【正文】 ,經(jīng)氣管插管、加壓輸血后好轉(zhuǎn)。②失血性休克。思考題 【】29歲女性，G1P0，訴下腹痛、陰道點(diǎn)滴出血，行后穹隆穿刺，共抽出凝固血液3ml。hCG水平在1800mIU/mL。下列描述中哪一個(gè)是此患者最可能的診斷？A 完全性葡萄胎B 宮腔內(nèi)妊娠C 部分性性葡萄胎D異位妊娠E 自然流產(chǎn)【】健康婦女中下列哪一個(gè)是最早診斷血容量減少的指標(biāo)？A 心動(dòng)過(guò)速B 低血壓C 正性?xún)A斜D 嗜睡及精神錯(cuò)亂 E 尿量減少【】急診患者20歲女性，血壓70/40mmHg，心率130次/分，有大量陰道出血病史。根據(jù)下列那項(xiàng)有價(jià)值的病史及體檢所見(jiàn)，考慮為輸卵管妊娠破裂？ A 有停經(jīng)史 B 出現(xiàn)多次嘔吐，面色蒼白 C 下腹部脹感明顯 D 陰道流血少量，與重度貧血外貌不成比例【】26歲已婚婦女，停經(jīng)后突感下腹部劇痛伴休克。腹腔內(nèi)血液應(yīng)為不凝血（由于腹腔內(nèi)凝血因子的消耗）；而凝固的血液可能來(lái)自陰道內(nèi)血管?！尽縀 血容量減少的早期出現(xiàn)腎臟血流量減少，尿量減少是其反映?！尽?D由于腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致貧血外貌與陰道流血量不成比例，協(xié)助診斷有價(jià)值。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出暗紅不凝血。 二 妊娠時(shí)限異常流產(chǎn)病歷125歲已婚女性，停經(jīng)60天，陰道少量流血兩天，色鮮紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口閉，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮前傾前屈，如孕八周大小，軟，活動(dòng)好。◆ 該患最可能的診斷是什么？◆ 試述這樣診斷的依據(jù)？◆ 最合適的治療原則是什么？◆ 導(dǎo)致該疾病發(fā)生的病因有哪些？病歷 1答案 先兆流產(chǎn)◆ 診斷為先兆流產(chǎn)；◆ 診斷依據(jù) 為陰道流血量少，子宮口未開(kāi)大，子宮大小符合停經(jīng)月份者，為先兆流產(chǎn)。先經(jīng)B超檢查胚胎存活者，絕對(duì)臥床休息，待癥狀消失后適當(dāng)活動(dòng)。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。維生素E（生育酚）有利于孕卵發(fā)育，可口服。病歷 2 29歲已婚女性，停經(jīng)9周，活動(dòng)后下腹部陣發(fā)性劇痛6小時(shí)伴陰道多量流血，色鮮紅，超過(guò)月經(jīng)量，且腹痛癥狀有所加劇。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口開(kāi)大2cm，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮后位，如孕八周大小，軟，活動(dòng)好?！?該患最可能的診斷是什么？◆ 診斷依據(jù)有那些？◆ 下一步該患者應(yīng)該如何處理？病歷 2答案 ：難免流產(chǎn)◆ 診斷 難免流產(chǎn)。◆ 治療方案 一旦確診為難免流產(chǎn)，應(yīng)盡早使妊娠產(chǎn)物完全排除。病歷 326歲婦女，停經(jīng)50天，下腹痛及陰道多量流血已10小時(shí)。10小時(shí)前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)陰道多量流血伴腹痛，并排出肉樣組織后，腹痛緩解，但陰道流血量仍多，超過(guò)月經(jīng)量。心肺未見(jiàn)異常。超聲示：子宮稍大，宮腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則液暗區(qū)，厚度10 mm，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形中強(qiáng)回聲團(tuán)塊填堵于內(nèi)，大小21＊17mm.。失血性貧血。子宮小于停經(jīng)月份，為不全流產(chǎn)?！?治療方案 應(yīng)清除宮腔內(nèi)殘留組織，可起到立即止血的作用。病歷 432歲已婚婦女，停經(jīng)三個(gè)月，間斷不規(guī)則陰道流血半月，加重三天。給予黃體酮 10mg*5天肌注后，陰道流血止。體格檢查：℃，血壓100/60mmHg，P 86次/分，R 20次/分，W 55Kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房， 雙肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，86次/分，心音有力，無(wú)器質(zhì)性雜音，腹部平坦，腹部無(wú)壓痛，反跳痛。超聲提示：子宮如孕8周大小，宮腔內(nèi)可見(jiàn)32＊23 mm的孕囊，內(nèi)未見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)。