【正文】 第七節(jié) 獲得性免疫缺陷綜合征【概述】是由HIV引起的一種性傳播疾病。療效評(píng)價(jià)通常在治療完成后7~10天、第一次評(píng)價(jià)后1~2周及完成治療后4~6周進(jìn)行。（3）8歲以上兒童：按成人多西環(huán)素或四環(huán)素方案進(jìn)行，也可選用阿奇霉素。紅霉素的有效率約80%，可能需要兩個(gè)療程治療。5）磺胺異唑500mg，每日4次，口服，共10日（其療效低于其他療法）。3）氧氟沙星300mg，每日2次，口服，共7日。（2）替換治療（選擇以下方案之一）：1）紅霉素500mg，每日4次，口服，共7日。（1）首選治療（選擇以下方案之一）：1）阿奇霉素1g頓服。不同性別、年齡的沙眼衣原體感染患者，如男性、女性、孕婦及兒童的用藥方案及療程也不相同。（1）對(duì)沙眼衣原體感染引起的盆腔炎患者，應(yīng)同時(shí)加用針對(duì)其他需氧菌和厭氧菌的抗生素，并延長(zhǎng)治療時(shí)間到10~14天。【治療方案及原則】沙眼衣原體感染患者的性伴應(yīng)同時(shí)治療。（4）其他檢測(cè)方法有PCR、核酸雜交及免疫抗原抗體檢測(cè)，其中PCR法因假陽(yáng)性過(guò)多，不宜作為臨床診斷手段。（3）組織培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，但方法復(fù)雜，尚不能推廣。（2）單克隆抗體檢測(cè)應(yīng)用較多且快速，敏感性86%~93%，特異性96%~99%。（2）沙眼衣原體感染所致子宮頸炎的臨床特征，主要有異常宮頸排液、宮頸充血、水腫及宮頸接觸性出血等。妊娠期沙眼衣原體感染孕婦沙眼衣原體的感染率為10%~20%，是導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)感染及新生兒眼結(jié)合膜炎和嬰兒肺炎的主要原因。沙眼衣原體上行感染子宮內(nèi)膜、輸卵管，引起盆腔炎（PID）、不育及異位妊娠等。生殖器皰疹病人應(yīng)避免性交，避孕套不能完全防止病毒傳播，目前尚無(wú)特異性皰診疫苗?？墒共《狙杆贉p少，癥狀減輕，病損愈合時(shí)間縮短。目前推薦靜脈注射用藥量為每日15mg/kg，注射3天可減少皮疹內(nèi)的病毒，減輕疼痛，使皮損干燥并愈合。4）伐昔洛韋500mg，口服，每天2次，連續(xù)5天。2）阿昔洛韋400mg，口服，每天3次，連續(xù)5天?；蚍ノ袈屙f1g，口服，每天2次，連續(xù)7~10天?？共《局委煟?）生殖器皰疹第一次發(fā)作的治療方案：阿昔洛韋200mg，口服，每天5次，連續(xù)7~10天或直至臨床癥狀消退。大腿、臀部及生殖器部位的病損應(yīng)每天用生理鹽水輕輕洗2~3次，特別注意勿讓皰疹頂部脫落，長(zhǎng)時(shí)間浸泡或坐浴可引起皮膚浸漬或真菌感染，則需要應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股鼗蚩拐婢?。?xì)致的局部治療能減輕患者的痛苦及局部并發(fā)癥。要同時(shí)測(cè)血清HIV抗體。（4）基因探針?lè)治鋈缇酆厦告湻磻?yīng)（PCR）連接酶鏈反應(yīng)（LCR）及核酸雜交。（2）單純皰疹病毒包涵體檢測(cè)。輔助檢查均不實(shí)用。（3）臨床表現(xiàn)：典型的皰疹水泡有一人紅斑性基底，含有淡黃色滲液，病損常常融合而產(chǎn)生廣泛潰瘍，如波及外陰、小陰唇將出現(xiàn)水腫和浸軟?！驹\斷要點(diǎn)】癥狀和體征（1）主要依靠臨床表現(xiàn)診斷。有生殖道病灶的孕婦經(jīng)陰道分娩可引起新生兒感染，患兒出現(xiàn)黃疸、發(fā)紺、呼吸窘迫和循環(huán)衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可引起嗜睡、癲癇和昏迷。原發(fā)者的胎兒感染率為30%~50%，而復(fù)發(fā)者的胎兒感染率僅為1%~2%。生殖器皰疹主要由單純皰疹病毒（HSV）Ⅱ型感染引起，估計(jì)約85%的原發(fā)生殖器皰疹和98%的復(fù)發(fā)患者與單純皰疹病毒Ⅱ型有關(guān)。第五節(jié) 生殖器皰疹【概述】 生殖器皰疹由單純皰疹病毒（HSV）所引起。（5）應(yīng)檢查患者的性伴有無(wú)濕疣。4）30%~50%三氯醋酸局部涂藥，每周1次，共6次。并于4小時(shí)內(nèi)予以徹底洗脫。每次治療面積＜2cm2。每次治療面積＜2cm2。每日涂藥2次，3日為一療程。常用的藥物治療方法（選擇以下方案之一）：局部涂藥疼痛者可在涂藥前用局部表面麻藥（如2%鹽酸丁卡因）3~5分鐘以止痛。（3）手術(shù)治療適用于處理廣泛性疣，特別是對(duì)冷凍療法無(wú)效者。