【正文】 2．心房撲。 （ 5） 預激綜合征前傳旁道不應期 270ms， 發(fā)生房顫時心室率極快者。 （ 3） 心房內(nèi)無明確血栓及贅生物，心臟無明顯擴大（心胸比例＜ 55％），不伴Ⅱ度以上心衰者。 （ 王麗麗 ） 第九節(jié) 心律失常的電治療 心臟直流電轉(zhuǎn)復 【 適應證 】 1．心房纖顫： （ 1） 持續(xù)時間短于一年者。 2．好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀改善，心律失常發(fā)作次數(shù)及頻率較前明顯減少。治療包括去除病因、有癥狀者可選用藥物，無效者爭取早日植入心臟起搏器。心電圖表現(xiàn)所有 P波后無 QRS 波群，為完全性房室分離， P 波頻率快于 QRS 波群頻率， P 波一般由竇房結(jié)控制，頻率 60～ 100 次／分。無效者應植入心臟起搏器。 第Ⅱ度房室傳導阻滯：文氏阻滯大多預后良好，無明顯癥狀，不需特殊治療。 【 治 療 】 無癥狀者不需治療，對有暈厥病人，植入永久心臟起搏器。 （ 4） 房室交界性區(qū)逸搏、過緩的房室交界區(qū)性逸搏心律。 （ 2） 竇房阻滯：長間歇無 PQRST 波出現(xiàn)，長間歇為基礎 PP間期的倍數(shù)關系。 病竇綜合征 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)：常見癥狀為心悸、乏力、頭暈，嚴重可出現(xiàn)暈厥阿斯綜合征。 2．心電圖表現(xiàn) :心室顫動時無 QRS 波群，表現(xiàn)極快的不規(guī)則心室活動，心室撲動為極快的規(guī)則心室活動，難以分辨 QRS與 T 波，頻率大于 300次／分。對于血液動力學穩(wěn) 定者可選用心律平、乙胺碘呋酮、普魯卡因酰胺。 4．預防栓塞并發(fā)癥：口服阿司匹林等。 3．轉(zhuǎn)復心率失常，恢復竇性心率，預防復發(fā)。 2．控制和減慢心室率：靜息狀態(tài)心室率應控制在 70～ 80 次／分，日?；顒訒r心室率不應超過 100次／分。 心房撲動時多為 2:1的 房室傳導比率，心室率多在 125～ 150次／分左右?？尚纬尚姆績?nèi)附壁血栓，脫落后導致栓塞并發(fā)癥；心電圖表現(xiàn)： （ 1）各導聯(lián)無 P 波，代之以極快 (350～ 600次 /分 )極不規(guī)則的顫動波或頻率為 250～ 350次 /分的規(guī)則的據(jù)齒狀撲動波。 （ 2）獲得性長 QT綜合征：糾正病因，如：低鉀 /或低鎂、奎尼丁等延長 QT的藥物等。 （ 3）以上兩藥無效時 ,可試選用溴芐胺，心律平或乙胺碘呋酮。 （ 2）普魯卡因酰胺： 100mg靜注 3～ 5min，每隔 5～ 10min重復 100mg，直至有效或用至 800～ 1000mg。 3．對血液動力學穩(wěn)定者可選用如下藥物終止室速發(fā)作。 【 治 療 】 1．糾正病因與誘因：如為電解質(zhì)紊亂所致， 應積極糾正電解質(zhì)紊亂：如為洋地黃中毒引起，應停用洋地黃類藥物。 （ 2）常有房室分離，心室率 ＞ 心房率，但也可表現(xiàn)為 1:1的房室逆?zhèn)鳌? 2．心電 圖特征： （ 1）連續(xù)發(fā)生的 3 個或以上的室性早搏為室性心動過速。 室性心動過速 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)： （ 1）癥狀：包括心悸，呼吸困難，可發(fā)生心絞痛、頭暈、暈厥。 （ 2）同步直流電轉(zhuǎn)復 (100～ 150J)，特別適應于心率快伴血流動力學改變?nèi)绲脱獕骸⑿哪X缺血綜合征。 （ 9）對于難治性病人可聯(lián)合用藥。 （ 7）地高辛 ～ ，每日 1 次。心得安 ～ ,5min靜注。 （ 3）胺碘酮 3～ 5mg/kg/次， 3～ 5min內(nèi)靜注。 （ 1）異搏定 5mg， 3～ 5min內(nèi)靜注（預激癥候群并發(fā)室上性心動過速一般忌用）。 3．興奮迷走神經(jīng)的方法，如頸動脈按摩，眼球壓迫，吞咽冰水， Valsalva動作等。 【 治 療 】 1．短陣發(fā)作，如癥狀不明顯可不治療。 （ 2） QRS波群大多正常，可伴有室內(nèi)差異傳導，而出現(xiàn)寬大 QRS。 陣發(fā)性室上性心動過速 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭昏，少數(shù)病人可有暈厥。 【 其他檢查 】 1．心電圖檢查，危重病人需持續(xù)心電監(jiān)測。 【 體格檢查 】 1．注意心臟是否擴大、有無病理性雜音、心率及節(jié)律的改變。 3．有無呼吸困難、不能平臥、尿少、浮腫等。 【 病史采集 】 1．發(fā)病的緩急，病程的長短，心律快慢，節(jié)律是否整齊，發(fā)作是持續(xù)性還是陣發(fā)性，是否有伴隨癥狀。 （ 林鐘文 ） 第八節(jié) 心律失常 心律失常是指心臟的起搏、頻率、節(jié)律 的異常及（或）傳導發(fā)生異常。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈可出院，出院后病人宜追蹤 1 年以觀察有無復發(fā)或再發(fā)。 2．好轉(zhuǎn)：原有疾 病明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，病人在停藥后 2 周內(nèi)偶有其他原因不能解釋的發(fā)熱。 5．手術治療：難治性心衰，藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和耐藥的革蘭氏陰性細菌心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎，均應酌情酌期進行手術治療，術后應持續(xù)使用抗生素 4～ 6 周。在連續(xù)送血培養(yǎng)后立即靜脈用大劑量的青霉素（ 2020 萬 U/日），并 聯(lián)合用氨芐青霉素 6g/日，在血培養(yǎng)結(jié)果回復后再按藥敏結(jié)果選用抗生素，療程一般為 4～ 6 周。 3．靜脈藥物成癮者要注意戒斷現(xiàn)象的出現(xiàn)，并給予相應治療措施。 1．一般治療：適當休息，加強支持療法，對癥治療。 4．心臟疾病：如心房粘液瘤、心包炎等。 2．其他以發(fā)熱、貧血慢性消耗性疾?。喝?腫瘤及風濕類疾病。 4．血培養(yǎng)陽性。 2．有心瓣膜病、先天心、靜脈藥物成癮者、人工瓣膜置換術的病人更支持此診斷。必要時還需做食道超聲心動圖檢查（特別是對人工瓣膜置換術后患者）。2 次以上血培養(yǎng)陽性（同一病原菌） 方可確診。 3．血培養(yǎng)：為診斷本病的最直接證據(jù)，并可指導治療。 【 實驗室及輔助檢查 】 1．常規(guī)檢查：三大（血、糞、尿）常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、 X 線胸片（正、側(cè)位＋吞鋇）。 【 體格檢查 】 入院后及時完成全面的體格檢查，重點注意有無發(fā)熱，有無心臟雜 音及有無變化、貧血征、脾腫大、杵狀指、皮膚、粘膜、眼底的瘀點、 Roth 點、 Osler 結(jié)、 Janeway 損害，甲床下線狀出血。 2．病變基礎：原來有無心臟瓣膜病，先天性心臟病、靜脈藥物成癮、人工瓣膜置換術后等等。 （ 吳盛標 ） 第七 節(jié) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 【 病史采集 】 病史采集應包括病因、病變基礎、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重和緩解的因素、嚴重程度、治療經(jīng)過和反應，尤其要注意使用抗生素的情況。 3．未愈：未達到上述標準者。 【 療效標準 】 1．臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包切除后癥狀、體征消失，左室射血分數(shù)達 45%以上。 【 治療原則 】 一旦確診應盡早行心包切除術，疑有結(jié)核者術前應抗結(jié)核治療 4 周。 【 診斷與鑒別診斷 】 凡有急性心包炎病史（部分起病隱襲者可無），存在不同程度的呼吸困難，體循環(huán)靜脈郁血的癥狀和體征， X 線檢查心尖搏動減弱，心包鈣化，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包增厚，室 壁活動減弱等可明確診斷。 【 體格檢查 】 入院后及時進行體格檢查，重點發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、脈壓變小、奇脈、心尖搏動減弱、心音遙遠、心包扣擊音等體征。 慢性縮窄性心包炎 【 病史采集 】 病史采集應包括急性心包炎病史及其治療經(jīng) 過。 3．未愈：未達到上述標準者。 【 療效標準 】 1．臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包炎的癥狀消失，心包積液消失，無心包增厚、粘連，血沉正常。 （ 4）風濕性心包炎的處理原則同風濕熱。 （ 2）化膿性心包炎選用有效抗生素積極控制感染，必要時應及時作心包切開引流術。 3．病因治療： （ 1）結(jié)核性予抗癆治療，使用 2 種以上抗結(jié)核藥物，療程應延長至活動期控制后 3～ 6 個月。 【 治療常規(guī) 】 1．一般 治療：臥床休息，吸氧，支持療法，胸痛明顯的予以鎮(zhèn)痛藥，必要時可用嗎啡類。超聲心動圖檢查有確診價值。 【 診斷和鑒別診斷 】 在有可能并發(fā)心包炎的疾病病程中，如聽到心包磨擦音，即可診斷。 3．中等量以上心包積液應盡早行心包穿刺，抽取心包液送細菌學、細胞 學及生化等檢查。