【正文】 次/分以上、或快慢不規(guī)則時(shí)應(yīng)立即吸氧，更換體位并告知醫(yī)生，作好記錄。l 行人工破膜后應(yīng)立即聽胎心音。包括宮縮開始的時(shí)間、間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，如宮縮不正常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并處理。5)產(chǎn)婦合并有傳染病者，應(yīng)做好隔離措施。3)有下列情況者必須臥床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正陰道流血、妊高征、心臟病、嚴(yán)重肺結(jié)核等。分娩期護(hù)理常規(guī)第一產(chǎn)程觀察及處理一般護(hù)理1)熱情接待產(chǎn)婦，態(tài)度親切和藹，仔細(xì)認(rèn)真。心理護(hù)理對(duì)孕婦及其家屬講解分娩過程及注意事項(xiàng)，幫助孕婦消除緊張、恐懼情緒，建立分娩自信。5)孕婦合并有傳染病者，做好床邊隔離。行產(chǎn)科檢查，了解胎方位、宮高、腹圍、血壓等情況，必要時(shí)行肛門檢查。2)每4小時(shí)聽胎心音1次，同時(shí)觀察孕婦有無宮縮、陰道流液等產(chǎn)兆并記錄，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。病情觀察1)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并記錄。4)每日吸氧2次，每次15~30分鐘。3)保證充足睡眠，每日睡眠8~10小時(shí)，宜左側(cè)臥位。產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理1)孕婦入院應(yīng)熱情規(guī)范接待，做好入院指導(dǎo)及環(huán)境介紹。(3)生活指導(dǎo)：根據(jù)孕婦具體情況而定，適當(dāng)調(diào)整姿勢(shì)和頻率。(2)適當(dāng)活動(dòng)與休息，有計(jì)劃地實(shí)施胎教。鼓勵(lì)家屬參與對(duì)孕婦的心理支持，幫助孕婦適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。飲食指導(dǎo)進(jìn)富營養(yǎng)、多維生素、粗纖維食物，如妊娠早期發(fā)生惡心、嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)病人少食多餐。（2）準(zhǔn)確推算預(yù)產(chǎn)期，告知按時(shí)產(chǎn)檢的意義及下次產(chǎn)檢時(shí)間，對(duì)高危孕婦酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。，進(jìn)行放療，每年CT復(fù)查一次。（5）術(shù)后第10天復(fù)查垂體功能。（3）避免劇烈咳嗽或用力擤鼻涕，以防腦脊液鼻漏。（1）取頭高位或半坐臥位。（2）術(shù)前雙側(cè)鼻腔滴諾氟沙星滴鼻液。 【護(hù)理評(píng)估】，起病時(shí)間及進(jìn)展。以便及時(shí)手術(shù)。持續(xù)吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)氣管切開?！咀o(hù)理措施】，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜。、神志、瞳孔等情況，呼吸道是否通暢，有無噴射狀嘔吐。1個(gè)月后復(fù)查CT。（6）指導(dǎo)患者床上活動(dòng)和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。?）保持引流管通暢，觀察引流量及顏色。.（2）術(shù)日禁食，以后遵醫(yī)囑給予飲食?！咀o(hù)理措施】 （1）根據(jù)患者病情選擇合適的體位，拔出引流管后抬高床頭15176。顱內(nèi)血腫清除術(shù)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】?！窘】抵笇?dǎo)】、失語者協(xié)助早期肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。，偏癱、失語者協(xié)助早期肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。，避免用力咳嗽，嚴(yán)禁局部沖洗填塞，禁止從鼻腔吸痰，防止顱內(nèi)逆行性感染，取頭高、患側(cè)臥位，保持大便通暢，勿用力排便，禁做腰穿。，呼吸困難者給予吸氧，分泌物多者及時(shí)吸痰，并報(bào)告醫(yī)生盡早行氣管切開。20176。4． 評(píng)估患者的心理狀況。2． 評(píng)估生命體征、神志、瞳孔等。定期復(fù)查。【健康指導(dǎo)】。6． 癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，觀察有無嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難，必要時(shí)給予吸氧、吸痰、氣管切開等。吸氧，用壓舌板置于口腔的一側(cè)臼齒之間，以防舌咬傷，對(duì)抽搐的肢體，切勿用力按壓，以免骨折、脫臼等。3． 密切觀察生命體征、神志、瞳孔等變化，注意發(fā)作的類型、持續(xù)時(shí)間、頻率以及伴隨癥狀，并記錄?！咀o(hù)理措施】1． 癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，加床擋或約束帶，并備開口器和壓舌板于床旁。癲癇的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】?！窘】抵笇?dǎo)】，囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動(dòng)等刺激，預(yù)防再出血。，做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防壓瘡，盡早進(jìn)行肢體功能鍛練和語言康復(fù)訓(xùn)練。頭偏向一側(cè)，勤吸痰，定時(shí)翻身。