【正文】 病歷 327歲女性，已婚，G0P0，活動時突感左下腹劇痛1小時，惡心、嘔吐2次。臨床思維：生殖細胞腫瘤為來源于原始生殖細胞的一組卵巢腫瘤，發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年，青春期前發(fā)病率占60－9％。診斷：腫瘤直徑在5cm以上，婦科檢查時可及外形不規(guī)則，質(zhì)地極為堅硬但活動的包塊，并伴有腹水，則應考慮此病。卵巢纖維瘤小結(jié) 是一種實質(zhì)性的纖維結(jié)締組織腫瘤，起源于卵巢的非特異性纖維結(jié)締組織，為良性腫瘤，腫瘤多為單側(cè)，由卵巢表面向外突出生長，表面呈結(jié)節(jié)狀突起，表面有色灰白、光滑包膜，質(zhì)地堅硬，直徑8－10cm。入院查體：℃，P84次／分，R21次／分，BP110／80mmHg，心、肺、腹未及明顯異常。開始雌激素替代療法，3個月后病人又出現(xiàn)幾次陰道流血，下一步如何處理？A 繼續(xù)隨訪觀察B 無人反對的雌激素替代治療C 宮腔鏡檢查D 內(nèi)膜消融E 血漿CA125檢測[] 哪一項是I期子宮內(nèi)膜癌（局限于子宮）的最重要的治療措施？A 放療B 化療C 免疫刺激治療D 孕激素治療E 外科治療思考題答案[] [] ，因此應進行內(nèi)膜活檢。對于有許多子宮內(nèi)膜癌高危因素而內(nèi)膜活檢結(jié)果為陰性的患者，許多醫(yī)師將會選擇對子宮腔的直視觀察，如宮腔鏡。這類病人不主張雌激素替代療法——內(nèi)膜癌發(fā)生的另一高危因素。婦檢正常，子宮大小正常，附件未見異常。六 子宮內(nèi)膜癌病例 1未產(chǎn)婦，66歲，55歲絕經(jīng)，2周前陰道流血。思考題 [] 下面哪種類型子宮肌瘤最可能導致流產(chǎn)？A 黏膜下肌瘤B 肌壁間肌瘤C 漿膜下肌瘤D 寄生的E 帶蒂的漿膜下肌瘤[] 下面哪一種是子宮肌瘤最常見的臨床表現(xiàn)？A 不孕癥B 月經(jīng)過多C 輸尿管阻塞 D 盆腔疼痛E 發(fā)生流產(chǎn)[] 一個29歲的孕39周的婦女，G2P1 ，以前因子宮肌瘤而不孕，在分娩的第二產(chǎn)程中，出現(xiàn)胎心音過緩和陰道流血，胎頭以前在坐骨棘下+2位置，現(xiàn)在上升到坐骨棘上3，下面的哪一個是最可能的診斷？A 黏膜下肌瘤B 月經(jīng)過多C 子宮破裂D 胎盤剝離E 胎兒先天性心臟阻塞[7．4] 一個65歲的婦女，體檢時懷疑有子宮肌瘤，過了一年，發(fā)現(xiàn)她的子宮由近孕12周大小增長到孕20周大小，下面哪一個是最佳的處理？A 繼續(xù)仔細的觀察B 用超聲監(jiān)測C 子宮切除探查手術(shù)D GnRHaE 孕激素治療思考題答案[] A. 黏膜下肌瘤對宮腔的影響是最可能引起再發(fā)生流產(chǎn)的。3) 子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清?！?最可能的診斷？◆ 診斷依據(jù)有那些？ ◆ 鑒別診斷◆ 治療方案病歷4答案：漿膜下子宮肌瘤◆ 最可能的診斷：漿膜下子宮肌瘤◆ 診斷依據(jù)：1）女性，30歲，平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，未婚；2）體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周；3）腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動，無壓痛；4）肛診:子宮增大，約孕12周，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm，質(zhì)中，無壓痛。肛診:子宮增大，約孕3月，左前壁有一明顯凸起，大小約7*6cm，質(zhì)中，無壓痛。1周前單位體檢時，B超提示“子宮左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清”。2） 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)：多表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐，盆腔可觸及包塊，有壓痛，尤以瘤蒂為重，超聲可協(xié)助診斷。輔助檢查：血紅蛋白120g/L。