【正文】 將子宮拉向一側(cè)，在子宮峽。 12．推移膀胱：用三把鼠齒鉗向上提起膀胱反折腹膜，銳性及鈍性分離膀胱筋膜與子宮筋膜間的疏松組織，下推膀胱至宮頸外口水平，側(cè)面達(dá)宮頸旁2cm處；對(duì)側(cè)同法處理；對(duì)側(cè)同法處理； 8．用兩把長(zhǎng)彎鉗夾于子宮角兩側(cè)，提起子宮及雙附件作為牽引； 6．先從切口上段剪開腹膜，注意避免損傷腹腔內(nèi)臟器； 4．切開皮膚及皮下組織，直達(dá)腹直肌前鞘，皮下出血點(diǎn)用止血鉗鉗夾止血或電刀止血； 2．根據(jù)切口大小，鋪以消毒巾，用巾鉗固定，再鋪中單及大單； 【 手術(shù)步驟 】 持續(xù)性硬膜外麻醉。 【 麻 5．必要時(shí)術(shù)前備血。于午夜起禁食禁水； 2．術(shù)前1日下午及晚上分別予肥皂水灌腸1次； 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 3．嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重影響身體健康者。 【 適應(yīng)證 】 12．術(shù)后留置尿管，常規(guī)補(bǔ)液，抗生素預(yù)防感染，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，早開奶。 10．縫合子宮切口，以0號(hào)或I號(hào)腸線分兩層縫合，注意避開子宮內(nèi)膜，縫線不宜過松、過緊、過密； 8．處理胎兒，清理呼吸道，斷臍；子宮切口可選橫或縱，特殊情況選應(yīng)急切口，擴(kuò)大切口可弧形撕開或以剪刀剪開、注意勿傷及子宮血管； 4．檢查子宮位置，如有扭轉(zhuǎn)應(yīng)校正，以防損傷子宮血管；避免仰臥位低血壓綜合征； 1．麻醉后術(shù)前聽胎心，常規(guī)肛查進(jìn)一步了解宮口開大及先露位置使術(shù)者做到心中有數(shù)； 4．助產(chǎn)士做好接新生兒物品準(zhǔn)備；必要時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生到手術(shù)室搶救新生兒； 2．向家屬交待術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題并簽字； 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 2．未經(jīng)處理的心力衰竭、酸中毒。 【 禁忌證 】 12．生殖道瘺管，子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)后，外陰部癌腫。 10．臍帶脫垂胎心好； 8．高齡初產(chǎn)婦，估計(jì)陰道分娩困難； 6．重度妊娠高血壓綜合征須終止妊娠時(shí)； 4．胎盤早剝或前置胎盤出血多時(shí)； 2．頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱試產(chǎn)失?。?【 適應(yīng)證 】 5．行胎吸術(shù)前要向家屬交待手術(shù)指征及可能出現(xiàn)的問題、簽字后執(zhí)行。 4．術(shù)后應(yīng)檢查產(chǎn)道，如有損傷，應(yīng)立即縫合。一般不宜超過兩次；抽吸達(dá)所需負(fù)壓后宜稍等待，以便形成產(chǎn)瘤后再牽引； 【 注意事項(xiàng) 】 7．胎頭娩出時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰。 6．牽吸引器：如為枕前位、當(dāng)陣縮屏氣時(shí)、則循自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)牽引、先向下，使胎頭俯屈。 4．放置吸引器：將吸引器開口端外側(cè)涂以滑潤(rùn)油，以左手食、中指掌側(cè)撐開陰道后壁、右手持吸引器開口端先經(jīng)陰道后壁送入，使其后緣抵達(dá)胎兒頂骨后部，按序放置好吸引器后，再次檢查吸引器開口端是否與胎頭緊密連接，有無(wú)陰道壁或?qū)m頸夾于其中，如有則應(yīng)推開； 2．作陰道檢查：再次了解子宮頸口是否完全或接近完全擴(kuò)張；胎頭雙頂徑是否已達(dá)坐骨棘水平以下，胎膜已破否； 【 手術(shù)步驟 】 3．胎膜未破禁用。 1．面先露、額先露、高直位、臀位、橫位等異常胎位禁用； 2．第二產(chǎn)程延長(zhǎng)； 【 適應(yīng)證 】 3．隨訪內(nèi)容：手術(shù)效果、一般癥狀、月經(jīng)情況（周期、是否痛經(jīng)），手術(shù)切口及盆腔檢查以及其它有關(guān)器官的檢查。 1．受術(shù)者應(yīng)住院休息，5天拆線； 4．手術(shù)中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言語(yǔ)不當(dāng)對(duì)受術(shù)者引起不良刺激； 2．如吊鉤提起時(shí)感覺太緊，可能勾住圓韌帶或卵巢韌帶，如太松可能勾住腸曲； 【 術(shù)中注意 】 （3）吊勾取管法。 （1）卵圓鉗取管法； 4．產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口下緣距恥骨聯(lián)合上界二橫指，即3~4cm處； 2．明確宮底高度； 【 手術(shù)步驟 】 2．如遇有特殊情況可酌情選用其他麻醉方法。 醉 】 2．%碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮膚； 【 手術(shù)準(zhǔn)備 】 6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗凈，臍周用乙醚及75%酒精棉簽擦凈。 4．臨術(shù)前排空膀胱，注意有無(wú)殘余尿； 2．詳細(xì)詢問病史，作體格檢查，包括婦科檢查，化驗(yàn)血常規(guī)及出凝血時(shí)間，必要時(shí)作胸透和其它檢查； 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 妊娠或帶器者要求結(jié)扎，一定要先終止妊娠或先取出節(jié)育器，然后進(jìn)行結(jié)扎輸卵管。 5．取節(jié)育器后。 4．哺乳期閉經(jīng)排除早孕后。 2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后； 【 手術(shù)時(shí)間選擇 】 4．神經(jīng)官能癥較嚴(yán)重者暫緩作。 1．有感染情況，如腹部感染、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后感染、盆腔炎等； 1．已婚婦女,為實(shí)行計(jì)劃生育，經(jīng)夫婦雙方同意，要求作結(jié)扎術(shù)而無(wú)禁忌證者；輸卵管結(jié)扎術(shù) 1．注藥72h后仍無(wú)宮縮為失敗，可行第二次注射； 2．穿刺點(diǎn)定位于“囊坦感”處或以B超定位，以7號(hào)腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，進(jìn)入羊膜腔時(shí)有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡諾爾； 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 同水囊引產(chǎn)，唯腎功能欠佳不宜用，術(shù)前準(zhǔn)備免陰道沖洗。利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù) 3．鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦顱取出； 1．宮腔插入18號(hào)導(dǎo)尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管時(shí)如有出血可能觸及胎盤，應(yīng)換部位重插，24h后鉗刮，無(wú)需擴(kuò)張宮頸； 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 孕11~14周須終止妊娠者，術(shù)前準(zhǔn)備基本同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。 術(shù)鉗 7．術(shù)后臥床觀察1~2小時(shí)，如無(wú)異常方可離去。 （6）宮口太緊、擴(kuò)宮困難者可1%~1ml涂1~2 min或?qū)蚬芊胖?~8h后取出，最多不超過24h。 （4）執(zhí)筆式握宮頸擴(kuò)張器，以一側(cè)會(huì)陰的前壁支點(diǎn)； （2）輕柔地從小到大擴(kuò)張宮頸； 6．避免宮頸撕裂： （4）吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔較寬部位移動(dòng)，每次吸引時(shí)間在40秒左右，最長(zhǎng)不宜超過1min。 （2）術(shù)中應(yīng)酌情加用宮縮劑； 5．防止子宮穿孔，哺孔期妊娠，有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術(shù)瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)操作要謹(jǐn)慎： （4）未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形，組織物送病檢進(jìn)一步找原因，如發(fā)現(xiàn)水泡，應(yīng)想到葡萄胎，并應(yīng)送病檢。 （2）孕周大小與組織是否相符； 4．術(shù)后詳細(xì)檢查吸出物： （3）探針測(cè)定宮腔深度，一般較術(shù)前縮小1~3cm。 （1）宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉(zhuǎn)動(dòng)受限； （2）宮腔深度12cm以上選用7~8吸管； 2．選擇適當(dāng)?shù)奈芗柏?fù)壓： （2）將探針順子宮方向輕輕送到宮底測(cè)得宮腔深度應(yīng)仍與孕周相符。 