位妊娠”，而B(niǎo)超提示的孕囊可能是在宮角部或子宮肌層，清宮也未能見(jiàn)到絨毛，（但是也不能肯定患者在家服藥3天中有無(wú)組織從陰道排出）。），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血?！?治療方法 入院手術(shù)（腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)）。故診斷可擬診：（1）孕38 + 4周 單活胎 橫位（2）部分性葡萄胎? （3）子宮下段血管瘤? 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備于2002 年4 月1 日行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見(jiàn)子宮3 + 月孕大,左旋90176。腹腔內(nèi)血液應(yīng)為不凝血（由于腹腔內(nèi)凝血因子的消耗）；而凝固的血液可能來(lái)自陰道內(nèi)血管。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。心肺未見(jiàn)異常。超聲提示：子宮如孕8周大小，宮腔內(nèi)可見(jiàn)32＊23 mm的孕囊，內(nèi)未見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)。思考題答案[] ,因?yàn)閷m口是無(wú)痛性擴(kuò)張,宮頸錐切是一個(gè)危險(xiǎn)因素。陰道上皮未見(jiàn)紅斑或炎癥，此項(xiàng)同樣符合細(xì)菌性陰道病?；?yàn)： 。此病常伴腥臭味，臭味是因滴蟲(chóng)無(wú)氧酵解碳水化合物，產(chǎn)生腐臭氣體。2．宮頸肥大3．宮頸息肉4．宮頸腺囊腫：新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管致管口阻塞。◆ 最可能診斷是什么？◆ 下一步治療是什么？◆ 此病的并發(fā)癥是什么？病例5答案：淋球菌性宮頸炎◆ 最可能診斷：淋球菌性宮頸炎◆ 下步治療：肌肉注射頭孢噻肟鈉治療淋球菌，口服強(qiáng)力霉素治療衣原體。[4 .2] ，常見(jiàn)的病原體包括淋球菌，衣原體，革蘭氏染色陰性的棒狀桿菌。陰道鏡下取活檢，報(bào)告為：宮頸鱗狀上皮癌。平素月經(jīng)規(guī)律4/2528天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005年6月20日。術(shù)后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。以往健康，未婚，無(wú)性生活史，月經(jīng)量始終不多。[] B. 月經(jīng)過(guò)多是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀。如果臨床醫(yī)師選擇觀察內(nèi)膜活檢后的病人，對(duì)遠(yuǎn)期流血發(fā)生的遠(yuǎn)期調(diào)查是必需的。處理：此為良性腫瘤，預(yù)后較好，因此年輕病人行腫瘤切除術(shù)即可，40歲以上女性則可切除全子宮及雙側(cè)附件切除。瘤蒂的長(zhǎng)度與厚度因腫瘤類(lèi)型而不同。 病歷 453歲女性，絕經(jīng)6年，腹脹、食欲不振3個(gè)月，自覺(jué)腹部逐漸增大。，以漿液性囊腺瘤最為多見(jiàn)。盆腔B超：子宮1064cm大小，后壁肌層回聲欠均勻，一大小43cm蜂窩狀聲像病灶，血流豐富，宮內(nèi)膜厚7mm，雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)5*6cm液性暗區(qū)，界清，透聲可血HCG 5000mIU/ml。表現(xiàn)為咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、肺不張、胸痛及血胸、肺動(dòng)脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞）；（2）陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫蘭色結(jié)節(jié)，破潰后大量出血；（3）肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，常同時(shí)有肺及陰道轉(zhuǎn)移；（4）腦轉(zhuǎn)移： 預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因。臨床思維：絨毛膜癌 絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可以通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移依次為肺、陰道、腦及肝。C, BP120/82mmhg， R 19次/分，P 78次/分，輕度貧血貌，口唇稍蒼白，心肺未見(jiàn)異常。血HCG 陰性。用雌激素續(xù)貫療法治療無(wú)撤退性出血。[] C 甲磺酰溴可汀治療妊娠期間出現(xiàn)的癥狀(如頭痛，視野異常)。初步診斷她患有子宮內(nèi)膜異位癥卵巢巧克力囊腫，此病的特點(diǎn)就是：痛經(jīng)、不孕、腹痛及性交痛，月經(jīng)紊亂等，給患者造成巨大的痛苦，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量?！?