【正文】 嚴(yán)謹(jǐn)而有序的。保留并長(zhǎng)期開(kāi)放，記錄每小時(shí)尿量，每日計(jì)算24小時(shí)出入量。并注意保養(yǎng)。人工氣道護(hù)理一、目的 做好人工氣道的護(hù)理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預(yù)防可能引起的并發(fā)癥。促進(jìn)分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。以取得病人的配合。二、護(hù)理問(wèn)題（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與無(wú)法攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。（二）分為淺昏迷和深昏迷。有氣管插管和氣管切開(kāi)的病人，護(hù)理同人工氣道護(hù)理常規(guī)。（三）恢復(fù)正常代謝。，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開(kāi)，做好人工氣道的護(hù)理。一、臨床特點(diǎn)觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，二、醫(yī)療目標(biāo)了解有效血容量，心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。4．焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。7．預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。【護(hù)理問(wèn)題】 1．有誤吸的危險(xiǎn) 與患者處于昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)?！咀o(hù)理評(píng)估】1．插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況?！窘】抵笇?dǎo)】，向其講解導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫?！咀o(hù)理措施】，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。2..局部皮膚情況，有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無(wú)局部腫脹。（4）一旦發(fā)生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。(8)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì) , 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿比重。應(yīng)嚴(yán)格無(wú)(5)對(duì)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無(wú) 應(yīng)的觀察護(hù)理。吸、咳痰 , 對(duì)患者進(jìn)智四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。腦卒中以內(nèi)科治療為主，部分病人需要外科治療 病因缺血性腦卒中發(fā)病率占60%~70%，多見(jiàn)于40歲以上，男性高于女性，主要原因是動(dòng)脈在粥樣硬化基礎(chǔ)上血塞形成，導(dǎo)致腦供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞，某些使血流緩慢和血壓下降因素是本病誘因，故病人常在睡眠中發(fā)作。若病人呃逆、腹部飽脹，胃液咖啡色或黑便，考慮消化道出血，立即通知醫(yī)生，積極止血。病情評(píng)估臨床表現(xiàn)1）多見(jiàn)于任何年齡，男性略高于女性，四季均發(fā)2）多數(shù)病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史3）首發(fā)癥狀四肢對(duì)稱性無(wú)力3~15d病情達(dá)到高峰。幫助病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。密切觀察有無(wú)呼吸麻痹，若出現(xiàn)呼吸無(wú)力、吞咽困難及時(shí)通知醫(yī)生。臨床上以迅速出現(xiàn)兩下肢活四肢遲緩性癱瘓及腦脊液蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象為特點(diǎn)。出血性腦卒中經(jīng)絕對(duì)臥床休息、止血、脫水、降顱壓等治療，病情仍繼續(xù)加重考慮手術(shù)治療，開(kāi)顱清除血腫。健康教育，加強(qiáng)練習(xí)，盡早最大程度的恢復(fù)功能，以恢復(fù)自理及工作能力，盡早回歸社會(huì)。（2）術(shù)中術(shù)后護(hù)理，減少頭部活動(dòng)，維持正常體位；對(duì)于煩躁不安、有精神癥狀及小兒病人應(yīng)特別注意防止自行拔除引流管而發(fā)生意外，必要時(shí)使用約束帶加以固定。對(duì)保留導(dǎo)尿管者,(11)對(duì)保留導(dǎo)尿管者, 應(yīng)保持會(huì)陰部清潔 , 做好尿道口護(hù)理 , 定 期更換導(dǎo)尿管 , 必要時(shí)行膀胱沖洗。密切觀察生命體征、意識(shí)、動(dòng)態(tài)變化記錄。(4 〉嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓 , 保證各種管道通暢。不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 1．套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無(wú)損傷。2．氣體交換受損 與氣管切開(kāi)后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 1．患者治療護(hù)理措施到位，病情觀察及時(shí)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失，任何刺激都不能喚醒。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。3．心理評(píng)估 搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒。消除其恐懼心理。（四）“測(cè)” 測(cè)量血壓、尿量。休克病人的護(hù)理一、概念休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理綜合征。每2小時(shí)為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（七）在兩組營(yíng)養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或請(qǐng)示主管醫(yī)師）。