【正文】 靜脈回流受阻，引起粘膜水腫，超過(guò) 5mmHg將阻斷淋巴回流，引起粘膜水腫。 ? 可使用氣囊壓力計(jì)測(cè)量氣囊壓力， 使最高不超過(guò) 18mmHg（ 25cmH2O）。 ? 理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力稱(chēng)為最小封閉壓力（ MOP）。 ? 逐漸從氣囊抽氣，每次抽 ，直到吸氣壓力到達(dá)峰值時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止，然后再注入 ，此時(shí)氣囊壓力為MOP。 氣囊的管理 ? 最小漏氣技術(shù)（ MLT）：氣囊充氣后，吸氣時(shí)有少量氣體漏出。 ? 然后抽出氣體，從 ，直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少許漏氣為止。同時(shí)減少了氣道損傷的發(fā)生。 氣囊的管理 ? 關(guān)于氣囊是否定期放氣的問(wèn)題 ? 因?yàn)闅饽曳艢?5分鐘仍不可能恢復(fù)局部血流，且需要 PEEP較高的呼衰患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足， PEEP不能維持；另外氣囊放氣后聲門(mén)下分泌物的誤吸等原因，因此目前不建議定期放氣充氣。 ? 氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物。 吸痰護(hù)理 ? 吸痰管的選擇原則： ? 材料應(yīng)對(duì)粘膜的損傷小， ? 吸痰管摩擦力小，以利于通過(guò)人工氣道 ? 足夠長(zhǎng)，遠(yuǎn)端能達(dá)人工氣道遠(yuǎn)端或隆突 ? 遠(yuǎn)端光滑，側(cè)開(kāi)口，以減少粘膜損傷 ? 吸痰管外徑不應(yīng)超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的一半，如吸痰管直徑過(guò)大，負(fù)壓吸引時(shí)，吸痰管周?chē)砣氲目諝廨^少，易導(dǎo)致肺萎陷或肺不張。 ? 吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲(chǔ)備，機(jī)械通氣者給 3分鐘純氧 。 ? 插入吸痰管過(guò)程中如感到有阻力，則應(yīng)將管子略退 12cm，以免引起支氣管過(guò)度嵌頓和損傷。 ? 吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)大于 1015s，而從吸痰開(kāi)始到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)大于 20s。有時(shí)甚至出現(xiàn)心跳停止。 吸痰護(hù)理 ? 吸痰主要并發(fā)癥 ? 低氧血癥： 吸痰時(shí)負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，而從吸痰管周?chē)砣氲臍怏w是氧濃度較低的空氣，故易至低氧血癥。 預(yù)防：預(yù)充氧；用 Y型接管，使吸痰時(shí)不中斷氧供， 使負(fù)壓抽吸時(shí)，從吸痰管周?chē)砣氲臍怏w仍為含較高氧的氣體。 ? 低血壓： 吸痰管刺激氣管粘膜或隆突，引起氣管或隆突反射，使患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽樣動(dòng)作，并伴有心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致靜脈回流和心排血量減少，出現(xiàn)低血壓。吸痰管徑過(guò)大或負(fù)壓過(guò)大易于發(fā)生。 人工氣道的溫濕化管理 ? 氣道濕化的重要性： ? 生理狀態(tài)下：加溫加濕在上呼吸道完成，氣體到達(dá)隆突時(shí)溫度可達(dá) 37度，相對(duì)濕度達(dá) 100%。 護(hù)士對(duì)人工氣道濕化知識(shí)的掌握情況 ? 項(xiàng)目 正確率（ %） ? 人工氣道濕化的必要性 ? 人工氣道濕化的目的 ? 人工氣道濕化的作用 ? 人工氣道濕化液每次用量 ? 常用的濕化液種類(lèi) ? 濕化液的溫度 ? 人工氣道濕化方法的選擇 ? 人工氣道濕化與吸痰的關(guān)系 ? 濕化過(guò)度的評(píng)估 ? 濕化不足的評(píng)估 ? 濕化和吸痰前后是否需洗手 氣道的溫濕化 ? 氣道濕化的常用手段 ? ： 是呼吸機(jī)的重要組成部分，它可加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥氣體對(duì)呼吸道粘膜的刺激。