初步診斷◆ 輔助檢查◆ 治療方法病歷2答案 ◆ 初步診斷：卵巢巧克力囊腫診斷依據(jù)：根據(jù)病史，患者出現(xiàn)繼發(fā)性的痛經(jīng)，流產(chǎn)后近兩年不孕；體征婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮后壁有觸痛結(jié)節(jié)，雙側(cè)附件區(qū)有不活動(dòng)的觸痛的囊性占位，并與子宮粘連固定；B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮后壁上有低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)卵巢呈囊性增大；血CA12525ng/ml。 婦科檢查：子宮后位固定，子宮后壁下方有觸痛性結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)可以觸及5cm大的囊性包塊，與子宮相粘連，活動(dòng)性差，明顯觸痛。[] 運(yùn)用雌孕激素序貫療法（雌激素單獨(dú)運(yùn)用15天，雌孕激素聯(lián)合運(yùn)用10天，然后停藥）后，哪一種情況下極不可能引起子宮內(nèi)膜出血？A 一位絕經(jīng)9個(gè)月的52歲婦女B 一位青春期前的10歲女孩C 一位23歲的多囊卵巢患者D 一位25歲宮腔粘連女性[] 41歲女性懷疑宮腔粘連，她從18個(gè)月前自然流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則。 B型超聲檢查：子、附件未見(jiàn)異常。體格檢查：T37186。常用化療藥物：5－Fu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－1DDP。胸片右肺可見(jiàn)團(tuán)塊狀陰影。鏡檢：葡萄狀組織侵入子宮肌層，有絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不典型增生程度不等，具有過(guò)度的侵蝕能力。患者于2006年4月2日在我院確診“葡萄胎”行清宮術(shù)，術(shù)后未能定期隨訪，持續(xù)少量陰道流血至今，來(lái)院就診?？梢钥匆?jiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。處理 一旦確診立即剖腹探查。病歷 3答案 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)◆ 初步診斷：左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)◆ 處理方法：患側(cè)附件切除。病理表現(xiàn)：鏡下為幼稚或成熟的成纖維細(xì)胞核疏松的纖維結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成。如果診斷為子宮內(nèi)膜癌，需要對(duì)病人進(jìn)行臨床分期?！?處理：子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。3） 盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好。◆ 治療：1)第一步：立即清宮術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)探針無(wú)法進(jìn)入宮腔，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，故葡萄胎值得懷疑?！?該患者如何診斷？◆ 診斷依據(jù)是什么？◆ 應(yīng)與哪些疾病鑒別？◆ 應(yīng)該如何治療？病歷 1答案：子宮肌瘤◆ 診斷： ◆診斷依據(jù) ，無(wú)經(jīng)期經(jīng)量改變；，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月；，活動(dòng)，表面不平，無(wú)壓痛；：宮頸肥大，Ⅱ度糜爛，宮頸口見(jiàn)一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，雙附件未觸及異常；：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見(jiàn)多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm，雙側(cè)附件 區(qū)未見(jiàn)異常?！?處理原則：子宮全切術(shù)。 思考題 [] 檢查發(fā)現(xiàn)宮頸點(diǎn)狀出血和分泌物中大量的細(xì)胞，下列哪項(xiàng)是最可能的病因？A 淋球菌B 沙眼衣原體C 尿支原體D 細(xì)菌性陰道炎[] 22歲女性，用節(jié)育器避孕，主訴下腹疼痛和性交痛。她最后1次月經(jīng)在1周前是正常的?！?病理分型 慢性宮頸炎 除了糜爛，納囊以外還有宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸管炎等病理變化。滴蟲(chóng)可在濕環(huán)境中存活長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)。