【正文】 凝固血液3ml。術(shù)中患者一度出現(xiàn)休克、煩躁,經(jīng)氣管插管、加壓輸血后好轉(zhuǎn)。故診斷可擬診：（1）孕38 + 4周 單活胎 橫位（2）部分性葡萄胎? （3）子宮下段血管瘤? 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備于2002 年4 月1 日行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見子宮3 + 月孕大,左旋90176。患者平素月經(jīng)正常,早、中孕期無腹痛、陰道流血,孕34 + 周時(shí)因上腹痛在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“胰腺炎”,經(jīng)休息、抗炎后好轉(zhuǎn)。然而，在此病例中，患者排出的組織在生理鹽水中漂洗呈現(xiàn)“葉狀圖案”。并且，患者有劇烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同時(shí)液波震顫陽性?！?治療方法 入院手術(shù)（腹腔鏡或開腹手術(shù)）。腹膨隆，有反跳痛，存在液波震顫。1天前早晨開始有中量暗紅陰道出血，患者特別提到可能有一些類似肉樣組織從陰道排出。），考慮是與妊娠有關(guān)性疾病，附件區(qū)觸及到腫塊物，最可能的診斷是異位妊娠 。），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。LMP：2005年5月4日。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮底部有蘭色淤斑，并有一個(gè)破口，有活動(dòng)性出血，兩側(cè)附件未見異常，子宮周圍有積血塊，盆腔內(nèi)積血約2000ml，將破口打開，挖出胚胎樣組織，囊腔位于子宮肌層，不通子宮腔，縫合子宮肌層。◆ 診斷依據(jù)：患者有停經(jīng)史、陰道出血、急性下腹痛，暈厥B超附件區(qū)有包塊，腹腔內(nèi)有積液，后穹隆穿刺抽出不凝血。應(yīng)考慮前次的“早孕”可能是“異位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宮角部或子宮肌層，清宮也未能見到絨毛，（但是也不能肯定患者在家服藥3天中有無組織從陰道排出）。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。婦科檢查：宮頸舉痛明顯，子宮增大如孕50天大小，左側(cè)附件區(qū)可以觸及10cm*9cm*8cm的包塊，有壓痛。1周后復(fù)查尿HCG為弱陽性，10日后陰道出血止。新 疆 醫(yī) 科 大 學(xué)婦產(chǎn)科臨床病例分析指導(dǎo) 第一臨床學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室目 錄一、婦科病歷分析題1. 婦科急腹癥2. 妊娠時(shí)限異常流產(chǎn)3. 生殖道炎癥4. 宮頸病變5. 子宮肌瘤6. 子宮內(nèi)膜癌7. 卵巢腫瘤8. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病9. 生殖內(nèi)分泌疾病10. 子宮內(nèi)膜異位癥11. 計(jì)劃生育二、產(chǎn)科病歷分析題1. 妊娠期高血壓疾病2. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3. 異常分娩4. 妊娠晚期出血性疾病 —— 前置胎盤5. 妊娠晚期出血—胎盤早剝6. 子宮破裂7. 產(chǎn)后出血8. 產(chǎn)褥感染婦科臨床病歷分析題一 婦科急腹癥病歷1 患者，女性，20歲，因“停經(jīng)3個(gè)余，下腹痛3小時(shí)伴暈厥一次”入院。流產(chǎn)后未轉(zhuǎn)經(jīng)，有同房史。輔助檢查：血紅蛋白84g/L，血HCG:。◆ 最可能的診斷？◆ 診斷依據(jù)有那些？◆ 鑒別診斷◆ 治療方案病歷1答案：異位妊娠◆ 診斷：腹腔內(nèi)出血、異位妊娠、失血性休克根據(jù)病史考慮是急腹癥，婦科的急腹癥主要有三大類，出血、感染和腫瘤并發(fā)癥，這名患者顯然是內(nèi)出血型，應(yīng)該考慮：異位妊娠、黃體破裂；子宮穿孔?；虮敬蔚娜焉锸撬幜骱笤俅稳焉铮ㄒ?yàn)槲崔D(zhuǎn)經(jīng)，有同房史）。HCG陽性等。◆ 最終的診斷是：子宮肌壁層妊娠。