【正文】 新 疆 醫(yī) 科 大 學(xué)婦產(chǎn)科臨床病例分析指導(dǎo) 第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室目 錄一、婦科病歷分析題1. 婦科急腹癥2. 妊娠時限異常流產(chǎn)3. 生殖道炎癥4. 宮頸病變5. 子宮肌瘤6. 子宮內(nèi)膜癌7. 卵巢腫瘤8. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病9. 生殖內(nèi)分泌疾病10. 子宮內(nèi)膜異位癥11. 計劃生育二、產(chǎn)科病歷分析題1. 妊娠期高血壓疾病2. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3. 異常分娩4. 妊娠晚期出血性疾病 —— 前置胎盤5. 妊娠晚期出血—胎盤早剝6. 子宮破裂7. 產(chǎn)后出血8. 產(chǎn)褥感染婦科臨床病歷分析題一 婦科急腹癥病歷1 患者，女性，20歲，因“停經(jīng)3個余，下腹痛3小時伴暈厥一次”入院。末次月經(jīng)2001年10月2日，停經(jīng)44天查尿HCG（+），B超提示：“宮內(nèi)見孕囊21mm21mm”。于2001年11月20日行藥物流產(chǎn)，未見絨毛，當(dāng)即給予清宮，但是仍然未見絨毛。1周后復(fù)查尿HCG為弱陽性，10日后陰道出血止。流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)，有同房史。于2002年1月13日18時30分左右突感下腹痛，伴肛門墜脹，暈厥一次，即來院就診，查尿HCG（+）。 體格檢查：血壓55/30mmHg，心率 100次/分，體溫正常，患者呈失血貌,下腹有壓痛，移動性濁音（+），肝脾肋下未及。婦科檢查：宮頸舉痛明顯，子宮增大如孕50天大小，左側(cè)附件區(qū)可以觸及10cm*9cm*8cm的包塊，有壓痛。輔助檢查：血紅蛋白84g/L，血HCG:。盆腔B超：盆腔內(nèi)見100mm97mm86mm的雜亂回聲，輪廓不清，孕囊可能是在宮角部或子宮肌層。腹盆腔有中等量積液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml?！?最可能的診斷？◆ 診斷依據(jù)有那些？◆ 鑒別診斷◆ 治療方案病歷1答案：異位妊娠◆ 診斷：腹腔內(nèi)出血、異位妊娠、失血性休克根據(jù)病史考慮是急腹癥，婦科的急腹癥主要有三大類，出血、感染和腫瘤并發(fā)癥，這名患者顯然是內(nèi)出血型，應(yīng)該考慮：異位妊娠、黃體破裂；子宮穿孔。因為患者尿HCG（+）首先想到是異位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黃體破裂及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病穿破子宮的出血?；颊咴谝粋€多月前因“早孕”而行藥物流產(chǎn)，手術(shù)前B超提示宮內(nèi)有孕囊，可是在流產(chǎn)過程中未見到絨毛，流產(chǎn)后也未來月經(jīng)。應(yīng)考慮前次的“早孕”可能是“異位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宮角部或子宮肌層，清宮也未能見到絨毛，（但是也不能肯定患者在家服藥3天中有無組織從陰道排出）?；虮敬蔚娜焉锸撬幜骱笤俅稳焉铮ㄒ驗槲崔D(zhuǎn)經(jīng)，有同房史）。不足的是流產(chǎn)清宮后沒有復(fù)查B超，不能明確流產(chǎn)后子宮內(nèi)是否還有孕囊。依患者情況，妊娠黃體破裂可能性小，絨癌引起子宮穿孔也不象?！?診斷依據(jù)：患者有停經(jīng)史、陰道出血、急性下腹痛，暈厥B超附件區(qū)有包塊，腹腔內(nèi)有積液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG陽性等?！?鑒別診斷：（1）不全流產(chǎn)；（2）卵巢黃體破裂或濾泡破裂；（3）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；（4）卵巢巧克力囊腫破裂；（5）卵巢腫瘤破裂；（6）急性盆腔炎、（7）急性闌尾炎；（8）急性出血性輸卵管炎（9）急性胃腸炎。◆ 治療 （1）支持療法：輸血補(bǔ)液，補(bǔ)足血容量；（2）手術(shù)治療：剖腹探查明確診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮底部有蘭色淤斑，并有一個破口，有活動性出血，兩側(cè)附件未見異常，子宮周圍有積血塊，盆腔內(nèi)積血約2000ml，將破口打開，挖出胚胎樣組織，囊腔位于子宮肌層，不通子宮腔，縫合子宮肌層。