【正文】 前置胎盤 1．妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突然發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血，出血早，量多者完全性前置胎盤可能性大； 【 體格檢查 】 2．產(chǎn)科檢查：胎頭高浮，恥骨聯(lián)合上方有時(shí)可聽及胎盤血管雜音，失血過多者可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。 【 輔助檢查 】 2．器械檢查：B超檢查，應(yīng)注意結(jié)合妊娠周數(shù)，妊娠34周前B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者不作前置胎盤診斷； 根據(jù)典型之產(chǎn)前無痛性反復(fù)陰道流血病史，結(jié)合陰道檢查，B超檢查及產(chǎn)后胎盤、胎膜檢查即可確診，需注意與下列疾病鑒別： 2．帆狀胎盤前置血管破裂； 4．宮頸出血性疾病如息肉、糜爛，宮頸癌等。 【 治療原則 】 2．期待療法，適用于妊娠37周或胎兒體重估計(jì)2300g，陰道出血不多，產(chǎn)婦一般情況良好，胎兒存活者。 3．適時(shí)終止妊娠 （2）剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的主要手段，適用于完全性前置胎盤，活動(dòng)性陰道出血量多，不能短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩或反復(fù)少量出血、及胎齡37周、胎兒存活者； 5．糾正貧血、預(yù)防感染。 【 病史采集 】 2．部分病人有腹部直接撞擊外傷史，外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位史，或雙胎妊娠第一胎娩出過快、羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快等，宮腔驟然減壓史； 輕型者以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期，有時(shí)體征與癥狀均不明顯，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡時(shí)方才發(fā)現(xiàn)；重型者以內(nèi)出血為主，癥狀體征較為明顯。 1．全身檢查：失血、貧血、病情狀態(tài)可能與外出血量不成比例； 1．化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、重者可能并發(fā)DIC，故必須作DIC篩選試驗(yàn)（如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定和3P試驗(yàn)）以及纖溶確診試驗(yàn)； 根據(jù)妊娠晚期腹痛、陰道流血病史，通過腹部檢查、B超檢查及產(chǎn)后胎盤檢查等可確診胎盤早期剝離，應(yīng)與以下疾病鑒別： 2．子宮破裂； 1．糾正休克，休克狀態(tài)者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡快改善患者狀況，輸血必須及時(shí)，盡量輸用新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子； （2）剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤早期剝離，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者、胎兒宮內(nèi)窘迫者、或胎兒雖已死亡、但產(chǎn)婦病情惡化者，以及破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無進(jìn)展者； 4．積極防治DIC：輸新鮮血、血小板濃縮液、纖維蛋白原、新鮮血漿，適時(shí)應(yīng)用肝素和抗纖溶劑；妊娠高血壓疾病 詳細(xì)詢問患者有無下列情況，并了解其病情發(fā)展及嚴(yán)重程度； 2．頭痛、胸悶、眼花、視力障礙、惡心、嘔吐、右上腹痛、抽搐等； 1．全身檢查：尤其是注意基礎(chǔ)血壓測定及有無隱性水腫（）； 1．血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型； 3．電解質(zhì)； 5．肝功能； 7．有關(guān)凝血功能測定（重度妊高征者）； 9．心電圖，必要時(shí)行超聲心電圖檢查； 11．胸部X線檢查（必要時(shí)）； 13．產(chǎn)科B超，彩色超聲； 15．胎兒生物物理評分（必要時(shí)）； 17．胎兒成熟度檢查（有條件時(shí)），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫試驗(yàn)，羊水膽紅素測定，羊水肌酐測定，羊水PG測定。 