【正文】 24小時(shí)作一次肛查，了解宮頸口擴(kuò)張及先露下降情況。(2)活躍期:從宮頸口擴(kuò)張3cm至宮頸口開全，最大期限為8小時(shí)，8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。:適于初產(chǎn)婦宮口4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口2cm者。:初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張至23cm，行人工破膜，以了解羊水性狀及加速產(chǎn)程進(jìn)展。但先露高浮、胎位異常者不宜行人工破膜。、呼吸、脈搏、血壓，每46小時(shí)一次。6鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲食和休息。不能進(jìn)食者可靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、葡萄糖和維生素。(二)第二產(chǎn)程:從宮頸口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但亦有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者。，并常規(guī)吸氧:，應(yīng)行陰道檢查尋找原因，采取措施結(jié)束分娩。注意保護(hù)會(huì)陰，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。(3)胎1L窘迫，以加速胎兒娩出。(5)產(chǎn)婦因病情需要縮短第二產(chǎn)程者。:及時(shí)清理呼吸道，處理臍帶，新生兒評(píng)分。、胎膜是否完整，有無(wú)異常。:胎兒娩出后，靜脈推注催產(chǎn)素1020單位加50葡萄糖20m1。胎兒娩出后30分鐘，或胎兒娩出不到30分鐘但有活動(dòng)性出血應(yīng)立即行徒手剝離胎盤。，并開始吸吮母親乳頭，即是皮膚接觸、早吸吮、早開奶。，畫出宮口擴(kuò)張及胎頭下降的曲線，潛伏期超過(guò)8小時(shí)為進(jìn)展緩慢，超過(guò)16小時(shí)為延長(zhǎng)。見圖1圖1潛伏期有延長(zhǎng)傾向或延長(zhǎng)者的處理原則:正常(15h)潛伏期 宮頸擴(kuò)張活躍期有延長(zhǎng)傾向(8h)或已延長(zhǎng)（15 h)給鎮(zhèn)靜劑(杜冷丁100mg) 有進(jìn)展給能量脂肪乳等改善病人情況無(wú)進(jìn)展(無(wú)頭盆不稱)有進(jìn)展給催產(chǎn)素 有進(jìn)展2h無(wú)進(jìn)展 4h頭盆不稱 無(wú)進(jìn)展(無(wú)頭盆不稱，宮口開2cm) 人工破膜 無(wú)進(jìn)展 剖宮產(chǎn)宮頸性難產(chǎn)剖宮產(chǎn)，這時(shí)每小時(shí)宮口擴(kuò)張lcm。活躍期宮頸擴(kuò)張停滯:2小時(shí)宮口無(wú)擴(kuò)張，停滯在原來(lái)水平。(2)如經(jīng)陰查無(wú)明顯頭盆不稱，無(wú)胎頭位置異常，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫者，可予1%催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，如宮口開大在6cm以內(nèi)，產(chǎn)婦疲勞可靜注安定10mg及靜滴能量合劑、脂肪乳以補(bǔ)充熱能，加速產(chǎn)程。(7cm以前)(4)如第一產(chǎn)程早期進(jìn)展較快(7cm以前)，但到了末期進(jìn)展緩慢或停滯，宮頸擴(kuò)張尚在一定水，兒頭無(wú)下降或下降不明顯，應(yīng)及時(shí)作陰查，了解中骨盆及骨盆出口有無(wú)狹窄，并注意宮頸及兒頭情況，如有頭盆不稱，枕后位、宮頸明顯水腫，兒頭顱骨重疊及產(chǎn)瘤形成等應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。