◆ 最終的診斷是：子宮肌壁層妊娠。病歷2女性患者，32歲，停經(jīng)56天，3天前開始有少量斷續(xù)陰 道出血，昨日始右下腹輕痛，今晨加強(qiáng)，嘔吐兩次?；颊咭酝陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮， 35/2830，無痛經(jīng)史，已婚，G2P1，宮內(nèi)放置IUD 2年。LMP：2005年5月4日。體格檢查：℃，血壓10/6Kpa（75/45mmHg），P 100次/分，R 25次/分，W 65Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇黏膜蒼白，雙肺呼吸音急促，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，100次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，右下腹部有壓痛，反跳痛，移動性濁音（+）。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有陳舊性出血；子宮口閉，宮頸舉痛（+）；子宮前傾前屈，較正常稍大，軟；子宮右側(cè)可觸及拇指大小之塊狀物。血象：白細(xì)胞10109/L，血紅蛋白75g/L，尿HCG（177。），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。◆ 最可能的診斷◆ 還應(yīng)該做那些檢查幫助診斷？◆ 最合適的治療方法病歷 2答案◆ 診斷 該患最可能的診斷應(yīng)該考慮患者是異位妊娠?！?診斷依據(jù)：已婚女性，帶環(huán)2年，本次發(fā)病前先有閉經(jīng)史，然后出現(xiàn)陰道少量出血3天，右下腹痛1天，加重半天，伴有惡心，嘔吐3次。病人有急性失血面容, 外出血少量，后穹隆穿刺陽性, 說明患者有內(nèi)出血，現(xiàn)在血紅蛋白75g/L天，結(jié)合閉經(jīng)，尿HCG（177。），考慮是與妊娠有關(guān)性疾病，附件區(qū)觸及到腫塊物，最可能的診斷是異位妊娠 ?！?輔助檢查 1）B超檢查了解子宮腔內(nèi)有沒有孕囊，附件區(qū)內(nèi)可見囊性占位，盆腔內(nèi)有積液；2）需要再作血HCG測定，3）必要時作腹腔鏡檢查并治療?！?最合適的治療：1）建立靜脈通道，補(bǔ)液,必要時輸血：因為患者已經(jīng)出現(xiàn)血壓下降，因此應(yīng)該盡快的來搶救，2）抽血測定血中HCG含量，3）手術(shù)治療：可以行腹腔鏡檢查，一方面明確診斷，一方面在鏡下手術(shù)，切除輸卵管，或是取出妊娠物后，修復(fù)輸卵管。病歷3。1天前早晨開始有中量暗紅陰道出血，患者特別提到可能有一些類似肉樣組織從陰道排出。排除的組織置入生理鹽水中呈現(xiàn)一種葉狀圖案。目前她否認(rèn)有陰道流血，但有頭暈。體檢：血壓 90/60mmHg，心率 120次/分，體溫36℃。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震顫。婦科檢查：外陰、陰道正常；宮頸閉合；子宮基本是正常大小，比較軟；兩側(cè)附件區(qū)未觸及異常?！?最可能的診斷是什么 ?◆ 應(yīng)該如何選擇治療 ？病例3答案：黃體囊腫破裂伴腹腔積血。 ◆ 最可能的診斷是 黃體囊腫破裂伴腹腔積血?！?治療方法 入院手術(shù)（腹腔鏡或開腹手術(shù)）。 這位25歲女性在孕10周主訴的血容量減少的癥狀。自覺虛弱乏力是低血壓癥狀，同時有心動過速。這些綜合癥狀符合失血性休克癥狀。并且，患者有劇烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同時液波震顫陽性。最可能的原因是腹腔積血。腹腔內(nèi)血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。9/10的妊娠婦女伴有腹腔積血是異位妊娠。然而，在此病例中，患者排出的組織在生理鹽水中漂洗呈現(xiàn)“葉狀圖案”。這恰恰是妊娠產(chǎn)物的最好證據(jù)；事實上，漂洗試驗對于診斷絨毛95％以上是正確的。宮內(nèi)宮外同時妊娠是非常罕見的（1/10000），因此，腹腔積血可能是黃體破裂引起的，另一較少見原因是脾損傷或脾破裂。病歷 4患者,27 歲,G2P0A1,因停經(jīng)38 + 4周，橫位,B 超懷疑子宮下段血管瘤入院?；颊咂剿卦陆?jīng)正常,早、中孕期無腹痛、陰道流血,孕34 + 周時因上腹痛在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“胰腺炎”,經(jīng)休息、抗炎后好轉(zhuǎn)。