【 診斷和鑒別診斷 】但對病情估計(jì)及對某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別，卻較困難。診斷包括病情輕重、分類以及有無并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方案。 1．病史：詳細(xì)詢問患者懷孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象；既往病史中有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；有無家族史。 （1）高血壓：。若測得血壓為16/，未達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其基礎(chǔ)血壓若為12/8kPa，其增高已超過4/2kPa，則應(yīng)視為達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)； （3）水腫：水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度，水腫并不明顯者,有可能迅速發(fā)展為子癇。 （4）自覺癥狀：一經(jīng)診斷為妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無頭痛、眼花、胸悶、惡心、及嘔吐等癥狀。 診斷妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別；子癇應(yīng)與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別。 【 治療原則 】 （1）要有系統(tǒng)有計(jì)劃進(jìn)行觀察、治療及護(hù)理，最好由一個(gè)專業(yè)組或高危治療專人負(fù)責(zé)。 （3）要求選擇對母兒危害最少的藥物。 2．治療原則： （2）有血液濃縮時(shí)，給予擴(kuò)容，必要時(shí)利尿； （1）一般治療：注意休息，左側(cè)臥位，吸氧，足夠蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)，食鹽不必要嚴(yán)格限制； 1）解痙，首選硫酸鎂，總量20~25g/24小時(shí)，一般不超過25g，24小時(shí)內(nèi)平均分配，不超過5g加入10%葡萄糖20ml，靜脈推注（時(shí)間不少于5分鐘），余量加入10%葡萄糖滴注，,； 3）降壓，可選用肼苯噠嗪、血壓噠靜、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盤灌注量應(yīng)慎用，硝普鈉其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎嬰兒具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期應(yīng)用，可用于分娩期及產(chǎn)后。 4）必要時(shí)用利尿劑，可選用速尿、甘露醇。 5）鎮(zhèn)靜，可選用安定、苯巴比妥、苯巴比妥鈉、杜啡合劑、嗎啡（必要時(shí)），冬眠靈（慎用）。 6）適時(shí)終止妊娠，原則是輕度及中度患者可能待至足月，但要積極治療，重度患者不能等待，如胎兒成熟，母嬰均考慮，胎兒不成熟多考慮母親。 7）分娩方式：陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，若短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，行剖宮產(chǎn)術(shù)。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】妊娠合并糖尿病 凡是孕婦家族有糖尿病史，過去分娩有巨大兒、羊水過多或不明原因的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡或胎兒畸形，此次妊娠有胎兒過大、羊水過多、外陰瘙癢，或有反復(fù)念珠菌感染，孕婦過度肥胖，尿糖檢查陽性者，均應(yīng)懷疑糖尿病而進(jìn)一步做餐后1小時(shí)葡萄糖篩選實(shí)驗(yàn)或糖耐量實(shí)驗(yàn)。 1．糖尿病癥狀 （1）早期妊娠兩次隨意檢查尿糖陽性或空腹血糖陽性。 （2）有明顯糖尿病家族史。 （3）有巨大兒分娩史或本次妊娠為巨大兒、羊水過多者。 （4）原因不明的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史。 （5）妊娠明顯肥胖者。 （6）反復(fù)多次外陰、陰道真菌感染。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 2．初次產(chǎn)檢檢查尿糖陽性； 1．具有妊娠期糖尿病高危因素和／或臨床癥狀。 2．孕期兩次空腹血糖≥／L，或糖耐量試驗(yàn)異常，可診斷為妊娠期糖尿病。 4．飯后2小時(shí)血糖≥／L（200mg／dl），糖耐量試驗(yàn)時(shí)空腹，服糖后半小時(shí)或1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)4項(xiàng)數(shù)值中，有3項(xiàng)超過正常上限者，可做出糖尿病的診斷。 