【正文】 指導(dǎo)加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。摘自鄭州大學(xué)出版社醫(yī)學(xué)高職高?！笆晃濉币?guī)劃教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》561頁第四篇：ICU重癥護(hù)理常規(guī)ICU一般護(hù)理常規(guī)1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測(cè)定。(4)持續(xù)24小時(shí)RR、SpO2監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進(jìn)行肺部聽診。(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進(jìn)行出入量總結(jié)計(jì)算，6am做24小時(shí)出入量計(jì)算。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時(shí)霧化吸入，預(yù)防肺部感染。、標(biāo)識(shí)明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。8．熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。，保持病人六潔四無。口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理一日兩次，病人大、小便后及時(shí)作好皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人會(huì)陰擦洗一日兩次。，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時(shí)取得聯(lián)系。ICU疾病護(hù)理常規(guī)（一）急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭?！咀o(hù)理評(píng)估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。2．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。（2）對(duì)神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳痰，咳嗽無力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（4）必要時(shí)建立人工氣道。5．通氣機(jī)使用護(hù)理 參照機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。7．皮膚護(hù)理 急性期病人，絕對(duì)臥床休息，長(zhǎng)期臥床者做好皮膚護(hù)理。應(yīng)給予病人富有營(yíng)養(yǎng)，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據(jù)情況選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。【健康指導(dǎo)】1．指導(dǎo)患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。、血氧飽和度和臟器功能情況?！咀o(hù)理措施】1．病情觀察（1）床邊監(jiān)測(cè)1）感染病人應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，每天監(jiān)測(cè)4次，體溫異常及時(shí)通告醫(yī)生。3）監(jiān)測(cè)心率（律）、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。4）手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液的性狀、量。6）詳細(xì)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點(diǎn)、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察1）遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。3）采血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測(cè)定。2．不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)（1）呼吸衰竭病人護(hù)理1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開。3）及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。5）做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情變化設(shè)置通氣機(jī)通氣模式和參數(shù)。2）行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2）預(yù)防繼發(fā)感染和出血。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理注意識(shí)別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時(shí)判斷中樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。2）創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立兩條或三條靜脈通路。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。4．保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入 MODS病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。消化功能障礙者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用。6．心理護(hù)理 了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。樹立治療信心。按外科系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）呼吸評(píng)估 評(píng)估病人①有無呼吸。③是否存在呼吸困難。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關(guān)系。（3）循環(huán)評(píng)估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤(rùn)度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結(jié)合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進(jìn)行評(píng)估。、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。對(duì)于昏迷病人，應(yīng)立即留置導(dǎo)尿管并記錄尿量、顏色。如果呼吸功能嚴(yán)重障礙不能維持生命,則應(yīng)考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。②有針對(duì)性地去除休克誘因。④遵囑應(yīng)用血管活性藥物，進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。⑥對(duì)于內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性器官破裂出血者緊急作好術(shù)前準(zhǔn)備。（5）心臟外傷救護(hù) 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。如不能肯定頸椎有無損傷時(shí)最好不要輕易搬動(dòng)頭部。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術(shù)。（8）骨盆骨折救護(hù) 對(duì)于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,46周后即可離床活動(dòng)。2．營(yíng)養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴(yán)重，失血、失液較多，進(jìn)食量不足。3．感染防治 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，及時(shí)有效地清除感染源。樹立治療信心。心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時(shí)以上，進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)護(hù)和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。，呼吸動(dòng)度，呼吸道通暢程度，循環(huán)情況等。對(duì)于低心排血量或休克的病人，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)治療。2．維持有效通氣 對(duì)自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。缺血、缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應(yīng)予糾正。6．防治繼發(fā)感染 復(fù)蘇過程中嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)并安撫家屬正確面對(duì)疾?。ㄎ澹浬⑿匝軆?nèi)凝血護(hù)理常規(guī)彌散性血管內(nèi)凝血是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活而引起的一種嚴(yán)重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。2．評(píng)估有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。4．評(píng)估有無黃疽溶血癥狀。6．評(píng)估原發(fā)性疾病的病情。大出血時(shí)盡量減少搬動(dòng)病人，病情穩(wěn)定后每23小時(shí)翻身一次。2．飲食護(hù)理 遵醫(yī)囑給易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有消化道出血應(yīng)禁食，昏迷病人應(yīng)給鼻飼，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。（2）觀察有無出血征象以及出血的進(jìn)展情況，觀察出血的量、性質(zhì)；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點(diǎn)滲血的情況，壓迫能否止血等。