，未經(jīng)醫(yī)師同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的工作參數(shù)。，用檢測(cè)呼吸囊與呼吸機(jī)連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機(jī)無(wú)異常。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽(tīng)診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機(jī)械通氣的病人，吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣1~2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在吸痰過(guò)程中發(fā)生低氧血癥；③未用呼吸機(jī)的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過(guò)度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，將吸痰管360176。（6）每4小時(shí)用稀釋肝素鹽水（）2~5ml正壓沖管1次，如見(jiàn)回血應(yīng)及時(shí)沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動(dòng)脫開(kāi)，以預(yù)防管路堵塞。，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時(shí)按搶救工作制度執(zhí)行）。，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化。使用所有藥物時(shí)都必須三查七對(duì)，特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過(guò)2人核對(duì)。（7）除緊急情況（如搶救），中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標(biāo)本。旋轉(zhuǎn)上提吸痰；⑥吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒；⑦吸痰過(guò)程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接呼吸機(jī)。，如寫字板、認(rèn)字板、圖示，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。（八）每次鼻飼營(yíng)養(yǎng)液后要用溫開(kāi)水或生理鹽水15~20ml沖洗鼻飼管。，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營(yíng)養(yǎng)及鼻飼的護(hù)理。二、臨床特點(diǎn)機(jī)體處于細(xì)胞缺氧和全身重要臟器功能障礙的狀態(tài)。七、護(hù)理措施 取平臥位或中凹體位，即頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部10~20 176。（二）告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃，使其有心理準(zhǔn)備?！咀o(hù)理問(wèn)題】1．有效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏?！咀o(hù)理評(píng)估】 詢問(wèn)病因與起病急緩情況，既往健康狀況。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。3．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。2．呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（1）為長(zhǎng)期保持導(dǎo)管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；每次測(cè)量中心靜脈壓的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；一般不通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行抽血以免影響結(jié)果正確性和引起導(dǎo)管堵塞。(5)對(duì)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者 , 應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 , 每天更換局部敷料 , 保持局部無(wú)菌 , 并作好相 應(yīng)的觀察護(hù)理。(3)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔 , 并作好 24h 動(dòng)態(tài)變化記錄。必要時(shí)行膀 沖洗。、瞳孔及生命體征變化，尤其注意呼吸改變。，保持心態(tài)平衡，避免情緒波動(dòng)。但對(duì)初雪破入腦室及內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫病人，手術(shù)慎重；病情過(guò)重或年齡過(guò)大、伴重要臟器功能不全者不宜手術(shù)治療 護(hù)理措施病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化，做好詳細(xì)記錄。病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。若發(fā)生呼吸肌麻痹出現(xiàn)缺氧癥狀，一般先用氣管內(nèi)插管。病情觀察告知病人消化道出血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)及預(yù)防窒息的方法，當(dāng)出現(xiàn)胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽發(fā)熱，外傷等情況時(shí)立即就診。呼吸機(jī)管理生活護(hù)理保持床單平整、干燥，幫助病人取舒適臥位。支持免疫學(xué)說(shuō)的理由：①本病發(fā)病前多有上呼吸道、腸道病毒感染或疫苗接種史，病人中60%在病前有空腸彎曲菌感染；②EAN的臨床表現(xiàn)與本病類似，其免疫致病因子可能為存在于病人血液中的抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视卸镜募?xì)胞因子等。使用脫水降顱壓藥時(shí)檢測(cè)尿量與水、電解質(zhì)變化，防止低血鉀和腎功能受損。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者發(fā)病率高于后者。一般應(yīng)緩慢引流腦脊液，使腦內(nèi)壓平緩降低，必要時(shí)適當(dāng)掛高引流袋，以減慢引流速度，避免放液過(guò)快所致腦室