體格檢查：℃，血壓10/6Kpa（75/45mmHg），P 100次/分，R 25次/分，W 65Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，面色蒼黃，被人扶入病房，口唇黏膜蒼白，雙肺呼吸音急促，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，100次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，右下腹部有壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。◆ 最可能的診斷◆ 還應(yīng)該做那些檢查幫助診斷？◆ 最合適的治療方法病歷 2答案◆ 診斷 該患最可能的診斷應(yīng)該考慮患者是異位妊娠?！?輔助檢查 1）B超檢查了解子宮腔內(nèi)有沒有孕囊，附件區(qū)內(nèi)可見囊性占位，盆腔內(nèi)有積液；2）需要再作血HCG測定，3）必要時(shí)作腹腔鏡檢查并治療。排除的組織置入生理鹽水中呈現(xiàn)一種葉狀圖案。婦科檢查：外陰、陰道正常；宮頸閉合；子宮基本是正常大小，比較軟；兩側(cè)附件區(qū)未觸及異常。 這位25歲女性在孕10周主訴的血容量減少的癥狀。最可能的原因是腹腔積血。這恰恰是妊娠產(chǎn)物的最好證據(jù)；事實(shí)上，漂洗試驗(yàn)對于診斷絨毛95％以上是正確的。未在我院行產(chǎn)前檢查。(術(shù)后探查證實(shí)) ,整個(gè)子宮被羊膜囊及胎盤覆蓋、擠壓至盆腔左后下方,羊膜囊內(nèi)可見黃染胎糞,胎盤部分種植于左側(cè)宮角,部分與大網(wǎng)膜相連,部分游離于腹腔(約1/ 3) ,胎位為橫位,胎頭位于右側(cè)腹腔,于胎頭前方無血管區(qū)分開胎膜,羊水Ⅲ度污染,量約1000 ml ,順娩一活女嬰,評分9～10～10 分,體重2900 g ,身長48cm ,臍帶長40 cm。術(shù)后診斷: ①G2 P1 腹腔足月孕活胎橫位已剖一女活嬰。下列哪一個(gè)是最佳解釋？ A 腹腔積血B 無腹腔積血C 抽出為血管內(nèi)血D 患者可能是異位妊娠【】25歲女性，G1P0，主訴陰道點(diǎn)滴出血且223。哪一個(gè)是首要處理措施？A 靜脈注射等滲液體B 迅速飲用液體C 立即輸血D 立即刮宮E 靜脈注射多巴胺治療【】 25歲已婚婦女，在急診室。【】D 刮宮未見絨毛并且 hCG水平為1800 mIU/mL，最可能的診斷是異位妊娠?！尽緾此例應(yīng)診斷為輸卵管妊娠破裂。體格檢查：血壓100／60 mmHg，心律規(guī)律，80次/分，心音有力，腹部微隆起，下腹部有壓痛?！?治療原則 以保胎為治療原則，約60%先兆流產(chǎn)經(jīng)恰當(dāng)治療有效。內(nèi)分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮，另外絨毛膜促性腺激素早期應(yīng)用，可促進(jìn)孕酮合成。體格檢查： 心率80次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部微隆起，下腹部有壓痛。◆ 診斷依據(jù) 子宮口開大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，為診斷難免流產(chǎn)的依據(jù)?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期5－6／28－30天，停經(jīng)40天時(shí)自測尿HCG（＋），G2P0，一年前曾自然流產(chǎn)1次。婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，有多量鮮紅色出血；子宮口開大2cm，宮口有胎盤組織填塞；子宮后位，稍大，軟，活動(dòng)好。診斷依據(jù)為出血多，排出部分組織，且排出組織后腹痛癥狀緩解。如流血多，合并貧血，有休克征，應(yīng)輸液、輸血糾正貧血及休克，同時(shí)靜推或肌注催產(chǎn)素，并準(zhǔn)備清除宮腔殘留。三天前再次出現(xiàn)陰道少量流血，無腹痛，否認(rèn)有肉樣組織流出。尿HCG（－）◆ 患者最可能的診斷是什么？◆ 診斷依據(jù)有那些？◆ 與那些疾病作鑒別？◆ 如果需要清宮，需要完善那些檢查？病歷 4答案 稽留流產(chǎn)◆ 診斷 稽留流產(chǎn)◆ 診斷依據(jù)：胚胎停止發(fā)育后已死亡尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。異位妊娠多為點(diǎn)滴陰道流血；葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復(fù)流血，甚至發(fā)生大量陰道流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)在血中可查到水泡樣組織。不少流產(chǎn)病例，確實(shí)誤診為功血。