少尿，氮質(zhì)血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。及時(shí)通知醫(yī)生。（5）連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2，每1小時(shí)記錄，病情變化，隨時(shí)記錄。發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔大小、對(duì)光反射異常馬上通知醫(yī)生。觀察尿液顏色、性狀。4．用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予抗凝治療。如肝素使用過量應(yīng)備魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗。纖溶亢進(jìn)期使用抗纖溶藥物應(yīng)慎重，要在肝素治療的基礎(chǔ)上給予，以免出血、栓塞等并發(fā)癥。6．標(biāo)本的釆集 準(zhǔn)確釆集血標(biāo)本進(jìn)行DIC實(shí)驗(yàn)室檢查并動(dòng)態(tài)的觀察檢測(cè)結(jié)果的變化，正確釆集大小便標(biāo)本做大便潛血試驗(yàn)，尿常規(guī)，尿素氮，尿肌酐監(jiān)測(cè)。8．按原發(fā)性疾病護(hù)理常規(guī)。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。2．微循環(huán)衰竭的護(hù)理（1）意識(shí)障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。（3）定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（5）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥?！窘】抵笇?dǎo)】，根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。（六）重癥急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)急性胰腺炎是胰腺消化酶對(duì)胰腺自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，變化快，常累及多個(gè)器官功能改變?！咀o(hù)理評(píng)估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。、生化檢查及癥狀體征等、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。生命體征及血氧飽和度需要持續(xù)檢測(cè)。 ℃以上，應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能。當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間。教會(huì)患者放松技巧，分散注意力，協(xié)助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。3 補(bǔ)液護(hù)理密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜和色澤。必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，同時(shí)由于大量消化液的丟失，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)，盡可能采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點(diǎn)滴速度宜慢，選擇血管應(yīng)從遠(yuǎn)心端開始，禁止在同一血管連續(xù)輸液，待腸功能恢復(fù)3 d后盡早應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從空腸造瘺管注入營(yíng)養(yǎng)液。因此，要隨時(shí)觀察保持腹腔引流管通暢，采用負(fù)壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時(shí)記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。并且嚴(yán)格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩(wěn)定。⑶引流量每日少于5 mL。過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。此外病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、病情反復(fù)，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒。對(duì)患者及家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。酒精和香煙的有害物質(zhì)能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。進(jìn)食油膩、辛辣食物時(shí)，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。由于短時(shí)間內(nèi)大量食物進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。按本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。 、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等。（2）立即建立一條靜脈通路，同時(shí)爭(zhēng)取時(shí)間盡快用9號(hào)針頭進(jìn)行輸液。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切守護(hù)，嚴(yán)防空氣栓塞。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識(shí)障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。浮腫病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對(duì)高血壓、冠心病及孕婦忌用）。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素1020mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對(duì)有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。：（1）注意測(cè)量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】，正確對(duì)待疾病。、增強(qiáng)體質(zhì)。，注意勞逸結(jié)合。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)概念: 兩個(gè)較細(xì)小的鼻塞同時(shí)置于雙側(cè)鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時(shí)呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩(wěn)定。2）評(píng)估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。3）評(píng)估患者有無緊張，焦慮，了解患者對(duì)吸氧的認(rèn)知程度等?！静僮鞑襟E】 1給氧1）將用物帶至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者解釋吸氧的目的。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。5）在吸氧卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2）將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說明停氧的原因。4）關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時(shí)間?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。但氧耗量較大，存在進(jìn)食和排痰不便的缺點(diǎn)： 【護(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識(shí)與精神狀態(tài)。評(píng)估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動(dòng)、“三凹征”等癥狀。4）評(píng)估用物是否齊全，供養(yǎng)裝置是否完好，病房?jī)?nèi)有無煙火，易燃品等。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。4）根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。5）在氧氣卡上記錄給氧的時(shí)間及流量，并掛放于床頭。7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2）將用物帶至床旁，核對(duì)患者床號(hào)、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。4）清潔面部及口鼻部?！窘】抵笇?dǎo)】1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房?jī)?nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。5）指導(dǎo)患者用面罩習(xí)氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣?！咀o(hù)理評(píng)估】1）評(píng)估患者目前病情、生命體征、缺氧程度?！静僮鞑襟E】1）向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測(cè)目的、監(jiān)測(cè)方法和注意事項(xiàng)。3）將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。讀數(shù)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。脈搏血氧監(jiān)測(cè)器的延長(zhǎng)線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。四、氣管插管護(hù)理常規(guī) 概念：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管 經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。評(píng)估患者對(duì)自身