【正文】 病歷 327歲女性，已婚，G0P0，活動(dòng)時(shí)突感左下腹劇痛1小時(shí)，惡心、嘔吐2次。臨床思維：生殖細(xì)胞腫瘤為來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的一組卵巢腫瘤，發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60－9％。診斷：腫瘤直徑在5cm以上，婦科檢查時(shí)可及外形不規(guī)則，質(zhì)地極為堅(jiān)硬但活動(dòng)的包塊，并伴有腹水，則應(yīng)考慮此病。卵巢纖維瘤小結(jié) 是一種實(shí)質(zhì)性的纖維結(jié)締組織腫瘤，起源于卵巢的非特異性纖維結(jié)締組織，為良性腫瘤，腫瘤多為單側(cè)，由卵巢表面向外突出生長(zhǎng)，表面呈結(jié)節(jié)狀突起，表面有色灰白、光滑包膜，質(zhì)地堅(jiān)硬，直徑8－10cm。入院查體：℃，P84次／分，R21次／分，BP110／80mmHg，心、肺、腹未及明顯異常。開(kāi)始雌激素替代療法，3個(gè)月后病人又出現(xiàn)幾次陰道流血，下一步如何處理？A 繼續(xù)隨訪(fǎng)觀察B 無(wú)人反對(duì)的雌激素替代治療C 宮腔鏡檢查D 內(nèi)膜消融E 血漿CA125檢測(cè)[] 哪一項(xiàng)是I期子宮內(nèi)膜癌（局限于子宮）的最重要的治療措施？A 放療B 化療C 免疫刺激治療D 孕激素治療E 外科治療思考題答案[] [] ，因此應(yīng)進(jìn)行內(nèi)膜活檢。對(duì)于有許多子宮內(nèi)膜癌高危因素而內(nèi)膜活檢結(jié)果為陰性的患者，許多醫(yī)師將會(huì)選擇對(duì)子宮腔的直視觀察，如宮腔鏡。這類(lèi)病人不主張雌激素替代療法——內(nèi)膜癌發(fā)生的另一高危因素。婦檢正常，子宮大小正常，附件未見(jiàn)異常。六 子宮內(nèi)膜癌病例 1未產(chǎn)婦，66歲，55歲絕經(jīng)，2周前陰道流血。思考題 [] 下面哪種類(lèi)型子宮肌瘤最可能導(dǎo)致流產(chǎn)？A 黏膜下肌瘤B 肌壁間肌瘤C 漿膜下肌瘤D 寄生的E 帶蒂的漿膜下肌瘤[] 下面哪一種是子宮肌瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)？A 不孕癥B 月經(jīng)過(guò)多C 輸尿管阻塞 D 盆腔疼痛E 發(fā)生流產(chǎn)[] 一個(gè)29歲的孕39周的婦女，G2P1 ，以前因子宮肌瘤而不孕，在分娩的第二產(chǎn)程中，出現(xiàn)胎心音過(guò)緩和陰道流血，胎頭以前在坐骨棘下+2位置，現(xiàn)在上升到坐骨棘上3，下面的哪一個(gè)是最可能的診斷？A 黏膜下肌瘤B 月經(jīng)過(guò)多C 子宮破裂D 胎盤(pán)剝離E 胎兒先天性心臟阻塞[7．4] 一個(gè)65歲的婦女，體檢時(shí)懷疑有子宮肌瘤，過(guò)了一年，發(fā)現(xiàn)她的子宮由近孕12周大小增長(zhǎng)到孕20周大小，下面哪一個(gè)是最佳的處理？A 繼續(xù)仔細(xì)的觀察B 用超聲監(jiān)測(cè)C 子宮切除探查手術(shù)D GnRHaE 孕激素治療思考題答案[] A. 黏膜下肌瘤對(duì)宮腔的影響是最可能引起再發(fā)生流產(chǎn)的。3) 子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清?！?最可能的診斷？◆ 診斷依據(jù)有那些？ ◆ 鑒別診斷◆ 治療方案病歷4答案：漿膜下子宮肌瘤◆ 最可能的診斷：漿膜下子宮肌瘤◆ 診斷依據(jù)：1）女性，30歲，平素月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)，未婚；2）體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周；3）腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無(wú)壓痛；4）肛診:子宮增大，約孕12周，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm，質(zhì)中，無(wú)壓痛。肛診:子宮增大，約孕3月，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm，質(zhì)中，無(wú)壓痛。1周前單位體檢時(shí)，B超提示“子宮左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清”。2） 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)：多表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐，盆腔可觸及包塊，有壓痛，尤以瘤蒂為重，超聲可協(xié)助診斷。輔助檢查：血紅蛋白120g/L。停經(jīng)40天查尿HCG（+），無(wú)明顯早孕反應(yīng)，腹部逐月增大，自覺(jué)胎動(dòng)2周，今日上午10時(shí)無(wú)誘因突感下腹脹痛，呈持續(xù)性，無(wú)陰道流血。