血沉， OT 實驗，抗“ O”，風濕八項等項根據(jù)病情選擇檢查。 【 體格檢 查 】 入院后及時完成體格檢查，要注意重點發(fā)現(xiàn)心界增大，心尖搏動減弱或消失， Ewart 征，心包磨擦音，奇脈，血壓下降，心動過速，頸靜脈怒張，肝腫大，肝－頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，胸、腹腔積液等體征。 2．呼吸困難（需詢問發(fā)生時間、嚴重程度、加重及緩解因素）。 病因包括病毒、結(jié)核、真菌、寄生蟲等感染、心肌梗塞、胸部創(chuàng)傷、心包切開術、尿毒癥、腫瘤、放射損傷，各種風濕性疾病及某些藥物如普魯卡因酰胺、肼酞嗪、利血平、甲基多巴、異煙肼和苯妥英鈉等。 【 出院標準 】 凡達臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對穩(wěn)定者可出院。 2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，心電圖有好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥有所好轉(zhuǎn)。 （ 6） 出現(xiàn)影響血流動力學的快速型或緩慢型心律失常 可分別采用抗心律失常藥及（或）心臟起搏治療 , 心功能不全予抗心衰處理。 （ 4）腎上腺皮質(zhì)激素 : 中毒癥狀嚴重者可用。 （ 2）抗病毒藥物 : 金剛烷胺、阿糖胞苷、嗎啉呱、板蘭根、干擾素。 【 治療原則 】 1．一般治療 :急性期臥床休息 , 易消化富含維生素飲食。 2．風濕性心臟炎。 3．特殊檢查 : 心肌活檢 ( 必要時 )。 （ 3）超聲心動圖。 2．輔助檢查 : （ 1）胸部 X 線片 ( 正側(cè)位 )。 【 實驗室及輔助檢查 】 1．三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、抗“Ｏ”、 C 反應旦白、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。 2．專科檢查 : （ 1）心臟體征 : 心界、心率、心律、心音、雜音及附加音。 5．與之鑒別的癥狀 : 胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難。 3．起病前 1～ 3 周內(nèi)常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。 （ 陳 方 ） 第五節(jié) 病毒性心肌炎 【 病史采集 】 1．住院病人 24小時內(nèi)完成病歷。 【 療效標準 】 由于原發(fā)性心肌病病因不清楚，目前尚缺乏根治方法，凡經(jīng)治療癥狀改善，病情相對穩(wěn)定，均為病情好轉(zhuǎn)，可出院。 【 治 療 】 1．有活動性炎癥者，應予激素及免疫抑制劑治 療； 2．改善舒張功能； 3．抗心律失常； 4．對明顯心內(nèi)膜纖維化者，可考慮手術剝離心內(nèi)膜。 【 診斷與鑒別診斷 】 綜合病史、體征、實驗室發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心室舒張功能受損為主、心房擴大、靜脈壓升高、肺循環(huán)及全身阻塞性淤血，并可有心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的特征，排除心臟瓣膜病、高血壓心臟病、缺血性心臟病、肺原性心臟病等有明確病因的心臟疾患而診斷。 【 實驗室檢查 】 查血嗜酸細胞計數(shù)，作心電圖、 X 光胸片、超聲心動圖。 限制型心肌病 【 病史采集 】 應問家族史、個人史，及病情的發(fā)生發(fā)展過程。 【 治 療 】 1．降低左室與流出道間壓力階差； 2．預防猝死。 【 實驗室檢查 】 應行心電圖、動態(tài)心電圖、 X 光胸片、超聲心動圖等檢查，必要時可行左室造影及心內(nèi)膜心肌活檢。 肥厚型心肌病 【 病 史采集 】 應問家族史，癥狀的特征、誘因、加重緩解因素，對治療的反應。需與風濕性心瓣膜病、心包積液、冠心病心衰等相鑒別。 【 實驗室檢查 】 應行心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、 X 光胸片、查血沉、心肌酶等。 擴張型心肌病 【 病史采集 】 應問有無家族史，癥狀發(fā)生的規(guī)律、誘因、加重與緩解的因素及對治療的反應。 （ 石 丹 ） 第四節(jié) 原發(fā)性心肌病 原發(fā)性心肌病是以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，而目前病因尚未明確的一組疾病。 3．未愈：未達到上述標準。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級。方法主要是瓣