【正文】 營(yíng)養(yǎng)中，常作為唯一能量來(lái)源，但現(xiàn)已證明單能源供給有許多的 缺點(diǎn) ： – 肝臟脂肪和糖原浸潤(rùn)沉積 → 功能紊亂 – ? CO2 生成 → 呼氣負(fù)擔(dān)加重以及呼吸困難 – 消耗大量的 02 ，尤其是嚴(yán)重感染的患者 – 必需脂肪酸的缺乏 – 高血糖，高滲性非酮癥昏迷 脂肪乳供能的特點(diǎn) ? 脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高 ? 補(bǔ)充必需脂肪酸，防止 EFA的缺乏 ? 降低淤膽等并發(fā)癥 ? ↑ CO2產(chǎn)生減少， RQ減輕 ? 在急性狀態(tài)下脂質(zhì)是有效的能量底物，避免葡萄糖超負(fù)荷 脂質(zhì)占總能量攝入的 3040％，重癥可達(dá) 50％ ? 某些脂類(lèi)（ EFA，維生素）是很好的生物活性分子 ? 某些脂肪酸有其特定的代謝通路 ? 輸注脂質(zhì)時(shí)速度要慢 九、嚴(yán)重感染的集束化治療 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染 ,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇 (早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 ),6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) : ? CVP： 812mmHg ? MAP≥65mmHg ? 尿量 ≥? ScvO2或 SvO2≥ 嚴(yán)重感染的集束化治療 如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注 ,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥 存在威脅生命的低血壓時(shí) ,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正 ,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥 對(duì)難治性休克 ,可應(yīng)用血管加壓素。但不推薦用血管加壓素來(lái)代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線升壓藥物 ? 充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量 ,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓 ,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥 (E級(jí) ) ? 診斷嚴(yán)重感染后 1h以內(nèi) ,立即給予靜脈抗生素治療 (E級(jí) ) ? 對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者 ,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素 ,氫化可的松 200－ 300mg/d,分 3－ 4次或持續(xù)給藥 ,持續(xù) 7d (C級(jí) )。 ? 每日氫化可的松劑量不高于 300mg (A級(jí) )。 嚴(yán)重感染的集束化治療 ? 一旦組織低灌注糾正 , 若血紅蛋白 70g/L時(shí) ,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液 ,使血紅蛋白濃度達(dá)到 70－ 90g/L(B級(jí) ) ? 血小板計(jì)數(shù) 5 103/L,不論有無(wú)明顯出血 ,均應(yīng)輸注血小板懸液 ? 肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn) ,應(yīng)避免使用 ? 維持血糖水平低于 (150mg/dl) (D級(jí) ) ? 并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí) ,應(yīng)采用腎臟替代治療 (B級(jí)） ? pH≥ 時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療 (C級(jí) ) ? 所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 (A級(jí) )。 ? 嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防 DVT。物理性的預(yù)防措施可用于有肝素使用禁忌證者 (A級(jí) ) 十、 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 ? ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括 ? 1．自身嚴(yán)重疾病的影響 病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛 ? 2．環(huán)境因素 病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲 …… ），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 …… ? 3．隱匿性疼痛 氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床 ? 4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮 對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心 …… ? 這一切都使得病人感覺(jué)到極度的 “ 無(wú)助 ” 和 “ 恐懼 ” ，構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因?yàn)檫@種 “ 無(wú)助與恐懼 ” 而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全。因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦 ,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為 ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ? 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于： ? 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。 ? 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在 ICU治療期間病痛的記憶。 ? 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎 … ）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。 ? 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。 ? 有少數(shù)報(bào)導(dǎo)還指出，對(duì)非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“ 休眠 ” 狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。 ? 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療原則 ? 1實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。 (E級(jí) ) ? 2對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí) ) ? 3對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療 (D級(jí) ) ? 4在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（ C級(jí)） ? 5為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人 機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。 (E級(jí) ) ? 6為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級(jí) ) ? 7ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。 ? 8應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高 ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（ B級(jí)） ? 9采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。 ? 10應(yīng)對(duì) ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。 (C級(jí) )。 ? 11病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用 NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。 (B級(jí) )。 ? 12觀察與疼痛相關(guān)的行為 (運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì) )和生理指標(biāo) (心率、血壓和呼吸頻率 )，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。 (B級(jí) )。 ? 13應(yīng)個(gè)體化制定 ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果 (C級(jí) )。 ? 14應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估 (B級(jí) )。 ? 15在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。 (E級(jí) )。 ? 16應(yīng)常規(guī)評(píng)估 ICU病人是否存在譫妄； CAMICU是對(duì) ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。 (B級(jí) )。 ? 17應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（ C級(jí)） ? 18．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（ B級(jí)）。 ? 19．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（ C級(jí)）。 ? 20．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（ C級(jí)）。 ? 21．持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是 ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（ C級(jí)）。 ? 23．局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為 ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（ C級(jí)）。 ? 24．對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （ C級(jí)） ? 25．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （ B級(jí)） ? 26．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。 (A級(jí) ) ? 27．長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。 (C級(jí) ) ? 28．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。 (A級(jí) ) ? 29．鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（ 7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。 (C級(jí) ) ? 30．躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。 (C級(jí) ) ? 31．使用氟哌啶醇過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。（ B級(jí)） ? 32．應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。（ C級(jí)） 患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo) ？ 排除和糾正可逆性因素 使用非藥物治療 ，改善環(huán)境 使用疼痛量表評(píng)價(jià)疼痛 a 使用鎮(zhèn)靜量表評(píng)價(jià)躁動(dòng)／焦慮 b 使用譫妄量表評(píng)價(jià)譫妄 c 每天重新評(píng)價(jià)目標(biāo)； 調(diào)整治療到維持目標(biāo)； 考慮每日蘇醒； 如果 1周高劑量治療則減量并監(jiān)測(cè)戒斷癥狀 持續(xù)鎮(zhèn)靜 羅拉西泮： 1~4 mg IVP q10~20 min， 直到達(dá)到目標(biāo) ， 隨后 q2~6 hr預(yù)定劑量 + 異丙酚：起始 5μg/kg/min， 隨后 q 5 min調(diào)整 ， 直到達(dá)到目標(biāo) 異丙酚 ≥3天 ？（ 除外神經(jīng)外科患者 ） 否 IVP劑量多于每2小時(shí)一次 ？ 考慮持續(xù)輸入阿片類(lèi)藥物或鎮(zhèn)靜劑 靜脈輸入羅拉西泮 ？ 使用小量和 IVP負(fù)荷劑量 苯二氮卓類(lèi)藥物或阿片類(lèi)藥物：每天逐漸減少輸入劑量10~25% 急性躁動(dòng) 咪唑安定： 2~5 mg IVP q5~15 min， 直到急性發(fā)作控制 設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo) 更換為羅拉西泮 氟哌啶醇： 2~10 mg IVP q20~30 min， 隨后 25%的負(fù)荷劑量 ， q6 hr 設(shè)定譫妄控制目標(biāo) a 數(shù)字評(píng)價(jià)量表或其它疼痛量表 b Riker鎮(zhèn)靜－激越量表或其它鎮(zhèn)靜量表 c ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)價(jià)方法 d 參閱表 1獲取具體的間斷給藥的劑量 是 1 2 3 4 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 芬太尼： 25~100μg IVP q5~15 min 或氫嗎啡酮： ~ mg IVP q5~15 min 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 嗎啡： 2~5 mg IVP q5~15 min 重復(fù)直到疼痛控制 ， 隨后給予預(yù)定劑量 + 設(shè)定止痛目標(biāo) 是 是