滴蟲(chóng)性陰道炎主要由性交傳播，性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，治療期間禁止性交。該34歲女性訴陰道有腥臭味，這是細(xì)菌性陰道病最常見(jiàn)癥狀。 思考題 對(duì)[][]的描述選出最合適的診斷.A. 先兆流產(chǎn)B. 難免流產(chǎn)C. 不全流產(chǎn)D. 完全流產(chǎn)E. 稽留流產(chǎn)F. 以上都不是[] 19歲的女性孕1產(chǎn)0，14周妊娠,既往曾做過(guò)宮頸錐切的手術(shù),主訴無(wú)腹痛，宮口擴(kuò)張3厘米，宮頸管消失達(dá)90%。給予黃體酮 10mg*5天肌注后，陰道流血止。病歷 326歲婦女，停經(jīng)50天，下腹痛及陰道多量流血已10小時(shí)?！?該患最可能的診斷是什么？◆ 試述這樣診斷的依據(jù)？◆ 最合適的治療原則是什么？◆ 導(dǎo)致該疾病發(fā)生的病因有哪些？病歷 1答案 先兆流產(chǎn)◆ 診斷為先兆流產(chǎn)；◆ 診斷依據(jù) 為陰道流血量少，子宮口未開(kāi)大，子宮大小符合停經(jīng)月份者，為先兆流產(chǎn)。下列描述中哪一個(gè)是此患者最可能的診斷？A 完全性葡萄胎B 宮腔內(nèi)妊娠C 部分性性葡萄胎D異位妊娠E 自然流產(chǎn)【】健康婦女中下列哪一個(gè)是最早診斷血容量減少的指標(biāo)？A 心動(dòng)過(guò)速B 低血壓C 正性傾斜D 嗜睡及精神錯(cuò)亂 E 尿量減少【】急診患者20歲女性，血壓70/40mmHg，心率130次/分，有大量陰道出血病史?；颊咂剿卦陆?jīng)正常,早、中孕期無(wú)腹痛、陰道流血,孕34 + 周時(shí)因上腹痛在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“胰腺炎”,經(jīng)休息、抗炎后好轉(zhuǎn)。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震顫。LMP：2005年5月4日。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)，有同房史。HCG陽(yáng)性等?！?輔助檢查 1）B超檢查了解子宮腔內(nèi)有沒(méi)有孕囊，附件區(qū)內(nèi)可見(jiàn)囊性占位，盆腔內(nèi)有積液；2）需要再作血HCG測(cè)定，3）必要時(shí)作腹腔鏡檢查并治療。最可能的原因是腹腔積血。術(shù)后診斷: ①G2 P1 腹腔足月孕活胎橫位已剖一女活嬰?！尽緾此例應(yīng)診斷為輸卵管妊娠破裂。體格檢查： 心率80次/分，心音有力，無(wú)器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，下腹部有壓痛。診斷依據(jù)為出血多，排出部分組織，且排出組織后腹痛癥狀緩解。異位妊娠多為點(diǎn)滴陰道流血；葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復(fù)流血，甚至發(fā)生大量陰道流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)在血中可查到水泡樣組織。末次月經(jīng)為三周前。婦科檢查：外陰黏膜充血，陰道壁充血，呈草莓樣，分泌物黃色，稀薄，泡沫狀，宮頸充血，子宮及附件未發(fā)現(xiàn)異常。陰道炎細(xì)菌性陰道病并不是真正的感染，它實(shí)際上是厭氧菌過(guò)度生長(zhǎng)，取代了陰道內(nèi)正常的乳酸桿菌，雖然也可通過(guò)性傳播，但并不常見(jiàn)。耐藥的病例可能需要每日服用同樣的劑量連服七天。體征包括宮頸糜爛，納囊，肥大，息肉及宮頸管炎。宮頸內(nèi)膜炎的診斷需要取材培養(yǎng)或作DNA檢測(cè)，下一步是估計(jì)病變的范圍。思考題 []除了以下哪一種致病菌外，均是導(dǎo)致輸卵管炎的常見(jiàn)的病原體A 淋球菌B 衣原體C 鏈球菌屬D梅毒螺旋體[]診斷輸卵管炎癥最準(zhǔn)確的方法是那種？A臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)B超聲波檢查C CT掃描D腹腔鏡檢查[]除了以下哪種外，均是導(dǎo)致PID的高危因素？A未孕者B有多個(gè)性伴侶C口服避孕藥D陰道灌洗[] 33歲女性采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，有急性輸卵管炎的癥狀，腹腔鏡檢查，可見(jiàn)輸卵管傘端有硫磺樣的顆粒物質(zhì)，最可能的病原體是以下哪項(xiàng)？A沙眼衣原體B 結(jié)核桿菌C淋球菌D梅毒螺旋體E放線菌屬思考題答案[]D 梅毒并非輸卵管炎的常見(jiàn)原因[]D 腹腔鏡是診斷輸卵管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[]C 口服避孕藥能降低盆腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)性[]E 硫磺顆粒是放線菌的典型表現(xiàn)，放線菌常在放置宮內(nèi)節(jié)育器后出現(xiàn)屬于G陽(yáng)性 厭氧菌，通常對(duì)青霉素敏感四 宮頸病變病例 1 57歲已婚女性，絕經(jīng)20年，腰酸，陰道分泌物增多2月余，G12P12。