孕婦多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過(guò)，此后子宮不再長(zhǎng)大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。◆ 鑒別診斷 流產(chǎn)時(shí)子宮出血量一般較異位妊娠為多；與其他異常妊娠亦不同。功能失調(diào)性子宮出血?jiǎng)t多發(fā)生在生育期年齡的兩端，其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史，雖陰道大量流血，但多無(wú)腹痛，很少雜有其他排出物。如有疑問(wèn)，可行診斷性刮宮，經(jīng)病理檢查，多可確診；也有利于治療?！?治療 胚胎死亡時(shí)間愈久，由于組織機(jī)化，刮宮愈困難，胚胎死亡后，胎盤(pán)溶解，產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時(shí)間愈長(zhǎng)，引起凝血功能障礙的可能性愈大。 思考題 對(duì)[][]的描述選出最合適的診斷.A. 先兆流產(chǎn)B. 難免流產(chǎn)C. 不全流產(chǎn)D. 完全流產(chǎn)E. 稽留流產(chǎn)F. 以上都不是[] 19歲的女性孕1產(chǎn)0，14周妊娠,既往曾做過(guò)宮頸錐切的手術(shù),主訴無(wú)腹痛，宮口擴(kuò)張3厘米，宮頸管消失達(dá)90%。[] 孕2產(chǎn)1的20歲女性，12周妊娠懷孕期間無(wú)不適，體檢無(wú)胎心，超聲提示孕囊10周大小，無(wú)胎心搏動(dòng)。思考題答案[] ,因?yàn)閷m口是無(wú)痛性擴(kuò)張,宮頸錐切是一個(gè)危險(xiǎn)因素。[] ，與稽留流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)相符。三 生殖道炎癥病例1 一名34歲未產(chǎn)婦主訴陰道腥臭味兩周余,性交后尤著?；颊叻裾J(rèn)陰道炎或性傳播疾病治療史。體格檢查：血壓110/70，心率80/分鐘，無(wú)發(fā)熱，甲狀腺正常，未觸及震顫，心肺查體正常?！?最可能的診斷是什么？ ◆ 該病例最佳治療方法是什么？病例1答案：細(xì)菌性陰道病◆ 最可能的診斷：細(xì)菌性陰道病。該34歲女性訴陰道有腥臭味，這是細(xì)菌性陰道病最常見(jiàn)癥狀。病例中未給出PH值。陰道上皮未見(jiàn)紅斑或炎癥，此項(xiàng)同樣符合細(xì)菌性陰道病。因此，針對(duì)厭氧菌的抗生素治療，比如甲硝唑或氯林可霉素均可使用。既往無(wú)性傳播疾病史，患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)干凈剛3天。問(wèn)題：◆ 患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？◆ 患者診斷是什么？最終的診斷要靠什么決定？◆ 治療方法病例2答案：滴蟲(chóng)性陰道炎◆ 患者應(yīng)行陰道分泌物懸滴法查滴蟲(chóng)?！?診斷： 根據(jù)白帶增多，外陰瘙癢等病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)的外陰黏膜充血，陰道壁充血，呈草莓樣，陰道分泌物呈黃色，稀薄，泡沫狀應(yīng)診斷滴蟲(chóng)性陰道炎。（2）局部用藥：甲硝唑片或甲硝唑泡騰片200mg，每晚一粒，連用7日。滴蟲(chóng)性陰道炎主要由性交傳播，性伴侶應(yīng)同時(shí)進(jìn)行治療，治療期間禁止性交。自述近一年曾先后3次出現(xiàn)上述癥狀，給予陰道栓劑局部治療后好轉(zhuǎn)，患者月經(jīng)周期規(guī)律，G2P2，用避孕套避孕。化驗(yàn)： 。，外陰瘙癢；，陰道內(nèi)有大量塊狀分泌物，無(wú)異味；?！?最合適的治療：1. 積極消除誘因，治療糖尿病，停用抗生素；：制霉菌素栓劑等每晚一粒，連用714日，及下次月經(jīng)后進(jìn)行隨訪(fǎng)；：氟康唑150mg頓服。最常見(jiàn)的癥狀是陰道腥臭味，經(jīng)期及性交后尤著，因?yàn)檫@兩種情況下陰道內(nèi)均有堿性物質(zhì)，陰道PH值高于正常，添加氫氧化鉀（KOH）會(huì)導(dǎo)致胺釋放，散發(fā)胺臭味（胺臭味實(shí)驗(yàn)）。分泌物鹽水涂片（濕固定）顯微鏡檢可發(fā)現(xiàn)典型的線(xiàn)索細(xì)胞（表 1），為細(xì)菌附著于上皮細(xì)胞的外表面而形成。治療包括口服或陰道放置甲硝唑。滴蟲(chóng)可在濕環(huán)境中存活長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)。滴蟲(chóng)病最常見(jiàn)的癥狀是大量陰道分泌物（泡沫樣）或陰道刺激感。此病常伴腥臭味，臭味是因滴蟲(chóng)無(wú)氧酵解碳水化合物，產(chǎn)生腐臭氣體。鹽水涂片顯微鏡檢通常會(huì)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的有鞭毛的生物體。最佳治療包括相當(dāng)大劑量的甲硝唑（口服2克）作為單次劑量，及其他輔助治療。