【正文】 酮增多癥患者每日服 1~2mg 地塞米松可使其血壓、血鉀恢復正常。 2．好轉：病情明顯好轉、穩(wěn)定、血壓下降，但未達到正常水平者。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 2） 浮腫，面部浮腫為主。 （ 4） 貧血表現(xiàn)。 （ 6） 血清尿素氮和肌酐含量增高。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1） 腹部超聲檢查。 （ 3） 腹部 CT 及 MRI 檢查。 （ 5） 腎 穿刺及活檢。 2．降壓治療：降壓藥選擇是選用對腎血流量影響不大的藥物。 3．透析治療。 【 療效標準 】 1．治愈：去除原發(fā)病，血壓恢復至正常水平。 2．好轉：病情明顯好轉，血壓有所下降，但未能達到正常標準。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 2） 病史短。 （ 4） 原為緩進型原發(fā)型高血壓近期卻急劇惡化。 （ 6） 既往有腎及腎周圍組織外傷或與 手術病史的高血壓患者。 （ 8） 藥物療效不滿意。約有 50%的大動脈炎患者于頸部可聞及血管雜音。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 尿常規(guī)、血清 K、 Na、 CL 檢查。 （ 3） 靜脈腎盂造影。 （ 5） 腎掃描術。 （ 7） 血漿腎素活性（ PRA）測定。 （ 9） 腎動脈造影。 根據(jù)本病的臨床特點及輔助檢查，一般可確診為腎血管性高血壓。分側腎靜脈腎素活性測定對腎血管性高血壓的診斷及估計預后很有價值。 2．經(jīng)皮穿刺腎動脈成形術。對治療腎血管性高血壓的降壓藥物的要求是： （ 1）有效地降低血壓。 【 療效標準 】 1．治愈：手術糾正血管病變后，血壓恢復至正常水平。 3．未愈：未達到上述水準者。 柯興氏綜合征 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 多見于 20~40 歲，女多于男。 （ 2） 特殊體態(tài)：典型的柯興氏綜合征患者具有特殊外貌，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，面色紅潤帶有痤瘡，皮膚變薄并有紫紋多毛，易出現(xiàn)瘀血斑，肌肉無力或萎縮，傷口愈合不良。 （ 4） 性腺功能障礙。 （ 6） 代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨質疏松，尿 鈣增多或有腎結石。測定 24小時尿游離皮質醇含量是最可靠篩選試驗方法。 （ 3） 血漿 ACTH 測定及大劑量地塞米松抑制試驗有助于柯興氏綜合征病因的鑒別診斷。 （ 2） 腎上腺瘤定位：腹部 B超、 CT 掃描、 MRI檢查有助于腎上腺瘤定位。根據(jù)其好發(fā)部位，如肺、胰、胸腺、甲狀腺等對相應部分 進行影像學檢查，必要時進行支氣管鏡或針吸活檢?？屡d綜合征得到有效根治后，高血壓通常有一定程度的降低。 1．柯興病的治療： （ 1） 垂體放療。 （ 3） 腎上腺切除。高血壓癥狀性治療可應用鈣拮抗劑、 ACEI、利尿劑等。 3．異源性 ACTH 綜合征：對癥治療包括補鉀，保鉀利尿劑， ACEI 及抑制腎上腺皮質生物合成的藥物。 【 療效標準 】 1．治愈：原發(fā)病治愈，血壓恢復至正常水平。 3．未愈：未達到上述水準者。 （ 朱 蕾 ） 第二節(jié) 冠 心 病 冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化和 （ 或）血管痙攣引起血管狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧壞死的心臟病，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴重者心肌梗塞和猝死。 2．病歷的采集內容應包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質、放射部位、發(fā)作時間、治療反應、有 無危險因素及合并癥。 2．心絞痛持續(xù)發(fā)作 1 小時不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。 2．凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進一步檢查，包括運動試驗、超聲心動圖、 X 光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的 疾病進行鑒別診斷。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病況限制一定體力活動范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。 3．合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風等都需同時治療。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時注意掌握適應證和禁忌證、用藥反應，用藥劑量應是個體化。 6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。 7．經(jīng)藥物正規(guī)治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎上必須采用 PTCA、支架或搭橋手術等，適應證和禁忌證詳見介入性診療技術規(guī) 范。 2．好轉：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。 凡未達到臨床治愈或好轉、病情相對穩(wěn)定者可出院。 2．病歷采集的內容應該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險因素、有無合并癥，治療的經(jīng)過和治療反應。 2．發(fā)病后 6 小時應抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 2．凡診斷不明確又懷疑 AMI者應認真進行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應立即作相關檢查，特別 X 光胸片，必要胸腹部 CT 或 MRI等檢查。 1．有條件病人應住入 ICU病房，并做特護記錄，內容包括 HR、 R、 BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對臥床休息 5～ 7 天，有并發(fā)癥可適當延長，總之視病情而定。 3．止痛，在硝酸甘油靜點的基礎上，按病況用止痛劑。 4．控制好血壓。 6．對合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風等。 8．抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證。 2．好轉：病情明顯好轉、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項并發(fā)癥好轉，心電圖 STT 持續(xù)有改變。 凡達到臨床治愈或好轉、病情相對穩(wěn)定者可出院。