冷凍療法無(wú)毒性，不需要進(jìn)行麻醉，若應(yīng)用得當(dāng)，不致引起疤痕形成。生殖道尖銳濕疣的治療包括藥物治療、物理治療及手術(shù)治療?！局委煼桨讣霸瓌t】需檢查是否合并其他STD（如梅毒、HIV或單純皰疹病毒感染等）。（5）病毒檢測(cè)雖病毒檢測(cè)己被廣泛應(yīng)用，但決定診斷與治療不以病毒檢測(cè)為依據(jù)。（3）陰道鏡檢查有助于確定取材部位，進(jìn)行病理組織檢查。輔助檢查（1）細(xì)胞學(xué)檢查如有挖空細(xì)胞，有助于診斷HPV感染。（2）外陰可有瘙癢、分泌物多，常伴有滴蟲(chóng)、真菌、淋病奈瑟菌及其他性傳播疾病（STD）感染。妊娠合并生殖器和肛門(mén)疣可引起嬰幼兒咽部乳頭狀瘤，但發(fā)生率極低。潛伏期1~3個(gè)月。易發(fā)生在小陰唇、陰阜及肛門(mén)周?chē)?。HPV有多種亞型，其中11型常導(dǎo)致外陰、陰道、宮頸及肛周疣；而11335型與鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）相關(guān)。歐美國(guó)家通過(guò)使用避孕套，現(xiàn)淋病、梅毒與HIV感染的發(fā)病率己明顯下降。5治愈標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束1周后復(fù)查，癥狀消失，無(wú)尿道分泌物，尿沉渣檢查WBC≤5個(gè)/高倍視野。（2），每日2次，共7日。配偶需同時(shí)治療?！局委煼桨讣霸瓌t】療程要長(zhǎng)?！驹\斷要點(diǎn)】女性尿道炎癥狀常不明顯。 主要由性交傳播。⑥對(duì)年齡達(dá)8歲或更大的患兒，應(yīng)給予多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連用7日，以增加抗共同存在的衣原體感染的作用范圍。④應(yīng)檢測(cè)患兒是否存在梅毒和沙眼衣原體重疊感染。②對(duì)直腸炎和咽炎，應(yīng)使用頭孢曲松鈉。②腦膜炎：頭孢曲松鈉50mg/kg（最大量2g），靜脈注射，每日1次，連用10~14日。2）替換治療（適用于不能應(yīng)用頭孢曲松鈉的患者）3）大觀霉素40mg/kg (最大量2g)，單次肌內(nèi)注射。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淋菌性腦膜炎的療程為10~14日，而治療中淋菌性心內(nèi)膜炎，則療程至少4周。如頭孢曲松鈉1~2g，靜脈滴注，每12小時(shí)一次。4）確實(shí)無(wú)并發(fā)癥的患者，在所有癥狀消退24~28小時(shí)后可以出院，并繼以口服療法，以完成療程（抗菌治療總時(shí)間為一周），可采用：頭孢呋 辛酯500mg，口服，每日2次；或阿莫西林500mg加克拉維酸鉀250mg，口服，每日3次；或環(huán)丙沙星500mg，口服，每日2次。同時(shí)檢查是否合并心內(nèi)膜炎或腦膜炎。（2）注意事項(xiàng)：1）對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏的患者，改用大觀霉素2g，肌注，每12小時(shí)一次。3）頭孢噻肟1g，靜脈注射，每8小進(jìn)一次。成人播散性淋菌感染（1）首選治療（選擇以下方案之一）：1）頭孢曲松鈉1g，肌內(nèi)注射或靜注，每24小時(shí)一次。（4）治療后癥狀持續(xù)存在者，可能性有：1）抗生素耐藥，應(yīng)行淋菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。4）對(duì)所有的淋病患者的性伴均進(jìn)行檢查，并選用針對(duì)淋菌和沙眼衣原體兩種病原體的藥物進(jìn)行治療。2）現(xiàn)己發(fā)現(xiàn)我國(guó)淋菌對(duì)環(huán)丙沙量及氧氟沙量耐藥菌株，故必要時(shí)應(yīng)更換成大觀霉素2g，單次肌注。多西環(huán)素100mg，口服，每日2次，連用7日。2）諾氟沙星800mg，口服，共1次。4）頭孢克肟400mg，口服，共1次。2）環(huán)丙沙星500mg，口服，共1次?！局委煼桨讣霸瓌t】下生殖道淋病（包括宮頸內(nèi)黏膜或直腸淋菌感染）的治療（1）首選治療（選擇以下方案之一）鑒于耐青霉素淋菌的日益增多，現(xiàn)青霉素己不做首選。（3）不提倡聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測(cè)淋菌，因假陽(yáng)性多。