【正文】 碘伏消毒，每日23次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時(shí)更換。，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側(cè)臥位，2448小時(shí)病情允許可取半臥位。5．有感染的危險(xiǎn) 與插管入侵呼吸道有關(guān)。3．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理問題】1．清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關(guān)。3．氣管套管周圍皮膚?！咀o(hù)理評(píng)估】1．呼吸困難和缺氧程度。四、氣管切開氣管切開術(shù)：是指頸段前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，病人可直接通過氣管套管呼吸。護(hù)理記錄完整。【護(hù)理評(píng)價(jià)】，周圍皮膚無損傷。通常無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來維持機(jī)體需要，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高患者3045度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化。、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。，可給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過15秒，吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。5．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 與經(jīng)口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。4．氣囊的壓力。2．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。4．昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染。7．預(yù)防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋；（2）口腔護(hù)理，每日進(jìn)行23次口腔護(hù)理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布；（3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應(yīng)處于功能位，定期進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮；（4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿者應(yīng)防止尿路感染；（5）防止墜積性肺炎的發(fā)生，給予超聲霧化吸入。5．注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，遵醫(yī)囑鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，每次250ml為宜，每日68次，注意鼻飼胃管的護(hù)理，鼻飼管每周換1次。3．保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,定時(shí)翻身、拍背，按需吸痰必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)?！咀o(hù)理措施】1．密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化，注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 與患者長期臥床，對(duì)壓迫的感知力降低有關(guān)。 腦脊液化驗(yàn)，CT或MRI檢查有助于診斷?！咀o(hù)理評(píng)估】 詢問病因與起病急緩情況，既往健康狀況。二、昏迷昏迷：是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。3．護(hù)理記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1．建立靜脈通道及時(shí)，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時(shí)，積極配合醫(yī)生搶救?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。⑶必要時(shí)禁食。8．飲食護(hù)理 ⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。6．應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。5．維持體溫(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。4．維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療?！咀o(hù)理措施】1．嚴(yán)密觀察病情，觀察要點(diǎn)：（1）意識(shí)與瞳孔；（2）肢體溫度和色澤；（3）血壓 ；（4）心率、脈搏；（5）呼吸、SpO2 ；（6）尿量 ；（7）體溫及全身狀況，并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長期臥床有關(guān)?！咀o(hù)理問題】1．有效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2．評(píng)估休克體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識(shí)、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)情況。第二篇：重癥科ICU疾病護(hù)理常規(guī)一、休 克休克：指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。（六）測量完畢后及時(shí)記錄。（四）用稀釋肝素鹽水（）沖洗管腔，調(diào)零點(diǎn)（使測壓管道系統(tǒng)與大氣相通）后開始測壓。（二）向病人解釋，以取得病人的配合。三、護(hù)理措施（一）備齊藥物，連接測壓管道系統(tǒng)，并保證連接緊密。中心靜脈壓監(jiān)測護(hù)理一、概念中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力,通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得,它反映右房壓。（二）告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃，使其有心理準(zhǔn)備。八、健康宣教（一）向患者或家人說明使用各種治療的重要性。，使用過程中注意病人的反應(yīng)，防止補(bǔ)液過快發(fā)生心衰或液體漏至皮下造成下組織壞死。，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征、尿量、中心靜脈壓、心律、微循環(huán)及其他臟器功能，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師。，并妥善固定，防止休克初期病人躁動(dòng)而意外拔管。，必要時(shí)建立中心靜脈通路，以便及時(shí)輸入液體和藥物，注意配伍禁忌、藥物濃度及滴速，用藥后要及時(shí)記錄。、溫濕度適宜，加強(qiáng)對(duì)病人的保溫。保持病人安靜，血壓不穩(wěn)的情況下不能隨意搬動(dòng)別人。七、護(hù)理措施 取平臥位或中凹體位，即頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部10~20 176。（三）“查” 檢查受傷部位、數(shù)目、大小、出血情況。六、?？圃u(píng)估（一）“看” 觀察意識(shí)、呼吸、膚色。（四）體溫過高：與感染有關(guān)。五、護(hù)理問題（一）循環(huán)血容量減少：與體液丟失或血液流失有關(guān)。（三）確定及根治病因，防止感染。四、護(hù)理目標(biāo)（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。（二）糾正微循環(huán)障礙。二、臨床特點(diǎn)機(jī)體處于細(xì)胞缺氧和全身重要臟器功能障礙的狀態(tài)。八、健康宣教（一）告訴患者家屬有關(guān)病情變化和治療計(jì)劃，使其有心理準(zhǔn)備。，必要時(shí)可留置尿管，尿管每周更換，注意觀察尿量、尿色、性狀等。，詳細(xì)記錄出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。，躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷，驚厥時(shí)用牙墊將上下牙齒隔開，避免舌咬傷。保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。，每日清潔口腔2次，做好口腔護(hù)理，及早拔除松動(dòng)牙齒，預(yù)防口腔疾病。定時(shí)為病人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營養(yǎng)及鼻飼的護(hù)理。，取側(cè)臥位，頭部抬高15~30176。（二）每4小時(shí)呼吸音的改變。（三）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人無法自行翻身有關(guān)。（三）維持生命體征穩(wěn)定五、護(hù)理問題（一）低效性呼吸形態(tài)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)（一）保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。三、醫(yī)療目標(biāo)（一）維持并促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善?；杳圆∪俗o(hù)理一、概念昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，表現(xiàn)為病人意識(shí)喪失，感覺運(yùn)動(dòng)和反射功能消失，不能被任何刺激喚醒二、臨床特點(diǎn)（一）病情重而復(fù)雜，變化快。（八）每次鼻飼營養(yǎng)液后要用溫開水或生理鹽水15~20ml沖洗鼻飼管。（六）不使用胃腸營養(yǎng)泵，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)也要盡量保證勻速注入。（五）鼻飼時(shí)，床頭應(yīng)抬高30176。（三）從藥房或營養(yǎng)房領(lǐng)取的營養(yǎng)液要注意保存條件。三、?？圃u(píng)估腸道功能四、護(hù)理措施（一）給予腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)保證鼻飼管的位置正確。（四）有體液不足的危險(xiǎn)：與身體的調(diào)空機(jī)制失常有關(guān)。（二）有誤吸的危險(xiǎn)：與延遲胃排空時(shí)間有關(guān)。同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血液，減少淤膽及膽石的發(fā)生。，如寫字板、認(rèn)字板、圖示，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。以備急用。以備急需。特別是呼吸情況和Spo2的變化。，或改變呼吸機(jī)條件30分鐘后應(yīng)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，以了解病人的氣體交換功能是否改善。，隨時(shí)聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。５..根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數(shù)，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機(jī)和濕化裝置。，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性。、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確連接呼吸機(jī)。三、護(hù)理措施，例如，小兒患者體重在15Kg以下