見圖2:圖2活躍期宮頸擴(kuò)張遲緩或停滯的處理原則宮頸擴(kuò)張活躍期 正常（8h） 胎兒娩出期延緩(1cm/h)或阻滯(2h無(wú)擴(kuò)張)人工破膜 有進(jìn)展安定或6542iv 無(wú)進(jìn)展 無(wú)頭盆不稱 催產(chǎn)素 有進(jìn)展 無(wú)胎位不正頭盆不稱 或胎位異常 剖宮產(chǎn)難產(chǎn)處理產(chǎn)力異?！捕x〕子宮收縮乏力，宮縮失去節(jié)律性、極性或子宮收縮過(guò)強(qiáng)，統(tǒng)稱為子宮收縮力異?；虍a(chǎn)力異常。二、臨床上分為三大類，指子宮收縮仍有正常的極性，對(duì)稱性和節(jié)律性，但收縮力弱，間隔時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間短，以致子宮頸口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其是第二產(chǎn)程過(guò)分延長(zhǎng)時(shí)，胎頭受壓迫過(guò)久，可使膀朧局部組織缺血、壞死，嚴(yán)重者可引起生殖道痰，同時(shí)也會(huì)使胎兒顱內(nèi)出血。 ，指子宮收縮的節(jié)律性正常，但收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。在產(chǎn)道與胎兒之間有輕度頭盆不稱時(shí)，宮縮過(guò)強(qiáng)尚可能經(jīng)陰道分娩，但如有明顯頭盆不稱，過(guò)強(qiáng)宮縮又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可致子宮破裂，危及母嬰生命。 二、如產(chǎn)婦精神疲乏，休息不好時(shí)，可邊靜脈滴注補(bǔ)液，邊加用鎮(zhèn)靜劑包括杜冷丁和東蓑若堿聯(lián)合應(yīng)用，并注意糾正水、電解質(zhì)平衡。加人5%葡萄糖500m1靜脈滴注，開始時(shí)滴速宜慢，一般810滴/分，并注意觀察宮縮、胎心及血壓、以后調(diào)整滴速，達(dá)到有效宮縮，滴注時(shí)也須有專人觀察。四、對(duì)于不協(xié)調(diào)宮縮，常用杜冷丁加?xùn)|蓑若堿使產(chǎn)婦充分休息后可控制不協(xié)調(diào)宮縮?！哺健匙訉m收縮環(huán) 因子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮所形成的環(huán)狀狹窄，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。二、可出現(xiàn)于子宮的任何部位，但在子宮上下段交界處、宮頸外口、及胎體的較小部位如胎頸、腰處多見?！卜乐巍? 一、立即停止產(chǎn)科操作，減少不必要的刺激并給鎮(zhèn)靜解痙劑，如杜冷丁和東廈若堿肌注?；虬⑼衅?. 5 lmg肌肉注射。 三、如子宮頸口已開全，可經(jīng)陰道分娩者，則在深度乙醚麻醉下行產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩。 四、伴胎兒窘迫而又短期內(nèi)不能陰道分娩者，可行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)時(shí)宜作子宮縱形切口，切斷收縮環(huán)以利胎兒娩出?！勃M窄骨盆的基本類型〕 一、均小骨盆:骨盆外測(cè)量的各徑線均較正常值小2cm以上，但仍保持女性型骨盆的形態(tài)。 二、扁平骨盆:單純扁平骨盆的前后徑比正?？s短，測(cè)量骼恥外徑在18cm以下，而其他徑線則保持正常。此類骨盆常有男性骨盆的特點(diǎn)，骨質(zhì)較厚，盆腔較深。其原因很多，所引起的畸形也不一致。 ，應(yīng)特別注意幼時(shí)有無(wú)影響骨盆變形的疾病(如拘樓病、結(jié)核、小兒麻痹癥等)及外傷史。 ，菱形窩是否對(duì)稱，以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度等。 三、腹部檢查法 估計(jì)胎兒大小及頭盆關(guān)系。如胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱胎頭跨恥征可疑陽(yáng)性。 四、胎位檢查 因骨盆狹窄影響胎頭銜接，常產(chǎn)生不正常的胎位。 2內(nèi)測(cè)量:包括陰道檢查，測(cè)量骸恥內(nèi)徑等。 