【正文】 進(jìn)一步的治療或減停治療。2. 其內(nèi)容包括：患者的神志狀態(tài)、呼吸、循環(huán)情況和相關(guān)的病情變化。4. 病情超過7天的患者，需要ICU或二線醫(yī)師專人當(dāng)面向家屬告知病人的病情變化，以及進(jìn)一步診治的風(fēng)險(xiǎn)和大概費(fèi)用，并征求家屬對(duì)進(jìn)一步診治的意見。5. 特殊患者需要家屬給予配合治療的：如需要家屬進(jìn)入ICU給予患者語言翻譯、解釋；送特殊的飲食、書籍、收聽設(shè)備等，需ICU值班的二線醫(yī)師同意，由一線醫(yī)師負(fù)責(zé)通知。病程記錄應(yīng)完全遵照?qǐng)?zhí)行我院對(duì)病歷管理的相關(guān)規(guī)定。2. 一般患者要求每天記錄其主要的病情變化及診治措施和效果和上級(jí)醫(yī)師的查房指示。4. 對(duì)病情復(fù)雜的患者，需詳細(xì)記錄其診療思路、及尤其是上級(jí)醫(yī)師的對(duì)進(jìn)一步診治的分析意見。6. 病程記錄必須與特護(hù)記錄上的病人實(shí)際情況相吻合。具體的要求：l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：必須對(duì)其有描述，如完全正常，則可以描述為神清；當(dāng)有不同程度的損害時(shí)，應(yīng)對(duì)其有詳盡的描述，包括神志狀況（深昏迷、淺昏迷、昏睡、意識(shí)模糊、嗜睡），瞳孔反應(yīng)、顱神經(jīng)功能、生理和病理反射、四肢的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，并依據(jù)其病變程度不同而進(jìn)行具體詳盡描述。l 呼吸系統(tǒng)：為主要的項(xiàng)目，必須對(duì)其描述，包括改良氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），有呼吸機(jī)則需要記錄其呼吸機(jī)的支持條件（PEEP、PIP、FiO2，）肺部X片情況，各種物理診斷，各種措施和效果等。l 腎功能：尿量、肌酐、BUN變化，對(duì)腎功能不全的患者需要記錄其24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率指導(dǎo)臨床用藥。l 多臟器功能不全：記錄其主要功能不全的臟器狀態(tài)，目前的主要問題，潛在的危險(xiǎn)、進(jìn)一步的診斷治療的思路，目前主要的支持措施，包括心功能、呼吸功能、腎臟，胃腸道及營養(yǎng)支持、防治胃腸道菌群移位，合理應(yīng)用抗生素，整體支持和特殊臟器功能支持（如IABP、心臟輔助、CVVH）等項(xiàng)目。l 各種ICU的相關(guān)操作。2. 先心病畸形，術(shù)前心電圖。4. 既往的手術(shù)史。6. 血小板、出凝血功能、有無家族性血友病史。8. 吸煙史，呼吸功能，胸部X線片情況；有無哮喘，動(dòng)脈血氧分壓。2. 體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間。血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)的最后余血量。術(shù)后： 1. 多導(dǎo)心電（包括心率、心臟節(jié)律、心律失常、T波、ST段改變）、脈搏氧飽和度、呼吸次數(shù)，所有在ICU的患者要24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)。3. 中心靜脈壓：所有在ICU的患者必須進(jìn)行常規(guī)中心經(jīng)脈壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，特別平穩(wěn)、住院時(shí)間長的個(gè)別患者，不監(jiān)測(cè)時(shí)需經(jīng)二線醫(yī)師同意。5. 體溫：l 中心溫度術(shù)后24小時(shí)或患者帶氣管插管、留置S－G帶管時(shí)，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心溫度（S－G導(dǎo)管中心血溫、膀胱溫度、肛溫之一），一般情況4小時(shí)記錄一次，當(dāng)?shù)托呐?