術(shù)后病檢回報(bào)子宮平滑肌瘤變性（玻璃樣及囊性變性）。3）、盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好?！?最可能的診斷是什么？◆ 應(yīng)排除哪些疾病？◆ 需進(jìn)一步作什么處理？病歷 2答案 子宮平滑肌瘤變性◆ 可能的診斷：（侵蝕性） (1)病人有停經(jīng)，HCG（+） (2)子宮明顯大于正常停經(jīng)月份(3)盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。婦科檢查：陰道暢，少量血性分泌物，宮頸光滑，口閉，子宮增大如孕16周大小，表面光滑，質(zhì)中，有輕壓痛。因“停經(jīng)56天，間歇腹痛一周，加重1天”入院。盆腔B超：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見(jiàn)多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm，子宮內(nèi)膜厚8mm,雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年7月20日，無(wú)經(jīng)期經(jīng)量改變，近半年無(wú)誘因出現(xiàn)尿頻，無(wú)尿急、尿痛，未在意，3月前晨起無(wú)意中觸摸下腹，有一硬塊，無(wú)壓痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示子宮肌瘤。放療用于進(jìn)展期手術(shù)條件較差的病人, 如擴(kuò)散到盆壁和腎盂積水。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，穹窿未變淺；宮頸Ⅲ度糜爛；宮體前位，常大，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。③宮頸TCT檢查：良性反應(yīng)性改變(中度炎癥)；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性宮頸炎，宮頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，CIN Ⅱ級(jí)。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，有少量黃色分泌物；宮頸光，萎縮；宮體前位，萎縮，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。[] 。下列哪項(xiàng)病原體是對(duì)的？A 淋球菌 B 沙眼衣原體C 都是D 都不是思考題答案[] 。在這個(gè)病例中淋球菌似乎只局限于宮頸，但是并發(fā)癥包括上行感染輸卵管或者引起宮外孕。而這些均表明為上生殖道疾病。在這個(gè)病例中，患者的妊娠實(shí)驗(yàn)是陰性。婦科檢查提示陰道膿性分泌物，經(jīng)革蘭氏染色提示革蘭氏陰性雙球菌，妊娠實(shí)驗(yàn)是陰性的。她的藥物史無(wú)特殊。鑒別診斷 與CIN，Ca，宮頸結(jié)核及宮頸尖銳濕疣等治療 如：激光、電熨、冷凍、微波、紅外線(xiàn)凝結(jié)療法等。臨床表現(xiàn)及體征 臨床表現(xiàn)：慢性宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多，分泌物呈乳白色粘液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，可有血性白帶和性交后出血，當(dāng)炎癥延宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔，可又腰骶部疼痛下腹墜痛。糜爛分度 輕度＜1/3，中度1/3—2/3，重度＞2/3；糜爛深淺——單純型、顆粒型、乳突型?！?初步診斷及其診斷依據(jù) ◆ 此病除了上述以外還有哪些病理改變？◆ 宮頸納囊的發(fā)病機(jī)制 病歷4答案 慢性宮頸炎◆ 診斷 慢性宮頸炎（宮頸糜爛Ⅲ度，乳頭型）其診斷依據(jù)是：； ；,占整個(gè)宮頸面積的2/3以上；慢性炎癥”。下列哪一項(xiàng)是最佳治療？A 甲硝唑B 紅霉素 C 氟康唑D 氫化可的松E 氫林可霉素[]下列那種生物在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時(shí)？A 白色念珠菌B 陰道毛滴蟲(chóng)C 葡萄球菌D 消化鏈球菌[]一名27歲女性主訴陰道分泌物腥臭味，窺器檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁紅斑及宮頸斑點(diǎn)狀損傷，哪一項(xiàng)是最可能的診斷？ A 念珠菌性陰道炎 B 滴蟲(chóng)性陰道炎 C 細(xì)菌性陰道病 D 人乳頭瘤病毒E 單純皰疹病毒思考題答案[]A BV中陰道PH值常[]C 經(jīng)過(guò)抗生素治療，念珠菌通常會(huì)增殖并可導(dǎo)致明顯的感染[]B 陰道毛滴蟲(chóng)是一種堅(jiān)硬的生物，在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時(shí)[]B 草莓宮頸是滴蟲(chóng)導(dǎo)致的斑點(diǎn)狀炎癥反應(yīng)的典型表現(xiàn)病歷4女性患者，30歲，G4P2，用避孕套避孕。