多食蔬菜和水果，保持大便通暢，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食，有意識(shí)障礙及吞咽困難者給予鼻飼流食。蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】、先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血液疾病等。，控制血壓、血脂等。，鼓勵(lì)積極治療。協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。如出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予止血藥物。，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。、低脂、低膽固醇易消化飲食，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食，有意識(shí)障礙及吞咽困難者給予鼻飼流食。腦出血護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】，了解起病原因。，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。鼓勵(lì)積極治療。，觀察藥物的療效及副作用，治療過程中，注意有無原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀等。、低脂、低膽固醇易消化飲食，有意識(shí)障礙及吞咽困難者給予鼻飼流食。，有無短暫性腦缺血發(fā)作，頭暈、頭痛、嘔吐、失語、吞咽障礙、嗆咳等。如出現(xiàn)不適癥狀，須立即休息盡快就醫(yī)?！窘】抵笇?dǎo)】。忌用力大便。，觀察有頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生。血壓控制不理想、嚴(yán)重高血壓或出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。用藥史及治療情況。了解血壓的波動(dòng)情況。、干燥。，如無顱內(nèi)壓增高可考慮拔管。，如有外滲或切口處皮下血腫，即時(shí)通知醫(yī)生。觀察引流管內(nèi)有無波動(dòng)，避免管道打折、受壓、阻塞、脫落?！咀o(hù)理措施】、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，配合治療。（七）防止引流管意外脫出臵引流管時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將引流管從切口旁3cm另戳一小口引出并可靠固定在該處頭皮，護(hù)理中注意引流管是否松動(dòng)、移位、滑脫。保持引流通暢，正確拔管。（五）防止顱內(nèi)感染及穿刺點(diǎn)皮膚感染每日更換引流管、引流袋一次。注意每日引流量，顏色，做好記錄，注意頭部敷料是否干燥。（三）引流管護(hù)理高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放臵35天，拔管，最長(zhǎng)者可達(dá)16天。向護(hù)士交代引流管應(yīng)注意的事項(xiàng)和生活護(hù)理等。顱內(nèi)傷口引流管的護(hù)理常規(guī)一、材料引流裝臵負(fù)壓引流盒引流袋封閉式引流瓶水封式引流瓶二、護(hù)理（一）常規(guī)護(hù)理手術(shù)完畢，手術(shù)室護(hù)士和麻醉師護(hù)士送患者回病房時(shí)，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士詳細(xì)交班。預(yù)防燙傷：冬季時(shí)家人給予熱水袋等取暖時(shí)，注意溫度不要過高，以免燙傷。③已發(fā)生感染者，加強(qiáng)沖洗，全身給予高效、足量的抗生素，補(bǔ)充水份，利于控制感染。（4）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染①注意病人膀胱充盈度，盡早導(dǎo)尿，尿失禁者及時(shí)更換尿布，擦洗干凈會(huì)陰。②保持鼻腔清潔，及時(shí)清除分泌物。⑤及時(shí)吸出口腔氣管內(nèi)分泌物，或嘔吐內(nèi)容物，必要時(shí)做氣管切開。③病情穩(wěn)定后，可下胃管鼻飼，即可提供充分營養(yǎng)，又可避免嗆咳和吸入異物。預(yù)防并發(fā)癥（1）預(yù)防吸入性肺炎常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、紫紺等，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①昏迷病人有顱內(nèi)壓增高、嘔吐者、頭要偏向一側(cè)，以便口腔分泌物順口角向外引流。預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。神志的觀察（1）意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷（2）意識(shí)內(nèi)容障礙：包括意識(shí)模糊、瞻望、意識(shí)內(nèi)容喪失。二、護(hù)理常規(guī)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。引起昏迷的原因有兩個(gè)方面，一個(gè)是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤等；另一個(gè)是由于全身疾患引起的昏迷，包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、一氧化碳中毒等?；杳圆∪说淖o(hù)理常規(guī)一、概述昏迷是意識(shí)完全喪失的一種嚴(yán)重情況。術(shù)后68小時(shí)不能排尿者給予導(dǎo)尿并保留。每小時(shí)測(cè)量血壓，連續(xù)三次。臥位根據(jù)手術(shù)而定，高頸位手術(shù)取半臥位，脊髓手術(shù)取側(cè)臥位，脊髓修補(bǔ)取俯臥位，術(shù)后2小時(shí)翻身一次。