、中心溫度較高進(jìn)行降溫處理時(shí)、病情波動(dòng)較大、多臟器功能不全時(shí)，延長中心溫度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)時(shí)間，并增加記錄次數(shù)。如遇低心排、中心溫度較高需要降溫時(shí)，根據(jù)病情隨時(shí)增加檢查次數(shù)。6. 心電圖：l 常規(guī)術(shù)后當(dāng)天一次，在患者返ICU后處理交接班完畢后2小時(shí)內(nèi)完成；有明顯心電監(jiān)護(hù)異常時(shí)隨時(shí)、及早做心電圖證實(shí)。l 當(dāng)懷疑或確定有心臟供血不足、心律失常、明顯傳導(dǎo)異常、對(duì)臨床構(gòu)成明顯影響的心率異常時(shí)，根據(jù)情況隨時(shí)增加做心電圖的次數(shù)，用于確診和證實(shí)臨床診斷和觀察治療效果；至少每日2次（冠心病、瓣膜病、先心病和大血管手術(shù)一樣）。8. X線片：手術(shù)當(dāng)天和第1天晨常規(guī)進(jìn)行床旁X線胸片檢查，其它時(shí)間根據(jù)患者心肺功能情況由ICU二線醫(yī)師決定。l 病情穩(wěn)定的可酌情減少。根據(jù)需要增加化驗(yàn)次數(shù)。11. 血?dú)馍娊赓|(zhì)（血?dú)?、血色素、電解質(zhì)：K+，Na+，Cl、Mg++、Ca++、葡萄糖、乳酸、BUN）的檢查。l 病情危重（嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肺復(fù)蘇、低心排、循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸功能不全、腎功能不全等）估計(jì)情況隨時(shí)增加。12. 床旁超聲：根據(jù)病情需要進(jìn)行床旁檢查，包括：l 懷疑有心功能不全需要鑒別時(shí)。l 對(duì)手術(shù)的心臟情況進(jìn)行術(shù)后判定時(shí)。l 中心靜脈導(dǎo)管：大于5天拔出者；懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，常規(guī)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)；懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時(shí)進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。l 血培養(yǎng)：當(dāng)懷疑有致病菌的血行性感染時(shí)，進(jìn)行外周血的細(xì)菌培養(yǎng)。14. 物理檢查：是每一班醫(yī)師接班后必須檢查的項(xiàng)目。l 胃腸道功能特殊情況：l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)檢查l 出凝血系統(tǒng)功能l 肝、腎功能狀態(tài)l 免疫功能l 消化道出現(xiàn)的檢查根據(jù)患者的病情隨時(shí)增加。1. 術(shù)后患者，術(shù)中留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線的，術(shù)后一律連接臨時(shí)起搏器。l 輸出電壓：要求在能夠觸發(fā)心臟電－機(jī)械活動(dòng)的最低輸出電壓基礎(chǔ)上增加2mv，隨時(shí)間推移，連接于心表的臨時(shí)起搏導(dǎo)線由于纖維包裹，輸出電壓需要增加。3. 雙腔臨時(shí)起搏器：l 需要和單腔起搏器一樣檢查頻率。l 心室和心房的敏感度（負(fù)反饋抑制蜮值）同上。4. 即使未開啟臨時(shí)起搏器，也要求每日進(jìn)行上述的檢查，以保證患者在需要是能夠迅速、準(zhǔn)確應(yīng)用。主動(dòng)脈瓣開啟瞬間球囊開始放氣，使主動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然減低，心臟收縮期的后負(fù)荷減低；在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉瞬間氣囊開始充氣，使動(dòng)脈舒張壓明顯增高，增加心臟冠狀動(dòng)脈在舒張期血液灌注，對(duì)冠狀動(dòng)脈供血不好的患者，心臟收縮期和舒張期的支持均有意義，但舒張期增加冠狀動(dòng)脈血供意義更明顯。2. 