【正文】 染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術(shù)、用藥不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。如果患者出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚甚至昏迷，應(yīng)按照肝性腦病護理常規(guī)處理。肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn)時，不能隨意使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥及四環(huán)素類藥。有食管—胃底靜脈曲張者，應(yīng)將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。應(yīng)用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應(yīng)。經(jīng)常用溫水擦洗全身，不要撓抓及使用堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進一步刺激皮膚。男病人若有陰囊水腫，可用吊帶將陰囊托起，以免與雙腿摩擦損傷局部皮膚。注意皮膚護理，預(yù)防褥瘡。對于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物。飲食一定要細軟，避免粗糙堅硬、帶刺帶骨的食物。飲食方面：對于無腹水和食管靜脈曲張的肝功能代償期的患者，可采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的普通飯或軟飯，避免食用刺激性調(diào)味品及油膩食物。下肢水腫嚴(yán)重時，可協(xié)助患者抬高下肢，以利水腫消退。但應(yīng)注意避免勞累、精神緊張，飲食規(guī)律，合理搭配營養(yǎng)，并定期隨診，有病情變化及時處理。肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和肝功能失代償期。第七章 消化科疾病護理常規(guī)第一節(jié) 肝硬化護理肝硬化是一種常見的、不同病因引起的慢性肝病。活動無耐力：與DM患者體內(nèi)糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。有感染的危險：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統(tǒng)功能受損有關(guān)。二、主要的護理問題潛在并發(fā)癥：低血糖／高血糖：與DM病人血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事件有關(guān)。DM病人雖不能任意進食甜食，但一般身邊可備些糖果或小餅干等，以防萬一發(fā)生低血糖時能及時進食。女病人要每日清潔會陰部，以防感染。做好皮膚和會陰部護理。每日給患者溫水泡腳，水溫不能過熱，以防因糖尿病神經(jīng)未梢病變感覺減退引起燙傷。做好病人的口腔護理，堅持每日早晚刷牙，飯后漱口，對不能自理的病人應(yīng)給予鹽水棉球清潔口腔，預(yù)防口腔內(nèi)感染。使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖(每日測空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前指血血糖)，根據(jù)病情變化調(diào)整胰島素的用量。向病人宣傳DM的知識，使其認識飲食控制、運動和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強自我保護，減少并發(fā)癥的發(fā)生。注意粗細糧的搭配，副食、葷素的搭配，鼓勵病人多吃富含食物纖維的食物，如魔芋和蕎麥等。一、護理措施按一般內(nèi)分泌護理常規(guī)。二、主要護理問題體液過多：與鹽攝人量過多、液體攝人量過多有關(guān)潛在并發(fā)癥：心搏出量減少感染：與白細胞減少導(dǎo)致機體免疫力下降有關(guān)有受傷危險：與血壓高或腎性骨病有關(guān)有皮膚完整性受損危險：與晚期腎病引起的浮腫有關(guān)。(3)預(yù)防感染。1出院指導(dǎo)：(1)囑病人定期復(fù)診。透析病人按透析護理常規(guī)處理。心理護理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對治療喪失信心，并產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)耐心安慰病人，積極給病人講解有關(guān)知識及日常生活注。督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。加強皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥，防止感染。腎功能衰竭病人常伴有貧血、抵抗力下降，應(yīng)加強口腔護理，督促病人早晚漱口，進食易消化、無刺激性食物。避免或及時停用對腎臟有損害的藥物。無高血壓和水腫者不必嚴(yán)格限制鈉鹽。含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。未行透析者應(yīng)采用高熱量低蛋白飲食，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。一、護理措施囑患者避免過于勞累，注意多休息。第二節(jié) 慢性腎功能衰竭護理慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和：反活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合征。二、主要護理問題體液過多：與腎小球濾過率降低有關(guān)。每日評估水腫部位，協(xié)助病人控制人量；出院指導(dǎo)：(1)適量鍛煉增加抵抗力，減少感染機會。有心衰、腎衰者給予相關(guān)處理。有高血壓腦病者應(yīng)迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應(yīng)床旁密切觀察血壓變化?？刂聘腥荆河懈腥驹顣r遵醫(yī)囑給予抗生素，指導(dǎo)和協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個人衛(wèi)生、保持口腔和皮膚清潔。一、護理措施休息：急性期應(yīng)臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復(fù)正常，可起床逐步增加活動。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質(zhì)血癥為常見表現(xiàn)。第六章 腎病、內(nèi)分泌疾病護理常規(guī)第一節(jié) 急性腎小球腎炎護理急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。