如果鹽水溫度較低或有過(guò)多的白細(xì)胞存在，滴蟲(chóng)的運(yùn)動(dòng)可能受限。亦可發(fā)現(xiàn)陰道及宮頸的重度炎癥伴典型的宮頸斑點(diǎn)狀損傷（草莓宮頸）。滴蟲(chóng)性陰道炎是由一種單細(xì)胞厭氧鞭毛原生動(dòng)物引起的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，通常是性傳播疾病。沒(méi)有炎癥反應(yīng)，因此患者不會(huì)訴刺痛及腫脹，通常顯微鏡檢不會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞?！?發(fā)病誘因 長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素；糖尿??；妊娠；免疫抑制劑。婦科檢查見(jiàn)外陰潮紅，陰道壁黏膜充血,陰道內(nèi)大量塊狀分泌物,無(wú)異味，宮頸充血,子宮及附件未發(fā)現(xiàn)異常。（3）性伴侶同時(shí)治療。此方法的敏感性6070%，顯微鏡下見(jiàn)到波壯運(yùn)動(dòng)的滴蟲(chóng)時(shí)即可確診。病歷2患者，女性，40歲，因“白帶增多伴外陰瘙癢5天”就診，自述白帶有臭味。同時(shí)，雖然未使用KOH進(jìn)行胺臭味試驗(yàn)，從性交后癥狀加重可推測(cè)是由于精液為堿性?！?該病例最佳治療方法：口服或陰道放置甲硝唑；或氯林可霉素。平素體健，曾口服避孕藥，無(wú)其他服藥史。[] ，因?yàn)樵?2周，僅少量的陰道流血，而流產(chǎn)的定義為妊娠小于20周。[] 28歲孕3產(chǎn)2的女性，孕22周出現(xiàn)陰道出血,胎心搏動(dòng)在140145之間。清宮術(shù)前檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原等，并作好輸血準(zhǔn)備。凡此種種情況，結(jié)合孕產(chǎn)史及有無(wú)避孕措施，不難區(qū)別。妊娠試驗(yàn)從陽(yáng)性變?yōu)殛幮?，胎盤(pán)機(jī)化與子宮壁緊密粘連，不易分離。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，子宮口閉，質(zhì)軟，子宮前位，如孕八周大小，質(zhì)中，活動(dòng)可?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)，自測(cè)尿HCG（＋），半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血一天，當(dāng)時(shí)B超示：宮內(nèi)早孕，活胎。流血時(shí)間長(zhǎng)，量多可致失血性貧血，結(jié)合患者體征和血常規(guī)可明確診斷。 血常規(guī)：血紅蛋白：87g/L◆ 該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有那些？◆ 患者最有效的緊急止血措施是什么？病歷 3答案 不全流產(chǎn)◆ 診斷 不全流產(chǎn)。體格檢查：血壓90/60mmHg，P 90次/分，R 25次/分，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇蒼白，貧血貌?？尚星鍖m術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿HCG（＋），超聲示：子宮后位，如孕八周大小，近宮頸內(nèi)口可見(jiàn)一2721mm大小的孕囊，內(nèi)可見(jiàn)少許胎芽，未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)?！?導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見(jiàn)的原因?yàn)檫z傳基因缺陷、環(huán)境因素、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形、胎盤(pán)內(nèi)分泌功能不足以及免疫因素。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。尿HCG（＋）；B超聲示：子宮前位，如孕八周大小，宮腔內(nèi)可見(jiàn)一2117mm大小的孕囊，內(nèi)可見(jiàn)少許胎芽，并可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。證明有血腹證能協(xié)助診斷?！尽緼 使低血容量患者恢復(fù)的首要措施是靜脈輸注等滲液體。為確診最簡(jiǎn)便有效的輔助診斷方法是A陰道鏡檢查 B 尿妊娠試驗(yàn)C 陰道后穹窿穿刺 D腹腔鏡檢查思考題答案【】C 后穹隆穿刺術(shù)是經(jīng)陰道將穿刺針穿入子宮直腸陷凹盡力抽出腹膜內(nèi)液體。行刮宮術(shù)鏡下未見(jiàn)絨毛。③足月成熟兒。術(shù)中出血約4500 ml ,輸全血2350 ml ,紅細(xì)胞懸液3 IU。