鑒別診斷需與孕期生理性糖尿鑒別，發(fā)生率10％～20％，因暫時(shí)性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時(shí)測定空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)確診。 【 治療原則 】 1．查眼底、尿常規(guī)、腎功能，估計(jì)有血管或腎病變。 2．飲食：高蛋白、高維生素飲食，主食每日250g左右，蛋白質(zhì)每日100g，較為理想，否則需用藥物治療 （1）維持血糖水平接近正常值。 （2）胰島素用量較非孕期增加一倍。 （3）臨產(chǎn)后不用長效胰島素，胎盤娩出后，胰島素減量到原用量的一半。 （4）控制24小時(shí)血糖水平。 【 產(chǎn)科處理 】 （1）孕婦自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)監(jiān)測。 （2）每周監(jiān)測胎盤功能。 （3）每周1～2次無激惹試驗(yàn)(NST)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。 （4）定期B超監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量和胎盤成熟度。 （5）糖尿病孕婦應(yīng)在孕35周左右住院，進(jìn)行孕期檢測，一般孕37～38周終止妊娠。 4．分娩方式選擇：疑巨大兒、胎盤功能不良，糖尿病病情較重或并發(fā)妊高征、胎位異常或有其他產(chǎn)科指征，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。 5．終止妊娠過程中注意事項(xiàng) （1）糖尿病新生兒抵抗力低下，不論體重大小，均按早產(chǎn)兒處理。 （2）密切觀察新生兒低血糖，出生后早喂糖水，早開奶。 【 病史采集 】 及時(shí)地、仔細(xì)地體格檢查，妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛或叩擊痛。 1．血清谷一丙轉(zhuǎn)氨酶增高。 2．乙型肝炎的兩對半檢查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗體的檢查。 3．血清膽紅素在17μmol／L以上，尿膽紅素陽性。 4．凝血功能檢查。 【 診斷和鑒別診斷 】結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血清病原學(xué)檢測，血清膽紅素升高，不難作出診斷。 1．多在發(fā)病7～10天內(nèi)病情突然加劇。 2．黃疸迅速加深，血清膽紅素＞171μmol／L。 3．肝進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味。 4．迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，如嗜唾、煩燥、神態(tài)不清、昏迷。 5．肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原時(shí)間延長，全身有出血傾向，白／球蛋白倒置。 6．急性腎功能衰竭。 急性病毒性肝炎應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害，妊高征引起的肝損害，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠急性脂肪肝，妊娠期藥物性肝損害等鑒別。 【 治療原則 】 需用肝素治療時(shí)應(yīng)注意首先補(bǔ)充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ。臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用肝素。 【 產(chǎn)科處理 】妊娠中晚期，注意防治妊高征，病情發(fā)展者，可考慮終止妊娠。 2．分娩期：產(chǎn)前配備新鮮血液，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留，即時(shí)運(yùn)用催產(chǎn)素。 3．對重癥肝炎，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，經(jīng)短期保肝治療和糾正凝血功能后，應(yīng)及時(shí)行擇期剖宮產(chǎn)。 4．產(chǎn)褥期：應(yīng)用對肝損害較少的廣譜抗生素控制感染。持續(xù)性枕橫位、枕后位 1．準(zhǔn)確了解規(guī)律宮縮開始時(shí)間，間隔及持續(xù)時(shí)間； 3．通過產(chǎn)程需了解宮口擴(kuò)張進(jìn)展情況，有無停滯或進(jìn)展不順利，有無宮頸水腫有無胎先露較高、宮口未開全，產(chǎn)婦屏氣用力； 6．