（4）顱內(nèi)壓高的病人，腰穿后要注意觀察血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發(fā)生，必要時靜脈輸注甘露醇后，再進行腰穿。（2）注意傾聽病人主訴，如有頭痛、頭暈，及時報告醫(yī)生。（5）顱內(nèi)壓增高的病人不宜過多放腦脊液，防止腦疝。有腳麻、觸電感及時向醫(yī)生說明。配合醫(yī)生讓病人側(cè)臥、頭低、屈膝到胸前，雙手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎間隙增大，可使穿刺順利，提高穿刺成功率。2：術(shù)中護理：（1）囑病人避免咳嗽。（3）神志不清，躁動病人要給予鎮(zhèn)靜。護理措施：術(shù)前護理：（1）向病人解釋腰穿的目的、方法和術(shù)中配合要點，解除病人顧慮，取得合作。診斷性腰穿可測定腦脊液壓力，進行動力學(xué)檢查，還可以進行腦脊液常規(guī)生化、細胞學(xué)、免疫學(xué)方面的檢查?；謴?fù)期應(yīng)鼓勵病人早期進行被動活動與按摩，每日23次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強直疼痛，以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，對失語的病人應(yīng)鼓勵對語言方面的鍛煉。（2）加強呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護理，每日12次，病人有咳嗽困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐讓其頭側(cè)位以防止發(fā)生吸入性肺炎。遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于血壓升高引起再出血。腦出血昏迷病人2448小時禁食，以防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，以后按醫(yī)囑進行鼻飼。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。絕對臥床休息，取頭高位，1530176。（二）護理措施：耐心解釋病情及誘發(fā)因素，避免不必要的刺激，限制探視（神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動），精心護理，使病人安心配合治療。：低于機體需要量——與吞咽困難，昏迷有關(guān)?！c肺部感染長期臥床、昏迷有關(guān)?！c長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)。——與偏癱有關(guān)。（一）主要護理問題——與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。如腦室出血，表現(xiàn)肢體強直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時伴有心血管病。第五章 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)第一節(jié) 腦出血護理腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，可分為多種原因引起，臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動脈硬化。（7）每日進行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。遵醫(yī)囑按時服用出院帶藥，請勿擅自停藥或減量。（5）飲食上多食高維生素（如綠葉蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。（3）應(yīng)戒煙并減少被動吸煙。（2）根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受涼。出院指導(dǎo)：（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮。持續(xù)哮喘可用低流量持續(xù)吸氧。（2）糾正低鉀血癥。因此囑病人多飲水，必要時補液。應(yīng)注意：（1）及時糾正脫水。持續(xù)性哮喘，由于細小支氣管高度痙攣，常發(fā)生阻塞性窒息。注意觀察藥物反應(yīng)。發(fā)作若伴發(fā)紺、呼吸困難，給與西吸氧。密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等，有先兆時，應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。禁止食入引起哮喘發(fā)作的食物如魚、蝦及蛋類等。幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受涼感冒?！c缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識有關(guān)?！c痰液粘稠，不宜咳出有關(guān)。——與心悸、憋氣有關(guān)。發(fā)病特點是反復(fù)發(fā)作，暫時性及嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，發(fā)病時患者極其痛苦，做好該病人的護理減少患者痛苦是很重要的。第二節(jié) 支氣管哮喘護理支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應(yīng)性增高的疾病，遺傳性過敏體質(zhì)與本病關(guān)系很大。（3）加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。1出院指導(dǎo)：（1）注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場所。（3）保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脫落。正壓吸氣時使心搏出量減少，血壓下降。（2）嚴(yán)密觀察：①觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時比；②有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧氣、強心劑、呼吸興奮劑等。病情危重、長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護理、生活護理。糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。觀察呼吸興奮劑使用效果：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵病人咳痰，被動變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。（3）痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律，快慢深淺變化。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動。