1．判斷子宮大小和方向： 患者排空小便后，取膀胱截石位。 3．全身情況不能勝任手術(shù)者，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后可住院手術(shù)； 1．各種疾病的急性階段； 1．妊娠14周以內(nèi)，要求中止妊娠而無(wú)禁忌證者，孕10周以內(nèi)可在門診進(jìn)行人工流產(chǎn)吸宮術(shù)，孕 10周可宮腔插管入院，次晨行鉗刮術(shù)；人工流產(chǎn)術(shù) 4．帶器妊娠應(yīng)先行人工流產(chǎn)，繼而取環(huán)； 2．取出前應(yīng)確定節(jié)育器在宮腔內(nèi)； 【 取宮內(nèi)節(jié)育器（治療性） 】 3．定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年各復(fù)查1次，如發(fā)現(xiàn)尾絲過長(zhǎng)，予以修剪，復(fù)查未見環(huán)尾者可以作X線盆腔透視或B超。 1．避免節(jié)育器與外陰、陰道壁接觸以防感染，放入宮腔一定要放到宮底； 2．婦科檢查：必要時(shí)陰道液查病原體； 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 7．產(chǎn)后未滿三個(gè)月（剖宮產(chǎn)后未滿半年），流產(chǎn)后月經(jīng)未恢復(fù)正常者。 5．子宮畸形或子宮及附件有腫塊，酌情處理，雙子宮各放一枚； 3．生殖器官炎癥； 1．嚴(yán)重的全身性疾病急性階段； 【 適應(yīng)證 】在臨產(chǎn)過程中如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)力異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎心率減慢，血液微量分析有缺O(jiān)酸中毒情況，則應(yīng)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 3．對(duì)慢性胎兒窘迫孕婦的處理：30分鐘內(nèi)胎心率未見改善，則應(yīng)及早結(jié)束分娩。 （4）葡萄糖及碳酸氫鈉的應(yīng)用； （2）吸O2； 1．一般處理： 3．孕婦血或尿的雌三醇測(cè)定； 1．胎兒監(jiān)護(hù)儀描繪的曲線記錄了胎兒基線率、基線率變異性和周期性胎心率的變化，作為預(yù)測(cè)或判斷胎兒宮內(nèi)狀況的依據(jù)； 2．羊水混濁，出現(xiàn)胎糞； 【 體格檢查 】 （4）胎兒因素：如胎兒出血、大腦產(chǎn)傷、止痛麻醉劑應(yīng)用不當(dāng)。 （2）胎盤并發(fā)癥：如胎盤早剝、前置胎盤、血管前置； 2．急性胎兒窘迫： （3）母體疾病、包括貧血、心臟病、心力衰竭、糖尿病、急性傳染病等。 （1）由于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、過期妊娠等引起之胎盤功能不全； 【 病史采集 】胎兒宮內(nèi)窘迫 當(dāng)已發(fā)生休克者，應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，以避免因搬運(yùn)而加重出血休克。用較大量抗生素防治感染。 【 治療原則 】 4．診斷子宮破裂主要與胎盤早剝相鑒別。 3．B超可協(xié)助診斷子宮破裂。 2．腹腔穿刺或后穹窿穿刺可明確有無(wú)內(nèi)出血。須根據(jù)病史進(jìn)行分析，當(dāng)產(chǎn)婦在晚期妊娠時(shí)或臨產(chǎn)后突然感到有撕裂樣腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐、陰道流血，以及有休克前期或休克等征象時(shí)，均應(yīng)考慮有子宮破裂的可能。 【 診斷和鑒別診斷 】 （4）陰道流血。 （3）全腹有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征，有移動(dòng)性濁音。 （2）胎動(dòng)停止、胎心音消失，在腹壁下面可清楚地捫及胎體，有時(shí)在胎體一側(cè)還可觸及已收縮的宮體。如內(nèi)出血較多，則患者很快發(fā)生休克。 2．子宮破裂： （6）陰道檢查可發(fā)現(xiàn)胎先露，常較緊地固定于骨盆入口處，胎頭有明顯的顱骨重疊、宮頸水腫。 （5）產(chǎn)婦排尿困難，導(dǎo)尿時(shí)可發(fā)現(xiàn)血尿。 （4）有時(shí)有少量陰道流血。 （3）胎動(dòng)頻繁，胎心不規(guī)律或變慢。 （2）子宮下段延長(zhǎng)、子宮上下段交界處可見環(huán)狀凹陷、此凹陷會(huì)逐漸上升并達(dá)到平或臍部以上形成病理縮復(fù)環(huán)、子宮下段明顯壓痛。 （1）產(chǎn)婦自覺下腹疼痛、煩燥不安、脈數(shù)、呼吸加快、下腹拒按。 【 體格檢查 】 6．