未在我院行產(chǎn)前檢查。入院前2 天院外B 超懷疑子宮下段血管瘤轉(zhuǎn)入我院。B 超,考慮診斷: ①部分性葡萄胎? ②子宮下段血管瘤? ◆該患者的診斷該如何考慮◆ 針對該疾病請總結(jié)病歷4答案 ◆ 初步診斷 患者術(shù)前一直行常規(guī)產(chǎn)前檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。故診斷可擬診：（1）孕38 + 4周 單活胎 橫位（2）部分性葡萄胎? （3）子宮下段血管瘤? 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備于2002 年4 月1 日行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見子宮3 + 月孕大,左旋90176。(術(shù)后探查證實) ,整個子宮被羊膜囊及胎盤覆蓋、擠壓至盆腔左后下方,羊膜囊內(nèi)可見黃染胎糞,胎盤部分種植于左側(cè)宮角,部分與大網(wǎng)膜相連,部分游離于腹腔(約1/ 3) ,胎位為橫位,胎頭位于右側(cè)腹腔,于胎頭前方無血管區(qū)分開胎膜,羊水Ⅲ度污染,量約1000 ml ,順娩一活女嬰,評分9～10～10 分,體重2900 g ,身長48cm ,臍帶長40 cm。胎兒剛娩出,大量鮮血自胎盤剝離面涌出,以左側(cè)宮角出血為甚,立即鉗夾出血部位,緊貼子宮左側(cè)角切下胎盤,見胎盤附著于子宮平滑肌層,未在宮腔,左側(cè)宮角處有一115 cm直徑大小的小孔與宮腔相通。術(shù)中出血約4500 ml ,輸全血2350 ml ,紅細(xì)胞懸液3 IU。術(shù)中患者一度出現(xiàn)休克、煩躁,經(jīng)氣管插管、加壓輸血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后診斷: ①G2 P1 腹腔足月孕活胎橫位已剖一女活嬰。②失血性休克。③足月成熟兒。思考題 【】29歲女性，G1P0，訴下腹痛、陰道點滴出血，行后穹隆穿刺，共抽出凝固血液3ml。下列哪一個是最佳解釋？ A 腹腔積血B 無腹腔積血C 抽出為血管內(nèi)血D 患者可能是異位妊娠【】25歲女性，G1P0，主訴陰道點滴出血且223。hCG水平在1800mIU/mL。行刮宮術(shù)鏡下未見絨毛。下列描述中哪一個是此患者最可能的診斷？A 完全性葡萄胎B 宮腔內(nèi)妊娠C 部分性性葡萄胎D異位妊娠E 自然流產(chǎn)【】健康婦女中下列哪一個是最早診斷血容量減少的指標(biāo)？A 心動過速B 低血壓C 正性傾斜D 嗜睡及精神錯亂 E 尿量減少【】急診患者20歲女性，血壓70/40mmHg，心率130次/分，有大量陰道出血病史。哪一個是首要處理措施？A 靜脈注射等滲液體B 迅速飲用液體C 立即輸血D 立即刮宮E 靜脈注射多巴胺治療【】 25歲已婚婦女，在急診室。根據(jù)下列那項有價值的病史及體檢所見，考慮為輸卵管妊娠破裂？ A 有停經(jīng)史 B 出現(xiàn)多次嘔吐，面色蒼白 C 下腹部脹感明顯 D 陰道流血少量，與重度貧血外貌不成比例【】26歲已婚婦女，停經(jīng)后突感下腹部劇痛伴休克。為確診最簡便有效的輔助診斷方法是A陰道鏡檢查 B 尿妊娠試驗C 陰道后穹窿穿刺 D腹腔鏡檢查思考題答案【】C 后穹隆穿刺術(shù)是經(jīng)陰道將穿刺針穿入子宮直腸陷凹盡力抽出腹膜內(nèi)液體。腹腔內(nèi)血液應(yīng)為不凝血（由于腹腔內(nèi)凝血因子的消耗）；而凝固的血液可能來自陰道內(nèi)血管?！尽緿 刮宮未見絨毛并且 hCG水平為1800 mIU/mL，最可能的診斷是異位妊娠?！尽縀 血容量減少的早期出現(xiàn)腎臟血流量減少，尿量減少是其反映?！尽緼 使低血容量患者恢復(fù)的首要措施是靜脈輸注等滲液體?！尽?D由于腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致貧血外貌與陰道流血量不成比例，協(xié)助診斷有價值?！尽緾此例應(yīng)診斷為輸卵管妊娠破裂。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出暗紅不凝血。證明有血腹證能協(xié)助診斷。 二 妊娠時限異常流產(chǎn)病歷125歲已婚女性，停經(jīng)60天，陰道少量流血兩天，色鮮紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。