[] 33歲女性主訴陰道流血并有白色肉樣組織排出,仍然腹痛，宮頸擴(kuò)張2厘米。[] ，有組織的排出,持續(xù)性的腹痛與不全流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)相符。末次月經(jīng)為三周前。 外生殖器正常，窺陰器檢查見均質(zhì)白色陰道分泌物，有腥臭味，未見陰道紅斑或損傷。BV特征性分泌物為白色均質(zhì)陰道壁被覆物，就像“牛奶潑在薄紙上”。在陰道感染的三種最常見原因（念珠菌，滴蟲，及BV）中，細(xì)菌性陰道病不是引起炎癥的病因；其實(shí)際為厭氧菌優(yōu)勢生長而非真正的感染。婦科檢查：外陰黏膜充血，陰道壁充血，呈草莓樣，分泌物黃色，稀薄，泡沫狀，宮頸充血，子宮及附件未發(fā)現(xiàn)異常?！?治療（1）全身用藥：首選甲硝唑。病歷3女性患者，32歲，因肺部感染，應(yīng)用兩周抗生素后出現(xiàn)陰道分泌物增多伴外陰奇癢一周而就診?！?該患最可能的診斷是什么？◆ 其發(fā)病哪些因素有關(guān)？◆ 最合適的治療方法是什么？病例3答案：外陰陰道假絲酵母菌病◆ 最可能的診斷 外陰陰道假絲酵母菌病。陰道炎細(xì)菌性陰道病并不是真正的感染，它實(shí)際上是厭氧菌過度生長，取代了陰道內(nèi)正常的乳酸桿菌，雖然也可通過性傳播，但并不常見。細(xì)菌性陰道病與生殖道感染有關(guān)，如子宮內(nèi)膜炎，盆腔炎以及妊娠并發(fā)癥如早產(chǎn)及胎膜早破。除了引起陰道感染以外，這種生物還能在尿道或尿道旁腺中存活。KOH可使其輕度加重。耐藥的病例可能需要每日服用同樣的劑量連服七天。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，婦科檢查：外陰陰道未見異常，宮頸糜爛，糜爛面凹凸不平，占整個(gè)宮頸面積的2/3以上，多發(fā)納囊，宮體前位，正常大小，雙附件未及異常。◆ 宮頸納囊的發(fā)病機(jī)制 新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管致管口阻塞，一般發(fā)生在宮頸糜爛的愈合過程。一般發(fā)生在宮頸糜爛的愈合過程。體征包括宮頸糜爛，納囊，肥大，息肉及宮頸管炎。重組人2а干擾素（奧平）外用，QN X 7d病例522歲育齡期婦女，主訴同房后陰道排液、流血2周。檢查血壓100/60，心跳80次/分，體溫38℃?！?并發(fā)癥：輸卵管炎，可導(dǎo)致不孕或異位妊娠的危險(xiǎn)性增加，可能出現(xiàn)播散性感染。宮頸內(nèi)膜炎的診斷需要取材培養(yǎng)或作DNA檢測，下一步是估計(jì)病變的范圍。淋球菌性宮頸炎最常見的治療方法是頭孢噻肟鈉。腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，輸卵管充血，下列哪種微生物可能被分離出來？A 淋球菌B 沙眼衣原體C 消化鏈球菌D 放線菌[] 34歲女性診斷患有陰道炎，陰道分泌物腥臭同時(shí)患有外陰炎，宮頸正常。宮內(nèi)節(jié)育器易導(dǎo)致放線菌感染,但是不常見.[] 。思考題 []除了以下哪一種致病菌外，均是導(dǎo)致輸卵管炎的常見的病原體A 淋球菌B 衣原體C 鏈球菌屬D梅毒螺旋體[]診斷輸卵管炎癥最準(zhǔn)確的方法是那種？A臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)B超聲波檢查C CT掃描D腹腔鏡檢查[]除了以下哪種外，均是導(dǎo)致PID的高危因素？A未孕者B有多個(gè)性伴侶C口服避孕藥D陰道灌洗[] 33歲女性采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，有急性輸卵管炎的癥狀，腹腔鏡檢查，可見輸卵管傘端有硫磺樣的顆粒物質(zhì)，最可能的病原體是以下哪項(xiàng)？A沙眼衣原體B 結(jié)核桿菌C淋球菌D梅毒螺旋體E放線菌屬思考題答案[]D 梅毒并非輸卵管炎的常見原因[]D 腹腔鏡是診斷輸卵管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[]C 口服避孕藥能降低盆腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)性[]E 硫磺顆粒是放線菌的典型表現(xiàn)，放線菌常在放置宮內(nèi)節(jié)育器后出現(xiàn)屬于G陽性 厭氧菌，通常對青霉素敏感四 宮頸病變病例 1 57歲已婚女性，絕經(jīng)20年，腰酸，陰道分泌物增多2月余，G12P12?！?