【正文】 理。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用簡(jiǎn)易呼吸器為病人進(jìn)行人工呼吸。，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作參數(shù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一、概念消化道是維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場(chǎng)所，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長(zhǎng)，防止菌群失調(diào)；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SigA）以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障。二、護(hù)理問(wèn)題（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與無(wú)法攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。（三）腹瀉：與乳糖不耐受、灌輸速度有關(guān)。（五）有感染的危險(xiǎn)：與過(guò)多侵入性措施及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液要隨用隨配，1次配量不能超過(guò)500ml。（四）冷藏的營(yíng)養(yǎng)液在鼻飼前要加熱，注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度合適。左右，防止誤吸。（七）在兩組營(yíng)養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請(qǐng)示主管醫(yī)師）。（九）胃腸營(yíng)養(yǎng)袋每24小時(shí)更換，疑有污染隨時(shí)更換。（二）分為淺昏迷和深昏迷。（二）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（二）保持皮膚完整。（二）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)狀態(tài)不清無(wú)法自行咳痰有關(guān)。六、?？圃u(píng)估（一）病人意識(shí)障礙程度。七、護(hù)理措施，整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。每2小時(shí)為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。，及時(shí)清理病人口腔分泌物及痰液，預(yù)防誤吸，防止舌后墜。有氣管插管和氣管切開(kāi)的病人，護(hù)理同人工氣道護(hù)理常規(guī)。，每周1次床上洗頭，保持頭發(fā)清潔，無(wú)污垢，預(yù)防寄生蟲(chóng)。避免感染，每日可用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，眼睛不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。，采用丁字板預(yù)防垂足，待生命體征平穩(wěn)后盡早開(kāi)始肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)。，觀察有無(wú)腦膜炎刺激征和顱壓升高的表現(xiàn)，備好各種密切觀察病人病情變化，專人看護(hù)，及時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征數(shù)值，每4小時(shí)觀察瞳孔及搶救藥品和用物，配合醫(yī)師進(jìn)行治療和搶救。保證每日正常排便，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察糞便的顏色和性狀。休克病人的護(hù)理一、概念休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理綜合征。三、醫(yī)療目標(biāo)（一）恢復(fù)有效循環(huán)血量。（三）恢復(fù)正常代謝。（二）維持循環(huán)功能、防止失血。（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者變化、減輕患者及家人的焦慮。（二）心排出量減少：與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心血量減少有關(guān)（三）組織灌流不足：心臟、腦組織、周圍組織，與心排出量有關(guān)。（五）氣體交換受損：與心排出量減少導(dǎo)致攜氧量減少有關(guān)。（二）“摸” 觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度和濕度。（四）“測(cè)” 測(cè)量血壓、尿量。下肢抬高20~30 176。，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開(kāi)，做好人工氣道的護(hù)理。體溫過(guò)高應(yīng)采取適當(dāng)降溫措施。，并遵醫(yī)囑盡早輸入血液制品。配合醫(yī)師進(jìn)行治療和搶救。，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)及血生化指標(biāo)。，定時(shí)翻身、拍背，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。消除其恐懼心理。（三）鼓勵(lì)患者家屬在病床邊對(duì)患者加以安慰。一、臨床特點(diǎn)觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，二、醫(yī)療目標(biāo)了解有效血容量，心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。將測(cè)壓管道系統(tǒng)與稀釋肝素鹽水（）相連接，沖洗管腔。（三）協(xié)助患者取平臥位，將壓力傳感器置于與心房同一水平處。（五）測(cè)量過(guò)程中保證無(wú)菌操作、無(wú)氣栓進(jìn)入。（七）協(xié)助患者取舒適體位?！咀o(hù)理評(píng)估】1．病史 休克有關(guān)的創(chuàng)傷、出血、感染等病史。3．心理評(píng)估 搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒。2．有感染的危險(xiǎn) 與患者受到感染、免疫力降低有關(guān)。4．焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。2．維持有效循環(huán)血量：快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。3．根據(jù)病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動(dòng)。② 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。7．預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。⑵避免誤吸。9．心理護(hù)理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬。2．告訴家屬護(hù)理方案及配合事項(xiàng)，做好患者的心理支持。2．保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護(hù)理措施到位。4．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失，任何刺激都不能喚醒。、角膜反射的表現(xiàn)判斷昏迷的程度，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、抽搐等癥狀?！咀o(hù)理問(wèn)題】 1．有誤吸的危險(xiǎn) 與患者處于昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)。 與患者機(jī)體免疫力降低有關(guān)。2．患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。4．注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。6．嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡?！窘】抵笇?dǎo)】1．患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)假牙以防誤吸，保持呼吸道通暢 2．癱瘓肢體要保持肢體功能位3．保證病人安靜休息，各種治療和護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制探視人員?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 1．患者治療護(hù)理措施到位，病情觀察及時(shí)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。三、氣管插管氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件?！咀o(hù)理評(píng)估】1．插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。3．氣管插管的位置及氣囊的充盈度?！咀o(hù)理問(wèn)題】 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無(wú)力排痰有關(guān)。 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān) 與呼吸道分泌物增加有關(guān)。【護(hù)理措施】，氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合搶救。，每日至少2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉、扭曲，防止意外脫管?！窘】抵笇?dǎo)】，向其講解導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫。，氣道濕化、吸痰有效，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外時(shí)搶救及時(shí)。氣管切開(kāi)術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。2．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量。4．氣囊壓力。2．氣體交換受損 與氣管切開(kāi)后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。4．語(yǔ)言溝通障礙 與氣管切開(kāi)后不能經(jīng)口說(shuō)話有關(guān)?！咀o(hù)理措施】，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。，系帶是否牢固。如氣管套管為一次性氣管套管，應(yīng)及時(shí)清洗更換套管，保持套管清潔通暢。通常無(wú)法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來(lái)維持全身營(yíng)養(yǎng)狀況，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭3045度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化?！窘】抵笇?dǎo)】1．向清醒患者說(shuō)明氣管切開(kāi)的目的及意義，給予心理支持。3．指導(dǎo)患者如何用手勢(shì)表達(dá)自己的心理需要?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 1．套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無(wú)損傷。3．觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。2..局部皮膚情況，有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無(wú)局部腫脹?！咀o(hù)理問(wèn)題】有感染的危險(xiǎn) 與深靜脈置管為侵入性手術(shù)有關(guān)。（2）應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手或手消毒后要戴無(wú)菌手套。（5）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應(yīng)酌情更換。（7）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。（2）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時(shí)需封管，一般采用肝素鹽水，其濃度至少為10∪/ml，每