子宮肌壁的病理變化：如畸形子宮、子宮發(fā)育不良者、多次分娩史或多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、嚴(yán)重宮腔感染史、子宮穿孔史、人工剝離胎盤史及子宮肌壁曾有受絨毛細(xì)胞侵蝕史（如葡萄胎、絨毛膜癌與胎盤粘連史）、植入胎盤等導(dǎo)致子宮破裂的高危因素。 5．分娩期不適當(dāng)或粗暴的陰道助產(chǎn)手術(shù)。 4．無(wú)良好監(jiān)護(hù)條件下，分娩前肌肉注射催產(chǎn)素、麥角制劑，或不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用前列腺素陰道栓劑。 3．妊娠子宮受到各種外傷。 2．凡子宮曾行過各種手術(shù)，此次妊娠晚期或分娩期子宮舊疤痕可自發(fā)破裂。 1．分娩期胎兒先露部下降受阻，且骨盆明顯狹窄、頭盆不稱、陰道狹窄、子宮壁橫隔、子宮頸腺肌病、胎位異常、胎兒畸形、盆腔腫瘤嵌頓于盆腔內(nèi)而阻塞產(chǎn)道均可使胎兒先露部下降受阻，為了克服阻力，子宮上段肌肉強(qiáng)烈收縮，使子宮下段繼續(xù)補(bǔ)牽拉而伸長(zhǎng)變薄，以致引起子宮下段破裂。子宮破裂DIC根據(jù)病情至少每日1次重復(fù)檢測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原、3P及乙醇膠試驗(yàn)。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 （2）其他藥物：維生素K1 10mg肌肉注射或靜注，每日2次；6一氨基已酸、止血環(huán)酸、止血芳酸的應(yīng)用有不同意見，只有纖溶亢進(jìn)時(shí)，方可使用此類藥物，否則可加重纖維蛋白沉積。 （1）血液及血制品的應(yīng)用：應(yīng)用肝素時(shí)，補(bǔ)充新鮮血、血漿及纖維蛋白原，纖維蛋白原3g溶于注射用水100ml內(nèi)，以每秒1滴的速度靜滴。原則上應(yīng)使凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍為宜。 （1）適應(yīng)證：DIC高凝階段及不能直接去除原因的DIC均為使用肝素的適應(yīng)證。 在補(bǔ)充血容量疏通微循環(huán)的同時(shí)使用抗凝藥物，常用肝素治療DIC。低分子右旋糖酐能干擾血型的鑒定，故使用前應(yīng)先確定血型及配血； （2）補(bǔ)充血容量：若失血性休克應(yīng)快速輸血，測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓計(jì)算輸血及輸液量； 2．糾正休克： 【 治療原則 】 3．鑒別診斷應(yīng)與內(nèi)科出血性疾病及與產(chǎn)科出血因素?zé)o關(guān)的血液系統(tǒng)疾病相鑒別。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查三項(xiàng)篩選試驗(yàn)全部異常時(shí)可做出診斷；兩項(xiàng)異常時(shí)，若確診試驗(yàn)中伴有一項(xiàng)異常時(shí)可診斷DIC。 1．根據(jù)在妊娠及分娩過程中有產(chǎn)科并發(fā)癥史及有關(guān)致病因素，出現(xiàn)引起毛細(xì)血管（小動(dòng)脈、小靜脈）內(nèi)廣泛微血栓形成的臨床表現(xiàn)：出血、栓塞癥狀、循環(huán)障礙、溶血癥狀診斷DIC。 3．纖維蛋白原：≤160mg/%. 1．血小板計(jì)數(shù)： 100109/ L； 4．溶血癥狀：由于DIC形成過程中微血管有纖維蛋白形成，紅細(xì)胞破裂引起溶血。 3．循環(huán)障礙：當(dāng)DIC發(fā)生時(shí)，內(nèi)臟及周圍血管被凝集的血小板和沉積的纖維蛋白所填塞時(shí)，回心血量減少，心輸出量減低，血壓下降，導(dǎo)致休克。 2．栓塞癥狀：臨床出現(xiàn)肝、腎功能損害、少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，胃腸道粘膜可以發(fā)生栓塞性潰瘍，造成嚴(yán)重的胃腸道出血，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺、甚至引起急性肺心病致死。 1．出血：全身不同部位出血，皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)、瘀斑、穿刺針孔處大片出血；粘膜出血主要表現(xiàn)為嘔吐、便血、血尿；子宮出血表現(xiàn)為手術(shù)部位創(chuàng)面出血、廣泛性滲血。 在妊娠或分娩過程中有產(chǎn)科并發(fā)癥史，而以并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的致病因素者應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 4．稍待病情穩(wěn)定，酌情處理分娩。 2．保護(hù)腎臟功能，治療急性腎衰，若有少尿或無(wú)尿，應(yīng)選用速尿或甘露醇靜脈推注； （9）肝素、潘生丁、6–氨基乙酸、對(duì)羧基芐胺等