該患者的診斷及診斷依據(jù)◆ 該患者應(yīng)如何處理病例 1答案 宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級◆ 初步診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級◆ 診斷依據(jù)：①患者為57歲女性，G12P12。病例 248歲已婚女性，絕經(jīng)一年，陰道少許接觸出血?！?該患者的診斷◆ 該患者應(yīng)如何處理病例 2答案：◆ 初步診斷 宮頸鱗狀上皮癌Ⅰ期◆ 處理原則：子宮全切術(shù)思考題 []下列哪項(xiàng)HPV亞型與宮頸癌聯(lián)系最緊密? A 6和11 B 16和18 C 55和57 D 89和92[] 下列哪項(xiàng)陳述宮頸癌是正確的除了 A 進(jìn)展期宮頸癌最好用放療 B 近距放療法和遠(yuǎn)距放療治療宮頸癌都重要C 對早期宮頸癌放療較子宮全切有利的是保護(hù)性功能 D宮頸癌的主要分型是鱗狀細(xì)胞型[]下列哪項(xiàng)是宮頸癌的高危因素除了A 早期性生活B 多產(chǎn) C 吸煙 D 晚絕經(jīng) []33歲女性, Pap涂片示中度不典型增生(高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變).下一步最好做什么?A 3月內(nèi)復(fù)查派普斯涂片 B 宮頸錐切 C 陰道鏡下直接取活檢D 全子宮切除術(shù)E CT掃描腹部和盆 思考題答案 [] B HPV 6和11亞型尖銳濕疣聯(lián)系最緊密(性病疣),而16和18亞型與宮頸不典型增生和癌相關(guān)。[] C評估異常Pap涂片的下一步是陰道鏡下直接取活檢。婦科檢查：宮頸肥大，Ⅱ度糜爛，宮頸口見一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，雙附件未觸及異常?！翳b別診斷 1卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤；；，出現(xiàn)尿頻等；：雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，B超檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷。近一周無誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，13次/天，每次持續(xù)1030分鐘，能自行緩解，3天前去私人醫(yī)院檢查，尿HCG（+），B超提示早孕，給以藥物流產(chǎn)，今晨10時(shí)，給予口服米索3片后，出現(xiàn)持續(xù)腹痛，無胚胎流出，再次B超檢查考慮葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。輔助檢查：血紅蛋白120g/L，尿HCG（+）。（妊娠時(shí)易發(fā)生肌瘤紅色變性）(4) 盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清。2）經(jīng)全科討論后有剖腹手術(shù)探查指針：術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕16周大小，前壁囊性感，漿膜表面無紫藍(lán)色，切開前壁見巨大肌瘤突向?qū)m腔，呈多房囊性內(nèi)見透明粘液，部分肌瘤呈玻璃樣透明變性，給以完整挖除肌瘤，與宮腔相通，右側(cè)后壁近宮角部見孕囊，予完整刮出見典型絨毛。病歷3女性患者，28歲，因“停經(jīng)20周，腹痛、發(fā)熱1天”于2006年8月20日入院。體格檢查：體溫380C，血壓100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，規(guī)律，無器質(zhì)性雜音?！?最可能的診斷是什么？◆ 診斷依據(jù)是什么？◆ 鑒別診斷 ◆ 應(yīng)該如何治療？病歷3答案：子宮肌瘤紅色變性◆ 最可能的診斷：1）中期妊娠2)子宮肌瘤紅色變性◆ 診斷依據(jù) 1)青年女性，平素月經(jīng)規(guī)律；2）停經(jīng)20周，自覺胎動(dòng)2周，腹痛、發(fā)熱1天；3）體格檢查：體溫380C，血壓100/60mmHg，心率95次/分，表情痛苦，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，腹膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無肌緊張及反跳痛，多普勒聽診胎心156次/分；4）盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見胎兒，胎心150次/分，羊水透聲好，胎盤位于宮底后壁，0級，子宮左前壁，可