停經(jīng)40天查尿HCG（+），無明顯早孕反應，腹部逐月增大，自覺胎動2周，今日上午10時無誘因突感下腹脹痛，呈持續(xù)性，無陰道流血。術(shù)后病檢回報子宮平滑肌瘤變性（玻璃樣及囊性變性）。3）、盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好?！?最可能的診斷是什么？◆ 應排除哪些疾??？◆ 需進一步作什么處理？病歷 2答案 子宮平滑肌瘤變性◆ 可能的診斷：（侵蝕性） (1)病人有停經(jīng)，HCG（+） (2)子宮明顯大于正常停經(jīng)月份(3)盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。婦科檢查：陰道暢，少量血性分泌物，宮頸光滑，口閉，子宮增大如孕16周大小，表面光滑，質(zhì)中，有輕壓痛。因“停經(jīng)56天，間歇腹痛一周，加重1天”入院。盆腔B超：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm，子宮內(nèi)膜厚8mm,雙側(cè)附件區(qū)未見異常。平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年7月20日，無經(jīng)期經(jīng)量改變，近半年無誘因出現(xiàn)尿頻，無尿急、尿痛，未在意，3月前晨起無意中觸摸下腹，有一硬塊，無壓痛，當?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示子宮肌瘤。放療用于進展期手術(shù)條件較差的病人, 如擴散到盆壁和腎盂積水。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，穹窿未變淺；宮頸Ⅲ度糜爛；宮體前位，常大，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。③宮頸TCT檢查：良性反應性改變(中度炎癥)；宮頸活檢為宮頸3及6點慢性宮頸炎，宮頸9及12點慢性宮頸炎，CIN Ⅱ級。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道暢，有少量黃色分泌物；宮頸光，萎縮；宮體前位，萎縮，質(zhì)中；雙側(cè)附件陰性。[] 。下列哪項病原體是對的？A 淋球菌 B 沙眼衣原體C 都是D 都不是思考題答案[] 。在這個病例中淋球菌似乎只局限于宮頸，但是并發(fā)癥包括上行感染輸卵管或者引起宮外孕。而這些均表明為上生殖道疾病。在這個病例中，患者的妊娠實驗是陰性。婦科檢查提示陰道膿性分泌物，經(jīng)革蘭氏染色提示革蘭氏陰性雙球菌，妊娠實驗是陰性的。她的藥物史無特殊。鑒別診斷 與CIN，Ca，宮頸結(jié)核及宮頸尖銳濕疣等治療 如：激光、電熨、冷凍、微波、紅外線凝結(jié)療法等。臨床表現(xiàn)及體征 臨床表現(xiàn)：慢性宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多，分泌物呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性，可有血性白帶和性交后出血，當炎癥延宮骶韌帶擴散到盆腔，可又腰骶部疼痛下腹墜痛。糜爛分度 輕度＜1/3，中度1/3—2/3，重度＞2/3；糜爛深淺——單純型、顆粒型、乳突型?！?初步診斷及其診斷依據(jù) ◆ 此病除了上述以外還有哪些病理改變？◆ 宮頸納囊的發(fā)病機制 病歷4答案 慢性宮頸炎◆ 診斷 慢性宮頸炎（宮頸糜爛Ⅲ度，乳頭型）其診斷依據(jù)是：； ；,占整個宮頸面積的2/3以上；慢性炎癥”。下列哪一項是最佳治療？A 甲硝唑B 紅霉素 C 氟康唑D 氫化可的松E 氫林可霉素[]下列那種生物在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時？A 白色念珠菌B 陰道毛滴蟲C 葡萄球菌D 消化鏈球菌[]一名27歲女性主訴陰道分泌物腥臭味，窺器檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁紅斑及宮頸斑點狀損傷，哪一項是最可能的診斷？ A 念珠菌性陰道炎 B 滴蟲性陰道炎 C 細菌性陰道病 D 人乳頭瘤病毒E 單純皰疹病毒思考題答案[]A BV中陰道PH值常[]C 經(jīng)過抗生素治療，念珠菌通常會增殖并可導致明顯的感染[]B 陰道毛滴蟲是一種堅硬的生物，在培養(yǎng)后脫離濕表面可生存6小時[]B 草莓宮頸是滴蟲導致的斑點狀炎癥反應的典型表現(xiàn)病歷4女性患者，30歲，G4P2，用避孕套避孕。