[] C評(píng)估異常Pap涂片的下一步是陰道鏡下直接取活檢。輔助檢查：血紅蛋白120g/L，尿HCG（+）。體格檢查：體溫380C，血壓100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，規(guī)律，無(wú)器質(zhì)性雜音。血紅蛋白130g/L?；颊叻裾J(rèn)雌激素替代治療，有糖尿病史，服用口服降糖藥控制。[8 .4] ，放療是可能轉(zhuǎn)移的輔助治療 七 卵巢腫瘤病歷 1 43歲女性，已婚，平素體健，月經(jīng)規(guī)律，G2P1，節(jié)育器避孕14年，下腹隱痛3月。生殖細(xì)胞有發(fā)生所有組織的功能。發(fā)生慢性不完全扭轉(zhuǎn)時(shí)，僅分血管被壓，卵巢腫瘤血循環(huán)未完全中斷，靜脈可發(fā)生淤血、部分拴塞，臨床癥狀較輕，可隨體位的轉(zhuǎn)變使瘤蒂扭轉(zhuǎn)自然回復(fù)松解或扭轉(zhuǎn)加劇而使臨床癥狀自然消失或加重。卵巢上皮性腫瘤分類(lèi)漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤勃勒納瘤透明細(xì)胞腫瘤在30歲左右的女性中最常見(jiàn)的卵巢腫瘤是卵巢上皮性腫瘤。在絕經(jīng)期的女性中，腫瘤標(biāo)志物CA125在卵巢癌中是非常特異的。為原發(fā)灶的表現(xiàn)，無(wú)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)，可初步確定侵蝕性葡萄胎診斷。停藥指征：癥狀體征消失，HCG每周測(cè)定一次連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2－3療程，隨診5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：：（1）肺轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)?！?該病歷診斷如何診斷？◆ 診斷依據(jù) ◆ 如何治療及分析？病歷1 答案 排卵性功血：黃體功能不足◆ 初步診斷 排卵性功血：黃體功能不足◆ 診斷依據(jù) 患者36歲，生育期；月經(jīng)紊亂，但無(wú)生殖道或全身器質(zhì)性病變；、基礎(chǔ)體溫雙相型；月經(jīng)來(lái)潮時(shí)內(nèi)膜病檢：增生期內(nèi)膜及分泌期內(nèi)膜；B超：子宮，附件未見(jiàn)異常。據(jù)臨床表現(xiàn)顯示體內(nèi)有一定雌激素，但沒(méi)有排卵，沒(méi)有孕激素作用，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受單純雌激素作用有發(fā)生內(nèi)膜癌危險(xiǎn)，故定期用孕激素，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期并脫落，出血。該患者屬于繼發(fā)性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)，做宮腔鏡如有粘連，手術(shù)切開(kāi)。[] B 最佳診斷方法是宮腔鏡而非腹腔鏡（可見(jiàn)腹腔內(nèi)情況）。以往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮， 35/2830，月經(jīng)量中，有痛經(jīng)史。體格檢查：℃，P 72次/分，R 21次/分，W 55Kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，皮膚黏膜未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。如果子宮內(nèi)膜對(duì)激素治療有反應(yīng)，并且宮頸正常，應(yīng)該能看見(jiàn)月經(jīng)血。人工周期36月。用孕激素治療。）月經(jīng)來(lái)潮時(shí)內(nèi)膜病檢：增生期內(nèi)膜及分泌期內(nèi)膜說(shuō)明患者有排卵，黃體發(fā)育好，但內(nèi)膜萎縮過(guò)程延長(zhǎng)使內(nèi)膜不規(guī)則脫落。 分三期：：表現(xiàn)為一過(guò)性癥狀如猝然跌倒，失明、：患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、：顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加，易致死。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時(shí)，仍應(yīng)保留卵巢。子宮切除病檢是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但如今滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療首選化療，已很少行子宮切除術(shù)，而且治療效果確切。腹水通常會(huì)出現(xiàn)在卵巢的惡性腫瘤。粘液性囊腺瘤的特點(diǎn)是體積較大，如果腫瘤破裂，黏液流入腹腔，就會(huì)導(dǎo)致腹腔的假黏液瘤?？砂橛邪l(fā)熱、白細(xì)胞增多。 病理分類(lèi)