對(duì)部分肥胖、皮下脂肪較多或特別瘦的患者，置入帶鞘管IABP管道不容易被打成死折，不容易發(fā)生鞘管穿刺處的出血，缺點(diǎn)是動(dòng)脈內(nèi)長時(shí)間放置較粗鞘管，容易導(dǎo)致鞘管以遠(yuǎn)部分血供障礙，同時(shí)大約10厘米的鞘管間隙內(nèi)血液不流動(dòng)，容易形成血栓。4. 觸發(fā)模式有心電圖、壓力、起搏器（心房起搏和心室起搏、固定頻率），心電圖起搏效果最佳。5. 心電圖的電極粘貼處，要仔細(xì)用酒精或汽油擦洗干凈，排除由于手術(shù)的碘伏等造成的電信號(hào)不穩(wěn)定。6. IABP抗凝，應(yīng)維持ACT200秒以上，～6小時(shí)一次，以ACT為準(zhǔn)，因?yàn)槊咳藢?duì)肝素反應(yīng)不同。8. 常規(guī)行床旁X片檢查，確定IABP管道位置，正確位置導(dǎo)管的尖端應(yīng)在降主動(dòng)脈的起始處。10. 拔出IABP導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)將IABP管道的氣囊放空（用注射器抽凈殘留氣體），右手拔出IABP插管，左手拇指以一個(gè)沙球壓在IABP插管的內(nèi)孔，但不要壓死，待全部插管拔出后1－2秒，讓血液少量隨導(dǎo)管噴出，防止導(dǎo)管插管處血栓留置在血管內(nèi)，再用左手食指壓住IABP插管的內(nèi)孔，半小時(shí)后，改為紗布加壓包扎固定，穩(wěn)定以后24小時(shí)即可拆除，注意包扎過緊可造成下肢血運(yùn)障礙。撤除IABP的指征：1. IABP穿刺處動(dòng)脈管道內(nèi)形成血栓，不宜繼續(xù)使用。3. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥應(yīng)用已明顯減少，CI～，持續(xù)4～6小時(shí)以上，心肌缺血的證據(jù)明顯改善，周圍末梢的循環(huán)好。氣囊充氣減至原來的三分之二，如持續(xù)3小時(shí)仍然穩(wěn)定。22．肺部及呼吸道的管理細(xì)則1. 氣管插管的必須進(jìn)行無菌管理：“視氣管為血管”。3. 隨后照射術(shù)后第一張X線片，判斷氣管插管的深度是否適當(dāng)，如不適當(dāng)，立即處理，根據(jù)情況由醫(yī)師決定是否立即進(jìn)行X線片復(fù)查以檢查處理結(jié)果。l 當(dāng)病情變化，肺部分泌物較多時(shí)，需要及時(shí)的肺部引流時(shí)，應(yīng)隨時(shí)增加吸痰次數(shù)。5. 體療：l 體療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情，采用能夠有利于患者肺部分泌物引流的叩擊方式，力度、位置、頻率，體療的目的是促進(jìn)患者肺部不張的肺泡的復(fù)張、分泌物的排除，對(duì)患者整體治愈提供有益的支持。l 特殊、復(fù)雜、危重患者的肺部體療，具體情況根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。l 對(duì)部分對(duì)心率、血壓要求比較特殊的患者，體療要更加注意其手法，必要時(shí)可在體療前適當(dāng)應(yīng)用部分藥物。l 病情較重患者應(yīng)適當(dāng)使用增加物理體外排痰儀，盡量減少患者在體療時(shí)的不適。6. 在進(jìn)行帶管呼吸機(jī)通氣時(shí)，應(yīng)保證吸入氣體的充分濕化、過濾、加溫功能：l 濕化：帶管患者，應(yīng)保證呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水的數(shù)量，發(fā)現(xiàn)不足時(shí)，隨時(shí)增加，24小時(shí)務(wù)必更換新的。l 有專人定期清洗呼吸機(jī)的空氣過濾裝置，保證呼吸機(jī)空氣過濾的正常。7. 無創(chuàng)加壓面罩呼吸機(jī)通氣：l 選擇合適的、適合于患者應(yīng)用的面罩，確保不漏氣，患者感到舒適，能夠較好的耐受。l 如果患者有明顯的腹部脹氣，可臨時(shí)、間斷地脫開面罩幫助患者排氣，癥狀明顯的患者需要及早下胃管排氣。8. 所有與呼吸道相關(guān)的操作：l 吸痰、留取痰標(biāo)本、沖洗等均需嚴(yán)格無菌操作。l 吸痰時(shí)，接觸無菌吸痰管的手要從戴手套、拿吸痰管隨后的吸痰均處于無菌狀態(tài)，另外一只手用來脫開呼吸機(jī)，打水等污染操作，在具體的操作中兩只手保持相對(duì)的放開，不可互相接觸，導(dǎo)致污染。