加溫后的氣體可在呼吸機(jī)管道內(nèi)產(chǎn)生冷凝水，調(diào)整管路，使接水瓶處于垂直狀態(tài)，要經(jīng)常清除，以免水太多返流發(fā)生氣道感染。缺點(diǎn)：經(jīng)常要斷開(kāi)呼吸機(jī)加水，反復(fù)發(fā)生低氧血癥；管道中的冷凝水可以使細(xì)菌孳生，引起 VAP。 ? 方法采用 50ML注射器抽取生理鹽水 50ML連接延長(zhǎng)管與頭皮針后將注射器固定在微量注射泵上，再將頭皮針頭剪掉，頭皮針細(xì)管置于氣管套管內(nèi) 35CM，余管彎曲反折后用膠布固定于套管口外，套管口有生理鹽水紗布覆蓋，調(diào)節(jié)微量注射泵注射速度，一般 每小時(shí) 38ML，可根據(jù)痰液黏稠度等具體情況調(diào)節(jié)注射速度。 ? 有觀點(diǎn)認(rèn)為氣管內(nèi)滴入生理鹽水有害無(wú)益，主張用蘇打，但最近首都醫(yī)大宣武醫(yī)院神內(nèi) ICU作科研認(rèn)為兩者無(wú)差別，而主張用生理鹽水。 ? （ HME、人工鼻）： 具有細(xì)菌過(guò)濾功能的熱溫交換器。 氣道的溫濕化效果評(píng)估 分泌物性狀的評(píng)價(jià) ? 使用濕化裝置期間應(yīng)對(duì)分泌物的性狀進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄，評(píng)價(jià)方法如下： ? —— 稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈； ? —— 較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物黏附，可被水沖掉； ? —— 粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物黏附，不能被水沖掉； ? —— 血性痰 分泌物量的評(píng)價(jià) ? 1，無(wú)痰 ? 2，一次吸凈 ? 3，兩次吸凈 ? 4，三次吸凈 氣道的溫濕化 ? 5）濕化效果的監(jiān)測(cè) ? 使用 HME時(shí) ? —— 在 HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果較好 ? —— 沒(méi)有冷凝水而分泌物性況及量沒(méi)有變化為濕化效果一般 ? —— 沒(méi)有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果差 ? 使用熱加濕器時(shí) ? —— 如有吸入氣溫度監(jiān)測(cè)應(yīng)使吸入氣溫度處于 33177。 ? 氣囊疝出而嵌頓在導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口：常見(jiàn)于頭頸部位置改變或管道位置改變、氣囊充氣過(guò)多或氣囊偏心、導(dǎo)管使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。 ? 管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見(jiàn)于導(dǎo)管插入過(guò)深或位置不當(dāng)。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除重新建立人工氣道。 ? 認(rèn)真密切觀察，及時(shí)更換管道及有效人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻防患于未然更為重要。 ? 氣囊漏氣 ：引起低氧血癥和 CO2潴留，很危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并常規(guī)做好緊急更換人工氣道的準(zhǔn)備。旦發(fā)生，應(yīng)立即重建人工氣道，否則可危及生命。 ? 經(jīng)常檢查插管深度，過(guò)淺易脫出。 ? 對(duì)煩躁或意識(shí)不清者，用約束帶。操作時(shí)需將呼吸機(jī)管道從固定架上取下。 ? 意外拔管時(shí)，氣囊上潴留的分泌物流入氣管，須徹底抽吸氣管，以免導(dǎo)致肺部感染。 ? 竇口肉芽組織尚未形成，重新插入氣管切開(kāi)套管往往引起出血。 ? 牢固固定，防止移位或脫出，交接班時(shí)應(yīng)檢查插管深度，氣管插管病人嚴(yán)禁無(wú)人看護(hù)。 ? 保持氣管插管通暢，注意檢查有無(wú)扭曲，打折或堵塞情況。 ? 對(duì)煩躁不安，不能耐受者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，未完全清醒者應(yīng)適當(dāng)約束。 