B 超,考慮診斷: ①部分性葡萄胎? ②子宮下段血管瘤? ◆該患者的診斷該如何考慮◆ 針對(duì)該疾病請(qǐng)總結(jié)病歷4答案 ◆ 初步診斷 患者術(shù)前一直行常規(guī)產(chǎn)前檢查，均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。病歷 4患者,27 歲,G2P0A1,因停經(jīng)38 + 4周，橫位,B 超懷疑子宮下段血管瘤入院。9/10的妊娠婦女伴有腹腔積血是異位妊娠。這些綜合癥狀符合失血性休克癥狀。 ◆ 最可能的診斷是 黃體囊腫破裂伴腹腔積血。體檢：血壓 90/60mmHg，心率 120次/分，體溫36℃。病歷3。病人有急性失血面容, 外出血少量，后穹隆穿刺陽(yáng)性, 說(shuō)明患者有內(nèi)出血，現(xiàn)在血紅蛋白75g/L天，結(jié)合閉經(jīng)，尿HCG（177。血象：白細(xì)胞10109/L，血紅蛋白75g/L，尿HCG（177?；颊咭酝陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮， 35/2830，無(wú)痛經(jīng)史，已婚，G2P1，宮內(nèi)放置IUD 2年?！?治療 （1）支持療法：輸血補(bǔ)液，補(bǔ)足血容量；（2）手術(shù)治療：剖腹探查明確診斷。依患者情況，妊娠黃體破裂可能性小，絨癌引起子宮穿孔也不象?；颊咴谝粋€(gè)多月前因“早孕”而行藥物流產(chǎn)，手術(shù)前B超提示宮內(nèi)有孕囊，可是在流產(chǎn)過(guò)程中未見(jiàn)到絨毛，流產(chǎn)后也未來(lái)月經(jīng)。腹盆腔有中等量積液。 體格檢查：血壓55/30mmHg，心率 100次/分，體溫正常，患者呈失血貌,下腹有壓痛，移動(dòng)性濁音（+），肝脾肋下未及。于2001年11月20日行藥物流產(chǎn)，未見(jiàn)絨毛，當(dāng)即給予清宮，但是仍然未見(jiàn)絨毛。末次月經(jīng)2001年10月2日，停經(jīng)44天查尿HCG（+），B超提示：“宮內(nèi)見(jiàn)孕囊21mm21mm”。于2002年1月13日18時(shí)30分左右突感下腹痛，伴肛門(mén)墜脹，暈厥一次，即來(lái)院就診，查尿HCG（+）。盆腔B超：盆腔內(nèi)見(jiàn)100mm97mm86mm的雜亂回聲，輪廓不清，孕囊可能是在宮角部或子宮肌層。因?yàn)榛颊吣騂CG（+）首先想到是異位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黃體破裂及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病穿破子宮的出血。不足的是流產(chǎn)清宮后沒(méi)有復(fù)查B超，不能明確流產(chǎn)后子宮內(nèi)是否還有孕囊?！?鑒別診斷：（1）不全流產(chǎn)；（2）卵巢黃體破裂或?yàn)V泡破裂；（3）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；（4）卵巢巧克力囊腫破裂；（5）卵巢腫瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性闌尾炎；（8）急性出血性輸卵管炎（9）急性胃腸炎。病歷2女性患者，32歲，停經(jīng)56天，3天前開(kāi)始有少量斷續(xù)陰 道出血，昨日始右下腹輕痛，今晨加強(qiáng)，嘔吐兩次。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有陳舊性出血；子宮口閉，宮頸舉痛（+）；子宮前傾前屈，較正常稍大，軟；子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀物?！?診斷依據(jù)：已婚女性，帶環(huán)2年，本次發(fā)病前先有閉經(jīng)史，然后出現(xiàn)陰道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有惡心，嘔吐3次。◆ 最合適的治療：1）建立靜脈通道，補(bǔ)液,必要時(shí)輸血：因?yàn)榛颊咭呀?jīng)出現(xiàn)血壓下降，因此應(yīng)該盡快的來(lái)?yè)尵龋?）抽血測(cè)定血中HCG含量，3）手術(shù)治療：可以行腹腔鏡檢查，一方面明確診斷，一方面在鏡下手術(shù)，切除輸卵管，或是取出妊娠物后，修復(fù)輸卵管。目前她否認(rèn)有陰道流血，但有頭暈?！?最可能的診斷是什么 ?◆ 應(yīng)該如何選擇治療 ？病例3答案：黃體囊腫破裂伴腹腔積血。自覺(jué)虛弱乏力是低血壓癥狀，同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速。腹腔內(nèi)血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠是非常罕見(jiàn)的（1/10000），因此，腹腔積血可能是黃體破裂引起的，另一較少見(jiàn)原因是脾損傷或脾破裂。入院前2 天院外B 超懷疑子宮下段血管瘤轉(zhuǎn)入我院。胎兒剛娩出,大量鮮血自胎盤(pán)剝離面涌出,以左側(cè)宮角出血為甚,立即鉗夾出血部位,緊貼子宮左側(cè)角切下胎盤(pán),見(jiàn)胎盤(pán)附著于子宮平滑肌層,未在宮腔,左側(cè)宮