第四章 呼吸內(nèi)科疾病護理第一節(jié) 呼吸衰竭護理呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重障礙，呼吸大氣壓小于空氣時，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于60mmhg（8kpa），二氧化碳分壓高于50mmhg引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。1活動：每日進行適量的活動，開始在室內(nèi)活動，逐漸到病房內(nèi)活動，循序漸進，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。飲食：飲食宜清淡，低鹽（限鹽2g/d），易消化，少食多餐，避免進食腌漬類、罐頭、乳酪等食品。輸液速度：注意輸液時速度不可過快（2030滴/分），不可過多。吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期46L/min，在濕化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。（3）血管擴張劑：應(yīng)用硝普鈉時應(yīng)避光，每46小時更換藥物一次，以免影響療效。（2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測心率，小于60次/分，應(yīng)停用藥并通知醫(yī)生。用強利尿劑時注意電解質(zhì)情況，并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，減輕病人焦慮。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。病情觀察：隨時觀察病情變化，及時處理，并做好記錄。體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時注意病人安全，防止墜床。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血一級組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動的及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔(dān)，同時保證足夠的睡眠。前3日應(yīng)進食清淡易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝入過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負擔(dān)。準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)生。應(yīng)用三硝時注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時應(yīng)注意心率、心律的變化，隨時發(fā)現(xiàn)異常情況隨時記錄，以便及時處理，減少死亡率。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動。協(xié)助床上進食、大小便等。立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。第二節(jié) 心肌梗死護理心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上 心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中 8 斷，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血缺氧所致。必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑（如開塞露、通便靈、麻仁潤腸丸等）甚至便前可預(yù)防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負擔(dān)，預(yù)防心絞痛的發(fā)生。積極控制糖尿病，高血壓，減少患冠心病的可能。心臟病人長期服用血小板抑制劑（如腸溶阿司匹林、抵克力得）應(yīng)隨時觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。但在使用中應(yīng)注意三硝的副作用，并應(yīng)告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。心絞痛發(fā)作時病人多感到緊張、焦慮，故在護理病人時贏態(tài)度鎮(zhèn)靜、和藹，并及時聽取病人主訴，積極處理以減輕病人心理負擔(dān)，必要時可遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。有憋喘或呼吸困難時可給予氧氣吸入(23L/min)，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。1護士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以方便病人表達自己的想法和要求。若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進行人工呼吸。1報警信號就是呼救，呼吸機報警后要及時了解報警原因，通知醫(yī)生及時處理。護士要隨時保持呼吸機的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。護士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄呼吸機的工作條件。調(diào)整適當(dāng)?shù)膮?shù)報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等。如病人意識清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合與合作。呼吸機在使用前應(yīng)檢查工作性能及運轉(zhuǎn)情況，用檢測呼吸套囊和呼吸機連接試行通氣，確認呼吸機無異常。第五節(jié) 機械通氣護理維持呼吸機的正常工作狀態(tài)，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。拔除氣管切開導(dǎo)管前后的護理：①拔管前，先更換小號金屬管（不帶套囊），其內(nèi)套管12小時清洗、消毒一次；②23日后無不良反應(yīng)者可試堵管；③堵管12日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管。勿用嗎啡、可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳止痛藥，以免抑制咳嗽二使氣管內(nèi)分泌物不易咳出。氣管切開處有縫合者，術(shù)后57天拆線。套管周圍的紗布，每日更換12次。室內(nèi)保持溫度在20℃左右，濕度在6070%，氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。第四節(jié)