體格檢查：血壓100／60 mmHg，心律規(guī)律，80次/分，心音有力，腹部微隆起，下腹部有壓痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口閉，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮前傾前屈，如孕八周大小，軟，活動好。尿HCG（＋）；B超聲示：子宮前位，如孕八周大小，宮腔內(nèi)可見一2117mm大小的孕囊，內(nèi)可見少許胎芽，并可見原始心管搏動。◆ 該患最可能的診斷是什么？◆ 試述這樣診斷的依據(jù)？◆ 最合適的治療原則是什么？◆ 導(dǎo)致該疾病發(fā)生的病因有哪些？病歷 1答案 先兆流產(chǎn)◆ 診斷為先兆流產(chǎn)；◆ 診斷依據(jù) 為陰道流血量少，子宮口未開大，子宮大小符合停經(jīng)月份者，為先兆流產(chǎn)?！?治療原則 以保胎為治療原則，約60%先兆流產(chǎn)經(jīng)恰當(dāng)治療有效。先經(jīng)B超檢查胚胎存活者，絕對臥床休息，待癥狀消失后適當(dāng)活動。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。內(nèi)分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮，另外絨毛膜促性腺激素早期應(yīng)用，可促進(jìn)孕酮合成。維生素E（生育酚）有利于孕卵發(fā)育，可口服?！?導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見的原因為遺傳基因缺陷、環(huán)境因素、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形、胎盤內(nèi)分泌功能不足以及免疫因素。病歷 2 29歲已婚女性，停經(jīng)9周，活動后下腹部陣發(fā)性劇痛6小時伴陰道多量流血，色鮮紅，超過月經(jīng)量，且腹痛癥狀有所加劇。體格檢查： 心率80次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，下腹部有壓痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口開大2cm，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮后位，如孕八周大小，軟，活動好。實驗室檢查：尿HCG（＋），超聲示：子宮后位，如孕八周大小，近宮頸內(nèi)口可見一2721mm大小的孕囊，內(nèi)可見少許胎芽，未見原始心管搏動?！?該患最可能的診斷是什么？◆ 診斷依據(jù)有那些？◆ 下一步該患者應(yīng)該如何處理？病歷 2答案 ：難免流產(chǎn)◆ 診斷 難免流產(chǎn)?！?診斷依據(jù) 子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，為診斷難免流產(chǎn)的依據(jù)?！?治療方案 一旦確診為難免流產(chǎn)，應(yīng)盡早使妊娠產(chǎn)物完全排除?？尚星鍖m術(shù)。病歷 326歲婦女，停經(jīng)50天，下腹痛及陰道多量流血已10小時?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期5－6／28－30天，停經(jīng)40天時自測尿HCG（＋），G2P0，一年前曾自然流產(chǎn)1次。10小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)陰道多量流血伴腹痛，并排出肉樣組織后，腹痛緩解，但陰道流血量仍多，超過月經(jīng)量。體格檢查：血壓90/60mmHg，P 90次/分，R 25次/分，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇蒼白，貧血貌。心肺未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，有多量鮮紅色出血；子宮口開大2cm，宮口有胎盤組織填塞；子宮后位，稍大，軟，活動好。超聲示：子宮稍大，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則液暗區(qū)，厚度10 mm，宮頸管內(nèi)可見類圓形中強(qiáng)回聲團(tuán)塊填堵于內(nèi)，大小21＊17mm.。 血常規(guī)：血紅蛋白：87g/L◆ 該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有那些？◆ 患者最有效的緊急止血措施是什么？病歷 3答案 不全流產(chǎn)◆ 診斷 不全流產(chǎn)。失血性貧血。診斷依據(jù)為出血多，排出部分組織，且排出組織后腹痛癥狀緩解。子宮小