五、機(jī)械通氣捆綁治療（ Bundle） ? 床頭抬高 ? 每日喚醒鎮(zhèn)靜計(jì)劃 ? 每日脫機(jī)試驗(yàn) ? 消化性潰瘍預(yù)防 ? 深靜脈血栓預(yù)防 機(jī)械通氣捆綁治療 ? 床頭抬高 3045度：減少誤吸，降低 VAP ? 潛在并發(fā)癥：休克病人低血壓 ? 可壓迫股部血管裝置 ? 須經(jīng)常調(diào)換姿勢(shì) ? 每日喚醒鎮(zhèn)靜計(jì)劃：減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短 ICU住院天數(shù)、及時(shí)診斷意外情況、降低死亡率。 ? 每日脫機(jī)試驗(yàn)：減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短 ICU住 ? 院天數(shù)、降低死亡率。 ? 增加 VAP和其他感染風(fēng)險(xiǎn)。 ? Bundle更新：營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，霧化吸入，物理治療，心理治療。 深靜脈置管的護(hù)理 ? 1 導(dǎo)管堵塞的原因 機(jī)械性因素 包括導(dǎo)管或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié) ,穿刺部位縫合過(guò)緊壓迫導(dǎo)管 ,導(dǎo)管體外部分被鉗閉 ,導(dǎo)管體內(nèi)部分錯(cuò)位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等。研究發(fā)現(xiàn) ,10 %的堵塞是錯(cuò)位造成的。藥物沉淀可由下列情況導(dǎo)致 :同時(shí)輸注有配伍禁忌的藥物 。所輸注的藥物濃度過(guò)高而結(jié)晶等。 1 導(dǎo)管堵塞的原因 ? 血栓性因素 血栓形成的原因 任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性 ,不管是血管內(nèi)的血栓還是導(dǎo)管內(nèi)的血栓。對(duì)血管的刺激可發(fā)生在經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈插管 (PICC)過(guò)程中 ,血管腔相對(duì)于導(dǎo)管直徑過(guò)小時(shí) ,直徑過(guò)大的導(dǎo)管可擦傷相應(yīng)的血管內(nèi)膜。拐杖壓迫腋下血管 ,導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜。 1 導(dǎo)管堵塞的原因 ? 導(dǎo)管栓塞的部位 導(dǎo)管腔內(nèi)、導(dǎo)管進(jìn)入血管處、導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管外表面。 ② 纖維尾 :纖維附著在導(dǎo)管末端 ,形成單向的 “ 瓣膜 ” ,只允許液體輸注 ,而無(wú)法從導(dǎo)管回抽液體 。 ④ 導(dǎo)管內(nèi)栓子 :在導(dǎo)管內(nèi)部形成 ,造成部分或完全堵塞。 病人方面的因素 ①某些疾病導(dǎo)致的血黏度增加 ,如惡性腫瘤 (乳腺癌、肺癌、淋巴瘤 ) 、急性炎癥、敗血癥等 。 ③ 血液反流 ,封管后病人過(guò)度活動(dòng)或局部肢體受壓引起靜脈壓力過(guò)高 。輸液速度過(guò)緩 。 導(dǎo)管方面的因素 導(dǎo)管材料 目前 ,硅膠及聚氨酯為中心靜脈導(dǎo)管的主要材料 , 硅膠類(lèi)的材料柔軟光滑 ,生物相容性較好 ,損傷血管內(nèi)皮程度小 ,所以硅膠管導(dǎo)管發(fā)生血栓性堵塞的幾率小。但由于脂肪乳容易附著在硅膠上 ,所以硅膠管在長(zhǎng)期輸注高營(yíng)養(yǎng)液時(shí)容易發(fā)生非血栓性堵塞。 ? 穿刺部位的選擇 研究發(fā)現(xiàn) ,經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈穿刺血栓癥的發(fā)生率大約是經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺的 4倍。股靜脈穿刺置管的導(dǎo)管堵塞率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管者 , 原因是下肢靜脈血管瓣膜多 ,也可能與該處靠近髖關(guān)節(jié) ,導(dǎo)管可因關(guān)節(jié)的活動(dòng)而打折 ,或部分脫出 ,以及腹壓的作用使股靜脈壓高于導(dǎo)管內(nèi)壓 ,血液易反流等因素有關(guān)。同時(shí)輸注