【正文】 難點分析及應(yīng)對措施 先兆流產(chǎn)（胎漏、胎動不安）一般經(jīng)治療后，能繼續(xù)妊娠，但亦有安之無效而導致流產(chǎn)或不全流產(chǎn)者，則宜以去胎益母為要。若胎漏發(fā)生在妊娠中、期，則類似于西醫(yī)學的前置胎盤，診療中應(yīng)高度重視。 西醫(yī)診斷：參照全國高等院校教材《婦產(chǎn)科學》（豐有吉、沈鏗主編，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年）。 （ 2）癥狀：或有下腹疼痛，或有不規(guī)則陰道流血。 （ 4） BHCG 陽性，或曾經(jīng)陽性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。 （ 6）或伴有腹腔移動性濁音，或伴有休克。 （二）疾病分期和證候診斷 辯病分期要點： 未破損期（輸卵管妊娠未發(fā)生破裂、流產(chǎn)）： ①多有停經(jīng)史，無明顯下腹疼痛，或伴有陰道不規(guī)則流血。 ③β HCG 陽性，或曾經(jīng)陽性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。 ①胎元阻絡(luò)證： 或有不規(guī)則陰道流血或下腹隱痛，舌暗苔薄，脈弦滑。β HCG 曾經(jīng)陽性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。 二、治療方案 表 1 輸卵管妊娠的病情影響因子評分模型 1 分 2 分 3 分 妊娠周數(shù) ≤ 6 周 6 周 ~8 周 8周 腹痛 無 隱痛 劇痛 BHCG 1000IU/L 1000~3000IU/L 3000IU/L （ B 超 ） 盆 腔 內(nèi) 出 血 量 最 大 徑 3cm 3~6cm 6cm （ B 超 ） 輸 卵 管 妊 娠 包 塊 最 大 徑 3cm 3~5cm 5cm 總積分 根據(jù)患者的診斷、辯病分期進行分層（兩層），層內(nèi)再根據(jù)中醫(yī)辯證分型、病情影響因子評分模型的總積分進行分組治療。 21 中醫(yī)辯證治療： 以活血化瘀，殺胚止痛為治法。 丹參 15g、赤芍 15g、桃仁 15g、蜈蚣（去頭足） 3 條、紫草 15g、天花粉 20g、田七 10g。 可根據(jù)個體情況酌情加減。③散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊， 4 粒，口服，一日三次。或選用具有活血化瘀，消 癥 散結(jié)止痛功效的中藥封包外敷。 三、療效評價 （一）評價標準 治愈：陰道流血停止，腹痛消失；β HCG 測定連續(xù)兩次陰性；婦科 B超檢查妊娠包塊縮小 1/2 以上。 無效：腹痛加劇或伴失血性休克；β HCG 持續(xù)陽性且有增高趨勢；婦科 B 超檢查妊娠包塊增大。 完成路徑時，根據(jù)疾病分期、證候診斷和輸卵管妊娠的病情影響因子評分模型進行評價。 藥物治療可能出現(xiàn)： 在藥物治療過程中，仍有可能發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。 藥物治療 HCG 轉(zhuǎn)陰后，輸卵管妊娠導致的包塊仍需時間治療吸收。 治療的藥物有可能對您產(chǎn)生某些副作用，這些副作用一般輕微，可對癥處理，且這些 副作用在停藥后可逐漸消失。 患者簽名： 日期： 年 月 日 家屬簽名： 關(guān)系： 日期： 年 月 日 談話醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日 23 異位妊娠?。ㄝ斅压苋焉铮┪雌茡p期中醫(yī)診療方案（ 2020 年優(yōu)化） 一、診斷 （一）疾病診斷 中醫(yī)診斷：參照 國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科產(chǎn)學》（羅頌平主編，高等教育出版社， 2020 年）、全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》（肖承宗主編，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年）。 （ 1）病史：多有停經(jīng)史。 （ 3）婦科檢查：子宮略大，一側(cè)附件區(qū)域可觸及包塊，有壓痛。 （ 5）盆腔 B 超：宮內(nèi)未見孕囊，宮旁出現(xiàn)輪廓不清的液性或混合性回聲區(qū)，或該區(qū)查有胚芽或原始心管搏動，或腹腔內(nèi)存在無回聲暗區(qū)或子宮直腸窩有積液。 （ 7）或診斷性刮宮及病理檢查未見妊娠組織。 ②婦科檢查，子宮略大，一側(cè)附件區(qū)或可觸及包塊。 ④盆腔 B超：宮內(nèi)未見孕囊，宮旁出現(xiàn)輪廓不清的液性或混合 性24 回聲區(qū)，或該區(qū)查有胚芽或原始心管搏動 辯證分型要點： 未破損期；辯證分為兩證。 ②胎瘀阻滯證：（因病例較少，不進入臨床路徑） 胎元（包括胚胎和滋養(yǎng)細胞活性）已死亡，但未發(fā)生輸卵管破裂或流產(chǎn)，腹痛減輕或消失，可有小腹墜脹不適，婦檢或可觸及局限性包塊。舌質(zhì)暗，脈弦細澀。 未破損期屬胎元阻絡(luò)證，β HCG1000IU/L，輸卵管妊娠包塊最大徑 ≤ 3cm 且病情影響因子積分 ≤ 8 分者。 ①宮外孕 I 號方加味。每日 1 劑，再煎，日服兩次。 ②血府逐瘀口服液（丸或顆粒）， 10ml（或 6g）口服，一日三次。 ④外用方：側(cè)柏葉 25g、黃柏 25g、大黃 20g、薄荷 10g、澤蘭 20g，打粉后混合，水蜜調(diào)敷下腹痛處，一日一次。 ⑤丹參注射液， 10ml，靜脈滴注，一日一次。 有效：陰道流血停止，腹痛消失；β HCG 測定連續(xù)兩次陰性；婦科 B 超檢查妊娠包塊縮小不到 1/2 或無增大。 （二）評價方法 進入路徑時，根據(jù)疾病分期、證候診斷和輸卵管妊娠的病情影響因子評分模型進行評價。 26 附件 輸卵管妊娠藥物治療知情同意書 患 者姓名 年齡 住院號 輸卵管妊娠的治療根據(jù)病情的不同，常規(guī)有如下處理方法： 藥物治療（中藥、西藥或中西藥結(jié)合治療） 手術(shù)治療（腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)） 根據(jù)您目前的病情，您可先選擇藥物治療。在這過程中醫(yī)護人員會觀察您的病情變化，必要時需改為手續(xù)治療。 藥物治療成功者，以后仍有可能發(fā)生再 次輸卵管妊娠，或因輸卵管阻塞不通導致不孕。 其他： 您對上述情況已經(jīng)知情，并簽字“同意接受藥物治療”。 應(yīng)對措施： 加強預(yù)防與調(diào)攝 、不孕、 IUD 或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)立即注意。 28 異位妊娠?。ㄝ斅压苋焉铮┪雌茡p期中醫(yī)診療方案（ 2020 年優(yōu)化） 一、診斷 （一）疾病診斷 中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科產(chǎn)學》（羅頌平主編，高等教育出版社， 2020 年）、全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》（肖承宗主編，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年）。 （ 1）病史：多有停經(jīng)史。 （ 3）婦科檢查：子宮略大，一側(cè)附件區(qū)域可觸及包塊，有壓痛。 （ 5）盆腔 B 超：宮內(nèi)未見孕囊，宮旁出現(xiàn)輪 廓不清的液性或混合性回聲區(qū)，或該區(qū)查有胚芽或原始心管搏動，或腹腔內(nèi)存在無回聲暗區(qū)或子宮直腸窩有積液。 （ 7）或診斷性刮宮及病理檢查未見妊娠組織。 ②婦科檢查，子宮略大，一側(cè)附件區(qū)或可觸及包塊。 ④盆腔 B超：宮內(nèi)未見孕囊，宮旁出現(xiàn)輪廓不清的液性或混合性29 回聲區(qū)，或該區(qū)查有胚芽或原始心管搏動 辯證分型要點： 未破損期；辯證分為兩證。 ②胎瘀阻滯證：（因病例較少，不進入臨床路徑） 胎元（包括胚胎和滋養(yǎng)細胞活性）已死亡，但未發(fā)生輸卵管破裂或流產(chǎn)，腹痛減輕或消失，可有小腹墜脹不適，婦檢或可觸及局限性包塊。舌質(zhì)暗，脈弦細澀。 未破損期屬胎元阻絡(luò)證，β HCG1000IU/L，輸卵管妊娠包塊最大徑 ≤ 3cm 且病情影響因子積分 ≤ 8 分者。 ①宮外孕 I 號方加味。每日 1 劑，再煎，日服兩次。 ②血府逐瘀口服液（丸或顆粒）， 10ml（或 6g）口服，一日三次。 ④外用方：側(cè)柏葉 25g、黃柏 25g、大黃 20g、薄荷 10g、澤蘭 20g，打粉后混合，水蜜調(diào)敷下腹痛處，一日一次。 ⑤丹參注射液， 10ml，靜脈滴注，一日一次。 有效：陰道流血停止，腹痛消失；β HCG 測定連續(xù)兩次陰性；婦科 B 超檢查妊娠包塊縮小不到 1/2 或無增大。 （二）評價方法 進入路徑時，根據(jù)疾病分期、證候診斷和輸卵管妊娠的病情影響因子評分模型進行評價。 31 附件 輸卵管妊娠藥物治療知情同意書 患者姓名 年齡 住院號 輸卵管妊娠的治療根據(jù)病情的不同，常規(guī)有如下處理方法： 藥物治療（中藥、西藥或中西藥結(jié)合治療） 手術(shù)治療（腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)） 根據(jù)您目前的病情，您可先選擇藥物治療。在這過程中醫(yī)護人員會觀察您的病情變化，必要時需改為手續(xù)治療。 藥物治療成功者，以后仍有可能發(fā)生再次輸卵管妊娠，或因輸卵管阻塞不通導致不孕。 其他： 您對上述情況已經(jīng)知情，并簽字“同意接受藥物治療”。同時配合中醫(yī)非藥物技術(shù)對癥治療。 西醫(yī)診斷：參照全國高等院校教材《婦產(chǎn)科學》（豐有吉、沈鏗主編，人民衛(wèi)生出版社， 2020 年）。 （ 2）癥狀：或有下腹疼痛，或有不規(guī)則陰道流血。 （ 4） BHCG 陽性，或曾經(jīng)陽性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。 （ 6）或伴有腹腔移動性濁音，或伴有休克。 （二）疾病分期和證候診斷 辯病分期要點： 未破損期（輸卵管妊娠未發(fā)生破裂、流產(chǎn)）： ①多有停經(jīng)史，無明顯下腹疼痛，或伴有陰道不規(guī)則流血。 ③β HCG 陽性，或曾經(jīng)陽性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。 ①胎元阻絡(luò)證： 或有不規(guī)則陰道流血或下腹隱痛，舌暗苔薄，脈弦滑。β HCG 曾經(jīng)陽性現(xiàn)轉(zhuǎn)為陰性。 二、治療方案 表 1 輸卵管妊娠的病情影響因子評分模型 1 分 2 分 3 分 妊娠周數(shù) ≤ 6 周 6 周 ~8 周 8周 腹痛 無 隱痛 劇痛 BHCG 1000IU/L 1000~3000IU/L 3000IU/L （ B 超 ） 盆 腔 內(nèi) 出 血 量 最 大 徑 3cm 3~6cm 6cm （ B 超 ） 輸 卵 管 妊 娠 包 塊 最 大 徑 3cm 3~5cm 5cm 總積分 根據(jù)患者的診斷、辯病分 期進行分層（兩層），層內(nèi)再根據(jù)中醫(yī)辯證分型、病情影響因子評分模型的總積分進行分組治療。 35 中醫(yī)辯證治療： 以活血化瘀，殺胚止痛為治法。 丹參 15g、赤芍 15g、桃仁 15g、蜈蚣（去頭足） 3 條、紫草 15g、天花粉 20g、田七 10g。 可根據(jù)個體情況酌情加減。③散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊， 4 粒，口服 ，一日三次?；蜻x用具有活血化瘀，消 癥 散結(jié)止痛功效的中藥封包外敷。 三、療效評價 （一）評價標準 治愈：陰道流血停止，腹痛消失；β HCG 測定連續(xù)兩次陰性；婦科 B超檢查妊娠包塊縮小 1/2 以上。 無效：腹痛加劇或伴失血性休克；β HCG 持續(xù) 陽性且有增高趨勢；婦科 B 超檢查妊娠包塊增大。 完成路徑時，根據(jù)疾病分期、證候診斷和輸卵管妊娠的病情影響因子評分模型進行評價。 藥物治療可能出現(xiàn)： 在藥物治療過程中，仍有可能發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。 藥物治療 HCG 轉(zhuǎn)陰后，輸卵管妊娠導致的包塊仍需時間治療吸收。 治療的藥物有可能對您產(chǎn)生某些副作用，這些副作用一般輕微，可對癥處理，且這些副作用在停藥后可逐漸消失。 患者簽名： 日期： 年 月 日 家屬簽名： 關(guān)系： 日期： 年 月 日 談話醫(yī)生簽名：