術(shù)前有保留導(dǎo)尿者，夜班護(hù)士應(yīng)用乙醇棉球消毒導(dǎo)尿管。手術(shù)前夜給開塞露通便。終絲室管腫瘤最常表現(xiàn)為腰背疼痛，不同時(shí)段產(chǎn)生不對(duì)稱的放射至雙腿的疼痛，靜臥時(shí)疼痛加劇。脊髓腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)一、臨床表現(xiàn)特異性臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤部位。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、心率、呼吸變化。觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察意識(shí)狀態(tài)、視力、語言及肢體功能的變化，防止腦血管痙攣的發(fā)生。（2）拔管后注意定期霧化吸入。呼吸道的護(hù)理由于全麻氣管插管后分泌物較多，患者長(zhǎng)期臥床，術(shù)后發(fā)熱，引起呼吸道黏膜干燥等不良反應(yīng)，極易引起肺部感染和窒息。三、術(shù)后護(hù)理正確體位與治療保持病室安靜，患者術(shù)后回病房后取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持口腔清潔，及時(shí)清除分泌物，按醫(yī)囑給予抗生素、解痙、擴(kuò)容等藥物，保持輸液管通暢無滲漏。心理護(hù)理與術(shù)前指導(dǎo)：由于患者面對(duì)疾病的折磨和陌生的治療環(huán)境，往往會(huì)產(chǎn)生各種心理活動(dòng)和情緒表現(xiàn)。二、術(shù)前護(hù)理觀察生命體征：密切觀察生命體征及血壓變化，12小時(shí)觀察一次并作好記錄，了解和掌握病情。局灶體征：如病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇、精神癥狀及面癱。動(dòng)脈瘤破裂出血常致病人殘廢或死亡。術(shù)后第10天復(fù)查垂體功能。避免術(shù)后劇烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防腦脊液鼻漏。術(shù)后24小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并用復(fù)方硼砂溶液漱口每日4次。三、術(shù)后護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)手術(shù)日禁食，記錄24小時(shí)尿量13天。必要時(shí)準(zhǔn)備右大腿外側(cè)皮膚。腦血腫多在血腫對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)進(jìn)行性加重的癱瘓及錐體束征，對(duì)這方面的觀察是給定位診斷手術(shù)方案設(shè)計(jì)和預(yù)后結(jié)果提供依據(jù)。五、瞳孔的監(jiān)測(cè)： 腦干損傷早期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等或形態(tài)不等稱性散大或縮小，雙側(cè)瞳孔不等或形態(tài)不等圓，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔交替或相對(duì)性時(shí)大時(shí)小變化無常，光反射遲鈍或消失，眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，眼球位臵異常等，了解瞳孔的變化給醫(yī)生的診斷搶救提供了有效的依據(jù)。三、循環(huán)紊亂的護(hù)理：保持相對(duì)穩(wěn)定的血壓以維持滿意的循環(huán)，保證回心血量及腦，肺，腎的血流量，維持各器官組中的微循環(huán)，保證這些重要器官組織的氧供，避免發(fā)生這些臟器的損害及衰竭。進(jìn)行降溫時(shí)須保持待續(xù)性，并且觀察病員四肢末梢循環(huán)有無障礙，ECG監(jiān)測(cè)有無心律失常，脈搏異常，觀察有無凍傷，還需勤更換冰袋及部位，冰袋不能直接入于患者皮膚表面，要用襯布包裹，每半小時(shí)測(cè)一次體溫，脈搏，呼吸，血壓，意識(shí)及瞳孔，對(duì)光反射，四肢活動(dòng)，皮膚色澤等，因腦干內(nèi)植物神經(jīng)中樞，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，可在傷后短期內(nèi)出現(xiàn)急劇上知的中樞性高熱，采取及時(shí)有效的亞低溫及顱溫治療，能顯著減輕腦缺血后的損害，促進(jìn)心功能恢復(fù)。有顱壓高癥狀,并除外顱內(nèi)血腫時(shí)遵醫(yī)囑靜點(diǎn)高滲性脫水藥物和腎上腺皮質(zhì)激素,以減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓,有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。不能進(jìn)食時(shí)進(jìn)行鼻飼供給營養(yǎng),記錄24小時(shí)液體出入量?；杳圆∪?保持呼吸道通暢,呼吸困難者行氣管插管,連接人工呼吸器進(jìn)行輔助呼吸,對(duì)缺氧和二氧化氮蓄積病人進(jìn)行過度換氣和給氧。休克病人,積極進(jìn)行抗休克治療,并配合醫(yī)生檢查胸腹腔有無臟器損傷和內(nèi)出血。一、護(hù)理密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及生命體征變化,注意有無并發(fā)顱內(nèi)血腫。腦挫裂損傷:(1)意識(shí)障礙:腦挫裂傷病人一般意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng)(可由幾分鐘至數(shù)目不等),如損傷過重甚至使病人于短時(shí)間內(nèi)死亡.(2)生命體征變化。保持大小便通暢,臥床病人常有大便干燥秘結(jié),囑病員多進(jìn)粗纖維蔬菜、水果、平時(shí)大便時(shí)勿過分用力,以免造成顱內(nèi)壓力的突然增高或病情加重,。