溶栓可縮小心梗范圍，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 【 適應證 】 1．有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時間超過 30分鐘，含服硝酸甘油不緩解； 2．心電圖至少兩個相鄰胸前導聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、 avF導聯(lián)中的兩個導聯(lián) ST 段抬高≥ mv(1mm)； 3．起病后 12小時內到達醫(yī)院； 4．年齡＜ 70歲； 5．無使用溶栓藥物禁忌證者； 6．有以上適應證，除年齡 ＞ 70 無其它禁忌證者，應作為相對適應證，權衡溶栓對病人的利弊后，決定是否溶栓。 2．相對禁忌證： （ 1） 血小板計數(shù)＜ 100179。 【 溶栓步驟 】 1． 在 CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。從溶栓開始每半小時復查一次心電圖至溶栓后 4 小時，以后在發(fā)病的 1 1 24小時復查。 4．查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間（ APTT）或激活的全血凝固時間（ ACT）查血型，備新鮮血。 6． 溶栓藥物的應用：一般可選用尿激酶 150萬單位 、或鏈激酶 150萬單位、或 rtPA50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。在 rtPA溶栓即刻就開始應用肝素。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個體化原則。 【 療效判斷標準 】 1．冠脈造影顯示閉塞血管恢復前向血流（ TIMI Ⅱ～Ⅲ）級，判定為再通，溶栓成功。 【 主要指標 】 1．自溶栓開始 2～ 4 小時內 ST段迅速回降＞ 50％； 2．血清 CK— MB峰值前移，據(jù)發(fā)病 14小時以內。有兩項主要指標或一項主要指標加兩項次要指標時，判定為血管再通，溶栓成功。對危及生命的出血需輸新鮮全血，并終止溶栓治療。 3．低血壓：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜ 80mmHg〉時，應避免溶栓藥物劑量過大，速度過快，并補充血容量 ，予血管活性藥物治療。以上三項中具備兩項則考慮血管再閉塞。 二尖瓣狹窄 【 病史采集 】 1．病史采集應包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應。 【 癥 狀 】 1．肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動的關系。 2．有無心律失常及栓塞的病史。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查。 2．心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進，部分病人可聞及開瓣音。早博或房顫。 3．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大，觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。 2．胸部 X 光片（正位＋側位吞鋇）根據(jù)病情盡快完成。 3．心電圖：入院立即完成。 4．超聲心動圖：應根據(jù)病情盡快完成。有無附壁血栓。超聲心動圖有確診的價值。 【 治 療 】 1．內科治療： （ 1） 一般治療：無癥狀時主要預防鏈球菌感染及細菌性心內膜炎。每次注射前均需行青霉素皮試。 （ 2） 出現(xiàn)心功能不全時： 1）限制體力活動，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。 2）洋地黃制劑：單純二尖瓣狹窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。 3）靜脈擴張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。以控制心室律在 100 次／分以下。 3）二尖瓣病變換瓣術后。 2．手術治療 : （ 1）二尖瓣球囊擴張術。（閉式分離或直視分離。 【 療效標準 】 1．治愈：心功能恢復到Ⅰ級，休息時房顫控制心室率在 100次／分以下。房顫控制心室律在 100次／分以下。 【 出院標準 】 凡經(jīng)治療后達 到臨床治愈或好轉及病情穩(wěn)定者可出院。 【 癥 狀 】 1．肺淤血及低心排癥狀。頭暈、乏力，疲勞的發(fā)生時間，嚴重程度。腹脹、納差的發(fā)生時間。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點檢查包括 : 1．心臟檢查： 心界左下增大，第一心音減弱，肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂。 2．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質等項目必須常規(guī)檢查，有關風濕活動的項目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查?？梢娮蠓俊⒆笫以龃??？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏?？梢娮蠓孔笫以龃螅昴りP閉不全及左房收縮期返流。左房左室增大的證據(jù)可初步診斷，心臟超聲心動圖有確診的價值。 【 治 療 】 1．內科治療： （ 1）一般治療：無心臟擴大 及心功能不全主要預防風濕熱反復發(fā)作及細菌性心內膜炎。每 6 個月至一年復查心臟超聲一次。 1）限制體力活動，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。 2）強心：根據(jù)病情選用洋地黃口服或靜脈制劑。 4）血管擴張劑：可選用硝酸酯類及 ACEI類藥物。 （ 4）抗凝：治療同二尖瓣狹窄。 （ 2）二尖瓣瓣膜置換術。 2．好轉：心功能明顯改善了 1～ 2 級。 3．未愈：未達到上述標準。 主動脈瓣狹窄 【 病史采集 】 病因主要包括風濕熱、先天 性二葉瓣及動脈粥樣硬化病。 特別是應用洋地黃制劑及利尿劑情況。 2．心肌供血不足的表現(xiàn)：勞累性心絞痛。乏力，活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙，高調遞增遞減形收縮期雜音，向頸部 傳導伴有收縮期震顫。 2．合并左心衰相應體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。 2．胸部 X 光片（正位＋側位吞鋇）應根據(jù)病情盡快完成。 3．心電圖：入院立即完成?？梢姴煌潭鹊姆渴覀鲗ё铚?。可見主動脈瓣開放幅度變小，瓣膜鈣化，左室增大以及二葉瓣、單葉瓣、四葉瓣等先天畸形。 【 診 斷 】 凡有典型的主動脈瓣區(qū)粗糙響亮收縮期雜音 ,向頸部傳導伴有收縮期震顫 ,第二心音減弱 ,有左室增大證據(jù)可初步診斷 ,超聲心動圖可明確診斷。 【 治 療 】 1．內科治療： （ 1）代償期治療：主要合理限制體力勞動，預防細 菌性心內膜炎及風濕熱的復發(fā)。 （ 2）失代償期治療： 1）一旦出現(xiàn)癥狀，應及時治療并向家屬交代病情的嚴重性。 3）可選用硫氮卓酮。