如果鹽水溫度較低或有過多的白細胞存在，滴蟲的運動可能受限。亦可發(fā)現(xiàn)陰道及宮頸的重度炎癥伴典型的宮頸斑點狀損傷（草莓宮頸）。滴蟲性陰道炎是由一種單細胞厭氧鞭毛原生動物引起的強烈的炎癥反應，通常是性傳播疾病。沒有炎癥反應，因此患者不會訴刺痛及腫脹，通常顯微鏡檢不會發(fā)現(xiàn)白細胞?！?發(fā)病誘因 長期應用抗生素；糖尿?。蝗焉?；免疫抑制劑。婦科檢查見外陰潮紅，陰道壁黏膜充血,陰道內(nèi)大量塊狀分泌物,無異味，宮頸充血,子宮及附件未發(fā)現(xiàn)異常。（3）性伴侶同時治療。此方法的敏感性6070%，顯微鏡下見到波壯運動的滴蟲時即可確診。病歷2患者，女性，40歲，因“白帶增多伴外陰瘙癢5天”就診，自述白帶有臭味。同時，雖然未使用KOH進行胺臭味試驗，從性交后癥狀加重可推測是由于精液為堿性。◆ 該病例最佳治療方法：口服或陰道放置甲硝唑；或氯林可霉素。平素體健，曾口服避孕藥，無其他服藥史。[] ，因為孕22周，僅少量的陰道流血，而流產(chǎn)的定義為妊娠小于20周。[] 28歲孕3產(chǎn)2的女性，孕22周出現(xiàn)陰道出血,胎心搏動在140145之間。清宮術(shù)前檢查血常規(guī)，出凝血時間，血小板計數(shù)，凝血酶原時間，纖維蛋白原等，并作好輸血準備。凡此種種情況，結(jié)合孕產(chǎn)史及有無避孕措施，不難區(qū)別。妊娠試驗從陽性變?yōu)殛幮?，胎盤機化與子宮壁緊密粘連，不易分離。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，子宮口閉，質(zhì)軟，子宮前位，如孕八周大小，質(zhì)中，活動可。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時，自測尿HCG（＋），半月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血一天，當時B超示：宮內(nèi)早孕，活胎。流血時間長，量多可致失血性貧血，結(jié)合患者體征和血常規(guī)可明確診斷。 血常規(guī)：血紅蛋白：87g/L◆ 該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有那些？◆ 患者最有效的緊急止血措施是什么？病歷 3答案 不全流產(chǎn)◆ 診斷 不全流產(chǎn)。體格檢查：血壓90/60mmHg，P 90次/分，R 25次/分，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇蒼白，貧血貌?？尚星鍖m術(shù)。實驗室檢查：尿HCG（＋），超聲示：子宮后位，如孕八周大小，近宮頸內(nèi)口可見一2721mm大小的孕囊，內(nèi)可見少許胎芽，未見原始心管搏動?！?導致流產(chǎn)的原因很復雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見的原因為遺傳基因缺陷、環(huán)境因素、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形、胎盤內(nèi)分泌功能不足以及免疫因素。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。尿HCG（＋）；B超聲示：子宮前位，如孕八周大小，宮腔內(nèi)可見一2117mm大小的孕囊，內(nèi)可見少許胎芽，并可見原始心管搏動。證明有血腹證能協(xié)助診斷?！尽緼 使低血容量患者恢復的首要措施是靜脈輸注等滲液體。為確診最簡便有效的輔助診斷方法是A陰道鏡檢查 B 尿妊娠試驗C 陰道后穹窿穿刺 D腹腔鏡檢查思考題答案【】C 后穹隆穿刺術(shù)是經(jīng)陰道將穿刺針穿入子宮直腸陷凹盡力抽出腹膜內(nèi)液體。行刮宮術(shù)鏡下未見絨毛。③足月成熟兒。術(shù)中出血約4500 ml ,輸全血2350 ml ,紅細胞懸液3 IU。B 超,考慮診斷: ①部分性葡萄胎? ②子宮下段血管瘤? ◆該患者的診斷該如何考慮◆ 針對該疾病請總結(jié)病歷4答案 ◆ 初步診斷 患者術(shù)前一直行常規(guī)產(chǎn)前檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。