l 膨肺者，要求能夠準(zhǔn)確的掌握不同年齡、體重、肺部情況患者的膨肺特點(diǎn)，適當(dāng)掌握其頻率和潮氣量。23．術(shù)后ARDS治療原則ARDS是全身炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的肺部表現(xiàn)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治。無創(chuàng)通氣及體位改變等方法在部分患者應(yīng)用。2. 無創(chuàng)通氣：l 大部分較輕ARDS無創(chuàng)通氣可以作為有創(chuàng)插管和氣管切開前的過渡；和部分較重ARDS撤離氣管插管的一個(gè)延續(xù)。一個(gè)舒適的，扣在患者口鼻處不漏氣的好面罩，保證通氣效果，能夠應(yīng)用無創(chuàng)通氣的的盡量多用。l 口鼻咽通氣障礙者，需要應(yīng)用口咽通氣道。l 預(yù)計(jì)短期內(nèi)無法康復(fù)的患者，還是以有創(chuàng)插管呼吸機(jī)為主。3. 臥位通氣：l 完全腹臥位，~1小時(shí)，每日3～4次。l 應(yīng)注意患者不適、氣管插管或切開管的脫落、插管位置移動(dòng)、個(gè)別循環(huán)不穩(wěn)定的者，會(huì)有循環(huán)的影響。l ARDS急性期（相對(duì)于后期而言），肺的管理“干一些”要比“濕一些”更有利肺部的氣體交換。應(yīng)使機(jī)體的膠體滲透壓達(dá)到正常的水平。5. 內(nèi)屏障（胃腸道防御功能的維護(hù)）：l 內(nèi)屏障是導(dǎo)致ARDS繼發(fā)肺部感染的致病菌主要來源。l 大量胃腸道的毒素和致病菌通過胃腸道屏障，直接進(jìn)入淋巴入肺，造成肺部的遠(yuǎn)隔器官的感染l 盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食，補(bǔ)充需要的活菌、谷胺酰安等。6. 外屏障（皮膚、牙齒、各種中心靜脈導(dǎo)管、尿道）感染預(yù)防：干預(yù)措施很多，處理好將促進(jìn)其康復(fù)，如不能很好加以注意保護(hù)，無菌操作不嚴(yán)格，將會(huì)帶來新的感染，使本來就多變的ARDS更加復(fù)雜，增加治療的費(fèi)用和困難。l 多數(shù)ARDS是在肺內(nèi)外疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重的肺部損傷，發(fā)生肺功能障礙，進(jìn)而引起肺部感染反過來加重ARDS的病情。l 原發(fā)疾病是導(dǎo)致ARDS的根源，臨床治療中，應(yīng)在維持住肺基本通氣換氣的情況下，盡快對(duì)進(jìn)行有效的治療。準(zhǔn)確的進(jìn)行分析和判斷。l ARDS的患者往往在呼吸功能受損的同時(shí)，心功能有不同程度的損害，由于低氧，合并各種酸堿失衡的情況比較多，臨床應(yīng)在心肺腎內(nèi)環(huán)境之間進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶?。l 不管多么嚴(yán)重的ARDS，它都是全身整體治療的一部分。2. 動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓是ICU的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，凡是留置動(dòng)脈置管的患者，常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)。4. 壓力包內(nèi)部的被加壓的肝素鹽水，24小時(shí)更換一次，并隨時(shí)檢查剩余量，不足時(shí)隨時(shí)更換。6. 三通和注射器相接接口必須有無菌5ml注射器相接，絕對(duì)不允許空置而導(dǎo)致動(dòng)脈延長管道污染。8. 與傳感器相接處的三通，每日在無菌條件下更換一次，發(fā)現(xiàn)有污染、或有血跡無法清除時(shí)隨時(shí)更換。其它位置的動(dòng)脈置管的固定，應(yīng)該具體情況在保證充分固定的情況下，便于臨床操作。11. 在病人體位發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行新的零點(diǎn)校正，同時(shí)調(diào)整零點(diǎn)平面位置與右心房同一水平，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確。