六、臨床表現(xiàn)及對(duì)分娩的影響 ，易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂。 。產(chǎn)后出血及感染率增高?！蔡幚碓瓌t〕 首先須明確骨盆狹窄的類別和程度，并了解胎位，胎兒大小、胎心、宮縮強(qiáng)弱，宮頸口擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次，既往分娩史綜合分析判斷、決定分娩方式。 二、骨盆人口狹窄的處理 骨盆屬絕對(duì)性狹窄者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，而屬相對(duì)性狹窄者應(yīng)予試產(chǎn)。首先要在臨產(chǎn)后觀察矛盾是否向有利方向轉(zhuǎn)化，這個(gè)觀察過(guò)程稱為試產(chǎn)。 :骸恥內(nèi)徑在l0cm以上者，除胎兒特別大或有明顯的騎跨征陽(yáng)性外，均應(yīng)給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。 ，產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展者，則為試產(chǎn)失敗，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。，這時(shí)子宮頸口已開全，產(chǎn)程已較長(zhǎng)者，可用產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩。 四、骨盆出口狹窄的處理 . 5cm時(shí)，則足月活嬰不能從陰道分娩，應(yīng)及早施行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎位及胎兒異常枕后位(枕橫位)〔定義〕胎兒枕骨位于母體骨盆的后方或側(cè)方，而在分娩過(guò)程中不能轉(zhuǎn)向前方，稱持續(xù)性枕后位(枕橫位)。胎心音在母體腹壁偏外側(cè)聽得較清楚。 ，產(chǎn)程延長(zhǎng)。 ?！卜乐巍? 一、第一產(chǎn)程 應(yīng)關(guān)心產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，飲食及休息，讓產(chǎn)婦朝向胎背的對(duì)側(cè)方側(cè)臥，以利于胎頭向枕前位旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦不要過(guò)早屏氣用力，以免引起子宮頸水腫影響產(chǎn)程進(jìn)展。個(gè)別情況如轉(zhuǎn)成枕前位確有困難，亦可轉(zhuǎn)為正枕后位，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但枕后位娩出時(shí)需按枕后位分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn)。 枕后位娩出時(shí)因胎頭徑線大，應(yīng)作會(huì)陰側(cè)切術(shù)，切口宜偏大，并注意保護(hù)，謹(jǐn)防會(huì)陰班。 枕橫位時(shí)應(yīng)注意是否有不均傾的情況存在，如確定為前不均傾，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。四、若胎頭位置高，疑有頭盆不稱存在，或產(chǎn)婦年齡較大，或切盼兒時(shí)，均可考慮剖宮產(chǎn)。以額為指示點(diǎn)，根據(jù)頰部與母體骨盆的關(guān)系，分為頰左前、頰右橫、頰左后、頰右前、頰左橫、頰右后六種胎位。頰前位時(shí)，胎兒肢體靠近腹壁。頰后位時(shí)于下腹部恥骨聯(lián)合上方，可觸及胎兒枕骨隆突與胎體間有明顯的凹溝，胎心遠(yuǎn)而弱。 三、陰道檢查:當(dāng)宮口已擴(kuò)張時(shí)可以區(qū)分出胎兒的口、鼻、眼各部，當(dāng)確定為顏面位后，以頰部的位置決定是頰前還是頰后。個(gè)別情況不能確診時(shí)，可行B超或腹部X光攝片協(xié)助診斷。個(gè)別情況如胎兒很小而為頰前位，可陰道試產(chǎn)，如胎兒已死可行經(jīng)眼眶行穿顱術(shù)陰道分娩，如胎兒有畸形，則應(yīng)在宮口開全后行碎胎術(shù)。