加強(qiáng)對(duì)頭痛、,常為顱內(nèi)壓力不斷增高的表現(xiàn),應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理,警惕腦疝。,以利于靜脈回流。了解掌握病情,當(dāng)顱內(nèi)壓力升高到一定程度和超出了腦組織的代償功能時(shí),出現(xiàn)血壓下降,脈快而弱和潮式呼吸,極易發(fā)生自主呼吸驟停。安慰病人,解除其思想顧慮,保持其情緒穩(wěn)定。顱內(nèi)壓增高、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等一系列臨床癥狀者,稱為高顱壓綜合癥。四、術(shù)后護(hù)理同開顱術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后48小時(shí)內(nèi)密切觀察病情變化，如意大利識(shí)障礙逐漸回重，瞳孔不等大，血壓升高等，可能有復(fù)發(fā)性血腫及多發(fā)性血腫。絕對(duì)臥床休息。顱后窩血腫，可出現(xiàn)眼還應(yīng)震顫，共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低或強(qiáng)迫頭位等。局灶癥狀： 一般為傷后逐漸出現(xiàn)，包括偏癱失語和局灶性癲漏。（4）躁動(dòng)：為顱內(nèi)壓急劇增高，或腦疝發(fā)生前的臨床表現(xiàn)。（2）生命體征變化：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興氏綜合征。二、臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀：（1）頭痛，惡心，嘔吐：急性或亞急性期，并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)，關(guān)痛加劇，惡心和嘔吐頻繁。（5）顱后窩血腫。（3）腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。按血腫在顱腔內(nèi)部位的不同分為（1）硬膜外血腫：血腫位于顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間。（2）亞急性血腫：傷后3日到3周出癥狀者。50%，當(dāng)顱內(nèi)血腫的體積不斷增大，臨床癥狀進(jìn)行性加重，若不及時(shí)清除，將由于顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，面危及病人生命。避免血栓形成。（4）血栓形成，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏情況，局部皮膚顏色，溫度感覺等以便及早發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。（3）局部血腫形成，因凝血機(jī)制不良，術(shù)中肝素化，術(shù)后病人躁動(dòng)致下肢彎曲，血管硬化。如有失語，癱瘓，癲癇發(fā)作，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑給予脫水劑，必要時(shí)給予控制性低度血壓。適當(dāng)應(yīng)用尼莫地平以預(yù)防痙攣，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，如有短暫意識(shí)障礙，輕癱等腦血管痙攣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予解痙，擴(kuò)容，脫水治療，口服尼莫地平，靜點(diǎn)低分子右旋糖酐，甘露醇等。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）腦血管痙攣為常見并發(fā)癥之一，其原因可能與精神因素，造影劑的影響有關(guān)。二、術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理術(shù)后病人臥床休息1—2天，協(xié)助病人完成生活護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好解釋工作，嚴(yán)密觀察坐息體征，注意意識(shí)，瞳孔，語言，肢體活動(dòng)情況。（4）術(shù)前肌注魯米那，阿托品。（2）空刺部位（腹股溝及會(huì)陰部）備皮，注意勿損傷，以免感染。避免精神刺激，做好心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)充分向病人說明手術(shù)目的，方法，必要性，安全性以及術(shù)中，術(shù)后的不適以消除疑慮，配合栓塞治療。煩躁不安，必要時(shí)給針靜藥，鼓勵(lì)多吃蔬菜水果，保持大便通暢，預(yù)防感冒咳嗽，以消除出血誘因。一、術(shù)前護(hù)理加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，預(yù)防顱內(nèi)出血和癲癇發(fā)作。進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，個(gè)別病例有關(guān)暈，耳鳴，也可有視力減退及復(fù)視，大的病變可有眼求突出，可在眼部聽到顱內(nèi)血管雜音。腦血管畸形腦血管畸形是在性血管發(fā)育異常，病變?yōu)榕咛テ谀X血管胚芽異常發(fā)育而形成的畸形血管團(tuán)?？刂瓢d癇，對(duì)術(shù)后即有發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)用花治聞，并防止意外 傷害。三、術(shù)后護(hù)理腦膜瘤供血豐富，術(shù)后24—72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)血腫，要嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)出血先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。了解全身重要臟器功能，血液疾病等。二、術(shù)前護(hù)理按腦瘤術(shù)前護(hù)理常見護(hù)理。位于左側(cè)半球者：有失語，顱壓