思考題 []下列每一項(xiàng)均符合細(xì)菌性陰道病除了A B 均質(zhì)陰道分泌物C 厭氧菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)D 胺臭味實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性[]一名26歲女性因膀胱炎口服抗生素，訴陰道搔癢，燒灼感，并有淡黃色分泌物。白帶增多伴下腹不適3月為主訴就診。宮頸刮片檢查結(jié)果為“慢性炎癥”。◆ 病理分型 慢性宮頸炎 除了糜爛，納囊以外還有宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸管炎等病理變化。慢性宮頸炎病理：1．宮頸糜爛：宮頸外口處的宮頸陰道部外觀(guān)呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)域。2．宮頸肥大3．宮頸息肉4．宮頸腺囊腫：新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管致管口阻塞。5．宮頸粘膜炎—又稱(chēng)宮頸管炎。也可無(wú)任何臨床表現(xiàn)。診斷 癥狀、體征、宮頸刮片、宮頸管吸片、陰道鏡檢查及活檢。 術(shù) 息肉摘除、宮頸錐形切除術(shù)、宮頸環(huán)行切除術(shù) 宮頸糜爛與病毒及沙眼衣原體感染有關(guān)，可誘發(fā)宮頸癌。她否認(rèn)性傳播疾病，近期未口服避孕藥。她最后1次月經(jīng)在1周前是正常的。心肺功能正常，腹軟沒(méi)有包塊?！? 最可能診斷是什么？◆ 下一步治療是什么？◆ 此病的并發(fā)癥是什么？病例5答案：淋球菌性宮頸炎◆ 最可能診斷：淋球菌性宮頸炎◆ 下步治療：肌肉注射頭孢噻肟鈉治療淋球菌，口服強(qiáng)力霉素治療衣原體。22歲孕齡婦女主訴排液和性交后出血，首先考慮與陰道出血相關(guān)的疾病是妊娠相關(guān)疾病，如異位妊娠或先兆流產(chǎn)。膿性分泌物經(jīng)格蘭氏染色診斷為淋球菌感染，因?yàn)榱芮蚓菀浊址笇m頸粘膜，這位婦女可以肯定至少患有宮頸炎。這個(gè)病人沒(méi)有輸卵管炎的證據(jù)，因?yàn)闆](méi)有附件區(qū)的壓痛，沒(méi)有下腹部區(qū)的疼痛。而且，她的主訴中沒(méi)有表明有淋球菌性關(guān)節(jié)炎，或者皮膚觸痛結(jié)節(jié)，表明沒(méi)有擴(kuò)散性的淋球菌性疾病。因?yàn)橐略w感染通常合并淋球菌感染，治療要加用強(qiáng)力霉素100mg，一日2次口服，療程7—10天。 思考題 [] 檢查發(fā)現(xiàn)宮頸點(diǎn)狀出血和分泌物中大量的細(xì)胞，下列哪項(xiàng)是最可能的病因？A 淋球菌B 沙眼衣原體C 尿支原體D 細(xì)菌性陰道炎[] 22歲女性，用節(jié)育器避孕，主訴下腹疼痛和性交痛。下列哪項(xiàng)病原體是對(duì)的？A 淋球菌 B 沙眼衣原體C 都是D 都不是[] 21歲女大學(xué)生患有性傳播的咽炎。[4 .2] ，常見(jiàn)的病原體包括淋球菌，衣原體，革蘭氏染色陰性的棒狀桿菌。這個(gè)患者可能患有陰道炎，因?yàn)榉置谖餅樾瘸?。衣原體不是引起咽炎的常見(jiàn)病原體。入院查體：T：℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。宮頸TCT檢查：良性反應(yīng)性改變(中度炎癥)；宮頸活檢為宮頸3及6點(diǎn)慢性宮頸炎，宮頸9及12點(diǎn)慢性宮頸炎，CIN Ⅱ級(jí)。②陰道分泌物增多2月余。◆ 處理原則：子宮全切術(shù)。入院查體：T：℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。陰道鏡下取活檢，報(bào)告為：宮頸鱗狀上皮癌。[] C子宮全切較放療子宮全切有利的是保護(hù)性功能(歸因于陰道愈合)和保護(hù) 卵巢功能。[] D 晚絕經(jīng)是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，而不是宮頸癌。五 子宮肌瘤病歷 1 女性，G2P1，46歲，因“尿頻半年，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月”入院。體格檢查：血壓100/80mmHg，心率78次/分，體溫正常，心肺無(wú)異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方2橫指可觸及質(zhì)硬包塊，活動(dòng)，表面不平，無(wú)壓痛。血紅蛋白110g/L，TCT（）?！?該患者如何診斷？◆ 診斷依據(jù)是什么？◆ 應(yīng)與哪些疾病鑒別？◆ 應(yīng)該如何治療？病歷 1答案：子宮肌瘤◆ 診斷： ◆診斷依據(jù) ，無(wú)經(jīng)期經(jīng)量改變；，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月；，活動(dòng)，表面不平，無(wú)壓痛；：宮頸肥大，Ⅱ度糜爛，宮頸口見(jiàn)一黃豆大息肉，子宮增大如孕14周大小，表面不平，多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，雙附件未觸及異常；：子宮增大，形態(tài)失常，肌壁間及漿膜下見(jiàn)多發(fā)中低回聲，最大者直徑6cm，雙側(cè)附件 區(qū)未見(jiàn)異常。