臀先露時(shí)以入盆的先露，又分為混合臀先露、單臀先露、足先露。 〔診斷要點(diǎn)〕 一、腹部檢查:胎體縱軸與母體縱軸一致，于子宮底部可觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭。 二、肛門檢查:摸不到硬而圓的胎頭，而能摸到較軟且形狀不規(guī)則的胎臀，或摸到胎足、胎膝。如子宮頸口已擴(kuò)張2cm以上，且胎摸已破，可觸及胎臀、外生殖器及肛門。 〔處理〕 一、妊娠期 (一)妊娠28周前，甲羊水相對(duì)較多，胎位多不固定，發(fā)現(xiàn)臀位不必急于糾正，日后多數(shù)能自動(dòng)轉(zhuǎn)成頭位。 :每日12次，每次15分鐘，一周后復(fù)查。 二、分娩期 應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、胎次、骨盆大小、胎兒大小、臀位的種類及有無(wú)妊娠合并癥，于足月或臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式，但為了降低圍產(chǎn)兒死亡率與病率，宜適當(dāng)放松剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程中出現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，為搶救胎兒生命，亦需行剖宮產(chǎn)。 (2)破膜后應(yīng)立即聽胎心，如發(fā)現(xiàn)胎心異常即作肛查或陰道檢查，明確有無(wú)臍帶脫垂。 (4)當(dāng)宮縮時(shí)在陰道口看到胎臀及胎足時(shí)，可作陰道檢查，明確宮口是否開全，即使宮口已開全，為了使陰道充分?jǐn)U張，每當(dāng)有宮縮時(shí)需用無(wú)菌巾以手掌堵住陰道口，以防胎臀及胎兒娩出，直至產(chǎn)婦向下屏氣時(shí)，接生者堵在陰道口的手掌已感到相當(dāng)大的沖力時(shí)，才能準(zhǔn)備接生。 (6)作好搶救新生兒窒息的一切準(zhǔn)備。 (2)根據(jù)具體情況采用臀位助產(chǎn)，盡可能避免作臀位抽出術(shù)。(4)胎頭娩出時(shí)不應(yīng)猛力牽拉，以免造成顱內(nèi)出血或臂叢神經(jīng)損傷。橫 位 〔定義〕 橫位為胎體橫臥于骨盆人口之上，先露為肩，故稱肩先露。 〔診斷要點(diǎn)〕 一、腹部檢查:子宮輪廓呈橫橢圓形，子宮底高度較妊娠月份為低，子宮橫徑寬，恥骨聯(lián)合上方空虛，母體腹部一側(cè)可觸到胎頭，胎臀則在另一側(cè)，胎心在臍孔兩旁最清楚。如胎手已脫出于陰道口外，可用握手法鑒別是左手或右手。一、妊娠期:妊娠30周后發(fā)現(xiàn)橫位時(shí)，應(yīng)及時(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正，并包扎腹部以固定胎位。二、分娩期:應(yīng)根據(jù)年齡、胎次、孕周、胎兒大小、是否存活、骨盆有無(wú)狹窄、子宮頸擴(kuò)張程度、胎膜是否破裂、子宮腔內(nèi)羊水剩余量、有無(wú)子宮先兆破裂等情況，決定具體的處理方法:、前置胎盤等，則作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)初期進(jìn)行。剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，術(shù)時(shí)可將子宮一并切除。，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)探查宮腔、子宮下段及宮頸。，預(yù)防產(chǎn)后出血?！苍\斷要點(diǎn)〕一、病史及全身狀況:有巨大兒分娩史者，或有肥胖、糖尿病者，均應(yīng)考慮有分娩巨大兒之可能。 三、B超檢查:胎頭雙頂徑超過(guò)相同孕周的90th，或達(dá)l0cm時(shí)，胎兒可能為巨大兒?！蔡幚怼?一、孕期處理孕期發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往有巨大兒產(chǎn)史者，應(yīng)檢查孕婦有無(wú)糖尿病，一經(jīng)證實(shí)為糖尿病，應(yīng)積極治療，控制血糖。