2. 每天早晨，由專們負(fù)責(zé)管理病人的護(hù)士仔細(xì)查看其穿刺局部的顏色、是否有紅腫、是否有分泌物，并用碘伏將局部徹底清洗干凈，同時(shí)換上新的透氣輔料，并在輔料上注明更換的時(shí)間。4. 所有在ICU的患者常規(guī)行中心經(jīng)脈壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，特別平穩(wěn)、住院時(shí)間長的個(gè)別患者，不監(jiān)測(cè)時(shí)需經(jīng)二線醫(yī)師同意。6. 導(dǎo)管培養(yǎng)：包括導(dǎo)管尖端和皮下端的細(xì)菌培養(yǎng)。l 懷疑有中心靜脈導(dǎo)管局部感染者，l 懷疑合并中心靜脈導(dǎo)管菌血征者，同時(shí)進(jìn)行外周血細(xì)菌培養(yǎng)。8. 所有與中心靜脈帶管相連的三通、和輸液管道24小時(shí)必須更換（一般在早晨）。10. 特殊患者需要進(jìn)行封閉管理：即所有經(jīng)中心靜脈的給藥，均通過留置于其上的肝素帽，在嚴(yán)格消毒、無菌的情況下，用注射器針頭穿過肝素帽給藥，整個(gè)中心靜脈導(dǎo)管不開放。l 中心靜脈壓測(cè)定應(yīng)保持管道暢通，壓力波形正常。l 調(diào)整患者體位時(shí)，應(yīng)同時(shí)校正中心靜脈壓的零點(diǎn)，調(diào)整傳感器的零點(diǎn)的平面。24小時(shí)在無菌消毒的情況下更換新的肝素帽。一．CABG手術(shù)1. 阿斯匹林：常規(guī)100mg，每日早餐后頓服；特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（如新疆維組、國外其它民族）可適當(dāng)根據(jù)情況增加阿斯匹林的用量，具體情況當(dāng)時(shí)商定。3. 普通肝素：一般在術(shù)后的當(dāng)日，有以下情況時(shí)應(yīng)用：l 合并有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。l 合并有左房血栓l 合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入l 合并有室壁瘤切除l 術(shù)中示橋的流量不滿意l 術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足l 確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗4. 低分子肝素：一般在術(shù)后的第1天開始，常規(guī)患者為04ml IH Q12h，特殊的大體重患者（體重85公斤），特殊民族（新疆維組、國外其它民族），Q12h。5. 當(dāng)CABG同時(shí)合并瓣膜置換時(shí)，華發(fā)林＋阿斯匹林共同抗凝，但前1～2天應(yīng)加用肝素。2. INR比值：～：～l 瓣環(huán)和主動(dòng)脈瓣置換在稍低值范圍。l 三尖瓣置換在較高值范圍內(nèi)。l 3～5天INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。三．先心病手術(shù)1. 合并有瓣膜、瓣環(huán)的同上。3. 全腔手術(shù)、Fontan手術(shù)等血流緩慢的患者，適當(dāng)加用少量應(yīng)用阿斯匹林 50mg/天。2. 病情穩(wěn)定可以自行進(jìn)食后，改為華發(fā)林終生抗凝，即在偏高的范疇。2. 氣栓或腦血栓時(shí)，可以根據(jù)具體情況應(yīng)用包括肝素、冬凌科栓酶、阿斯匹林在內(nèi)的抗凝劑。27．術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛的管理細(xì)則1. 患者在清醒后，氣管插管的極大痛苦、恐懼和不適、疼痛、ICU的陌生環(huán)境、遠(yuǎn)離親人的孤獨(dú)感、對(duì)手術(shù)恐懼感等，會(huì)導(dǎo)致其明顯的焦慮和抑郁。2. 帶氣管插管：l 清醒患者，準(zhǔn)備2～5個(gè)小時(shí)拔管的，心功能和呼吸功滿意，手術(shù)過程順利，可應(yīng)用半衰期短的鎮(zhèn)靜藥如異丙酚（連續(xù)靜脈注射時(shí)沒有蓄集）鎮(zhèn)靜，停藥后20