◆治療 全子宮切除術(shù) 病歷 2患者，女性，21歲，未婚，有性生活。平素月經(jīng)規(guī)律4/2528天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005年6月20日。 體格檢查：，血壓95/55mmHg，心率88次/分，心肺無(wú)異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方3橫指可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，表面光滑，輕壓痛。雙附件未觸及異常。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。(肌瘤變性) (1) 病人自覺(jué)腹部增大已近一年，以為發(fā)胖未在意(2) 停經(jīng)后未覺(jué)腹部有明顯增大(3) 停經(jīng)后有間歇性腹痛，可能提示有肌瘤紅色變性可能。◆ 鑒別診斷 1）、子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清；2）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤?！? 治療：1)第一步：立即清宮術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)探針無(wú)法進(jìn)入宮腔，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，故葡萄胎值得懷疑。常規(guī)縫合子宮。術(shù)后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。平素月經(jīng)規(guī)律6/2230天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年3月15日。以往健康，結(jié)婚1年，無(wú)孕產(chǎn)史。腹部檢查：膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，多普勒聽(tīng)診胎心146次/分。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見(jiàn)胎兒，胎心150次/分，羊水透聲好，胎盤(pán)位于宮底后壁，0級(jí)，子宮左前壁，可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約6*5cm，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)液性暗區(qū)，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。◆ 鑒別診斷 1） 先兆流產(chǎn)：病人有停經(jīng)史，HCG（+），出現(xiàn)腹痛，可有少量陰道流血，停經(jīng)3個(gè)月之內(nèi)，多表現(xiàn)為持續(xù)性墜痛，有時(shí)為陣發(fā)性，大于3個(gè)月妊娠的病人，多表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠。3） 盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好。平素月經(jīng)規(guī)律6/2230天，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年6月12日。以往健康，未婚，無(wú)性生活史，月經(jīng)量始終不多。 腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動(dòng)，無(wú)壓痛。雙附件未觸及異常。盆腔B超：子宮增大變形，左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。雙附件未觸及異常；5）盆腔B超：子宮增大變形，左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常。2）、妊娠子宮及與妊娠有關(guān)的疾?。鹤訉m增大，質(zhì)軟，與停經(jīng)月份相符或增大，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，盆腔B超多可明確?！?處理：子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。術(shù)后病檢子宮平滑肌瘤。[] B. 月經(jīng)過(guò)多是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀。[]，需要外科手術(shù)來(lái)診斷和治療，絕經(jīng)后婦女子宮肌瘤持續(xù)增長(zhǎng)是不常見(jiàn)的。絕經(jīng)前，月經(jīng)不規(guī)律。查體：體重：80Kg，,血壓：150/90mmHg,，體溫正常，