產(chǎn)程中胎心變化。 【 體格檢查 】 2．骨盆外測量，指肛檢查，必要時(shí)行陰道檢查； 4．B型超聲波檢查測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．產(chǎn)程特點(diǎn)：胎頭原為枕橫位或枕后位，胎頭常于臨產(chǎn)后方銜接并不能自然轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭以較大徑線下降導(dǎo)致潛伏期、活躍期延長。枕后位時(shí)宮口尚未開全胎先露較高時(shí)，產(chǎn)婦即屏氣用力常致宮頸水腫，宮口開全后胎頭下降緩慢，第二產(chǎn)程延長。 2．腹部檢查：枕后位時(shí)胎背偏向母體后方，腹前部大都為胎兒肢體，胎心音母體外測最響亮。枕橫位時(shí)兒頭矢狀縫在骨盆橫徑上。如兒頭有顱骨重疊可根據(jù)胎兒的位置和方向診斷。 【 治療原則 】讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)臥，以利胎兒自然回轉(zhuǎn)下降。 2．活躍期應(yīng)盡早檢查有無頭盆不稱。若產(chǎn)力不佳可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。如胎兒小宮縮強(qiáng)也可能自然分娩?！?。 1．尿便常規(guī)正常； 3．腹部或會陰傷口拆線愈合佳；臀 【 病史采集 】 2．胎兒宮內(nèi)活動(dòng)情況是否活躍； 4．羊水多少； 6．是否有前置胎盤。 【 體格檢查 】 1．血尿便常規(guī)、血型。 2．必要時(shí)行血生化、肝腎功能檢測。 【 診斷與鑒別診斷 】胎心在臍平或略高處可以聽得最清楚； 3．肛門檢查及陰道檢查在臨產(chǎn)時(shí)可了解是否臀位及臀先露的種類，骨盆情況，宮口開大程度以決定分娩方式。 【 治療原則 】 （1）膝胸臥位15分鐘，每日2次，持續(xù)7~10天； （3）外倒轉(zhuǎn)術(shù)，如為單臀可不勉強(qiáng)做； （1）臨產(chǎn)后胎心好可耐心等待，先露未入盆胎膜破不可灌腸，胎膜破后抬高床尾15176。 （2）如宮縮乏力，須除外頭盆不稱，慎用縮宮素靜滴； （4）接產(chǎn)前排空膀胱，做好一切急救準(zhǔn)備； 3．有下列情況應(yīng)剖宮產(chǎn)： （2）高年初產(chǎn)或多年不孕史； （4）估計(jì)有頭盆不稱、骨盆狹小或胎兒 3500g； （6）第二產(chǎn)程先露部下降緩慢，軟產(chǎn)道緊，陰道分娩困難； （8）臀位合并高危妊娠，胎盤功能欠佳；子宮收縮乏力 1．精神因素及年齡：過度疲勞，進(jìn)食少，入量不足，膀胱及腸充盈及過多鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 等因素。 1．原發(fā)性子宮收縮乏力 產(chǎn)程開始時(shí)，子宮收縮力正常。 （1）第一產(chǎn)程延長，潛伏期初產(chǎn)婦超過16小時(shí)者。 （2）第二產(chǎn)程延長，初產(chǎn)婦超過２小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過１小時(shí)胎頭無進(jìn)展者。 （3）總產(chǎn)程超過24小時(shí)者。 （4）產(chǎn)程曲線圖協(xié)助診斷。 【 治療原則 】 （1）鼓勵(lì)多進(jìn)食，多休息，對產(chǎn)婦極度疲勞可給予鎮(zhèn)靜劑，如安定10mg或度冷丁100mg肌注。 （2）注意水與電解質(zhì)平衡 。 2．加強(qiáng)子宮收縮，經(jīng)檢查無產(chǎn)道異?；蝾^盆不稱者，可采取下列方法加強(qiáng)子宮收縮：胎頭已銜接，子宮頸口開大3cm以上可行人工破膜。 （3）針刺加強(qiáng)子宮收縮，針刺合谷，三陰交，太沖等穴位。 （4）催產(chǎn)素靜脈滴注，5%～10%～5IU，以每分鐘6～8滴的速度開始，以后滴數(shù)隨宮縮強(qiáng)弱而加減，要有專人監(jiān)護(hù)。 （5）安定10mg靜注，促進(jìn)子宮頸口擴(kuò)張。 3．產(chǎn)程超過24小時(shí)或破膜超過12小時(shí)者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 4．，先露+3者，應(yīng)行胎頭吸引或產(chǎn)鉗助娩。 【 病史采集 】 1．胎動(dòng)活躍，羊水中出現(xiàn)草綠色胎便，示有胎兒窘迫征象。 2．肛診可發(fā)現(xiàn)異常，先露部不是胎頭或肢體，軟有搏動(dòng)感，速率與胎心相近。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 根據(jù)臍帶脫垂的程度，可分三種類型。 1．胎膜已破，臍帶脫出宮口至陰道內(nèi)或脫出陰道口，稱臍帶脫垂； 3．臍帶位于胎先露部與子宮下段之間，雖作陰道檢查也不易觸及，稱隱性臍帶脫垂。 4．根據(jù)臨床表現(xiàn)及體檢情況可與其它原因所致的胎兒窘迫進(jìn)行鑒別診斷。 【 治