病歷 4患者,27 歲,G2P0A1,因停經(jīng)38 + 4周，橫位,B 超懷疑子宮下段血管瘤入院。9/10的妊娠婦女伴有腹腔積血是異位妊娠。這些綜合癥狀符合失血性休克癥狀。 ◆ 最可能的診斷是 黃體囊腫破裂伴腹腔積血。體檢：血壓 90/60mmHg，心率 120次/分，體溫36℃。病歷3。病人有急性失血面容, 外出血少量，后穹隆穿刺陽性, 說明患者有內(nèi)出血，現(xiàn)在血紅蛋白75g/L天，結(jié)合閉經(jīng)，尿HCG（177。血象：白細胞10109/L，血紅蛋白75g/L，尿HCG（177?；颊咭酝陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮， 35/2830，無痛經(jīng)史，已婚，G2P1，宮內(nèi)放置IUD 2年?！?治療 （1）支持療法：輸血補液，補足血容量；（2）手術(shù)治療：剖腹探查明確診斷。依患者情況，妊娠黃體破裂可能性小，絨癌引起子宮穿孔也不象。患者在一個多月前因“早孕”而行藥物流產(chǎn)，手術(shù)前B超提示宮內(nèi)有孕囊，可是在流產(chǎn)過程中未見到絨毛，流產(chǎn)后也未來月經(jīng)。腹盆腔有中等量積液。 體格檢查：血壓55/30mmHg，心率 100次/分，體溫正常，患者呈失血貌,下腹有壓痛，移動性濁音（+），肝脾肋下未及。于2001年11月20日行藥物流產(chǎn)，未見絨毛，當即給予清宮，但是仍然未見絨毛。末次月經(jīng)2001年10月2日，停經(jīng)44天查尿HCG（+），B超提示：“宮內(nèi)見孕囊21mm21mm”。于2002年1月13日18時30分左右突感下腹痛，伴肛門墜脹，暈厥一次，即來院就診，查尿HCG（+）。盆腔B超：盆腔內(nèi)見100mm97mm86mm的雜亂回聲，輪廓不清，孕囊可能是在宮角部或子宮肌層。因為患者尿HCG（+）首先想到是異位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黃體破裂及滋養(yǎng)細胞疾病穿破子宮的出血。不足的是流產(chǎn)清宮后沒有復查B超，不能明確流產(chǎn)后子宮內(nèi)是否還有孕囊?！?鑒別診斷：（1）不全流產(chǎn)；（2）卵巢黃體破裂或濾泡破裂；（3）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；（4）卵巢巧克力囊腫破裂；（5）卵巢腫瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性闌尾炎；（8）急性出血性輸卵管炎（9）急性胃腸炎。病歷2女性患者，32歲，停經(jīng)56天，3天前開始有少量斷續(xù)陰 道出血，昨日始右下腹輕痛，今晨加強，嘔吐兩次。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有陳舊性出血；子宮口閉，宮頸舉痛（+）；子宮前傾前屈，較正常稍大，軟；子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀物?！?診斷依據(jù)：已婚女性，帶環(huán)2年，本次發(fā)病前先有閉經(jīng)史，然后出現(xiàn)陰道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有惡心，嘔吐3次?！?最合適的治療：1）建立靜脈通道，補液,必要時輸血：因為患者已經(jīng)出現(xiàn)血壓下降，因此應該盡快的來搶救，2）抽血測定血中HCG含量，3）手術(shù)治療：可以行腹腔鏡檢查，一方面明確診斷，一方面在鏡下手術(shù)，切除輸卵管，或是取出妊娠物后，修復輸卵管。目前她否認有陰道流血，但有頭暈?！?最可能的診斷是什么 ?◆ 應該如何選擇治療 ？病例3答案：黃體囊腫破裂伴腹腔積血。自覺虛弱乏力是低血壓癥狀，同時有心動過速。腹腔內(nèi)血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。宮內(nèi)宮外同時妊娠是非常罕見的（1/10000），因此，腹腔積血可能是黃體破裂引起的，另一較少見原因是脾損傷或脾破裂。入院前2 天院外B 超懷疑子宮下段血管瘤轉(zhuǎn)入我院。胎兒剛娩出,大量鮮血自胎盤剝離面涌出,以左側(cè)宮角出血為甚,立即鉗夾出血部位,緊貼子宮左側(cè)角切下胎盤,見胎盤附著于子宮平滑肌層,未在宮腔,左側(cè)宮