（1）宮頸管分泌物涂片檢查陰道窺器暴露子宮頸，用棉球擦去表面的分泌物，將長(zhǎng)桿棉拭子插入宮頸管1cm，停留約30秒，旋轉(zhuǎn)一周，取出棉拭子涂片做革蘭染色鏡檢，見(jiàn)到白細(xì)胞內(nèi)有腎形、革蘭陰性雙球菌，若見(jiàn)多數(shù)（6對(duì)以上）白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌時(shí)可診斷?！驹\斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)見(jiàn)上。（2）不能用其他原因解釋的輸卵管炎、附件炎等慢性盆腔炎癥性疾病。（2）宮頸膿性分泌物增多，有尿痛、尿頻等泌尿系癥狀；檢查宮頸口有黏膿性分泌物流出。4妊娠期淋病和新生兒淋病，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。2主要侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮、移行上皮，并粘附于精子，沿生殖道黏膜上行擴(kuò)散。己感染人免疫缺陷病毒（HIV）的梅毒患者，應(yīng)轉(zhuǎn)給艾滋病防治專(zhuān)家治療。2）替換治療水劑普魯卡因青霉素240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每日1次，加丙磺舒500mg，口服，每日4次，兩藥合用，連用10~14日。神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床跡象（如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)癥狀及腦神經(jīng)癱瘓）可通過(guò)腦脊液（CSF）檢查而確診。 四環(huán)素500mg,口服，每日4次，連用28日。1）首選治療芐星青霉素240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周1次，連用3周（共720萬(wàn)U）。四環(huán)素500mg,口服，每日4次，連用14日。1）首選治療芐星青霉素240萬(wàn)U，單次肌注?？姑范舅幬镏委熓走x青霉素，應(yīng)用的制劑、劑量和療程隨梅毒的病期而有所不同。如發(fā)現(xiàn)RPR滴度上升或復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)加倍治療。待RPR轉(zhuǎn)為陰性二年后始可妊娠?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則及時(shí)、及早和規(guī)范化的足量治療，并應(yīng)在治療后進(jìn)行足夠長(zhǎng)時(shí)間的追蹤觀察。血清螺旋體抗原試驗(yàn)的抗原為蒼白螺旋體本身，以檢查血清中抗螺旋體的特異性抗體。確診需做血清螺旋體抗原試驗(yàn)。（3）梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：1）非螺旋體抗原試驗(yàn) 適合篩查及檢測(cè)療效或再感染。此時(shí)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)為陰性。臨床表現(xiàn)見(jiàn)上。一年以?xún)?nèi)者為早期潛伏梅酵梅毒，一年以上者為晚期潛伏梅毒。晚期梅毒（三期梅毒）病變累及各系統(tǒng)的組織和器官，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼等，形成神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、梅毒瘤（亦稱(chēng)樹(shù)膠腫）、馬鞍鼻等相應(yīng)的臟器功能障礙；子宮樹(shù)膠腫極少見(jiàn)。全身皮膚、黏膜可有各種形式的皮疹；外陰丘疹常有一層鱗屑覆蓋，丘疹頂部易被擦破，形成小圓形糜爛面?！九R床表現(xiàn)】硬性下疳（一期梅毒）在不潔性交后6~8周，大、小陰唇內(nèi)側(cè)或子宮頸部可見(jiàn)圓形橢圓形硬結(jié)，表面糜爛，邊緣稍隆起，似軟骨樣硬，直徑1~3cm，有漿液性分泌物，分泌物中含有大量梅毒螺旋體，傳染性很強(qiáng)，可伴腹股溝淋巴結(jié)腫大。聯(lián)合感染的患者，其梅毒的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、對(duì)治療的反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生均隨之發(fā)生變化。90%的梅毒通過(guò)性交傳染，其他途經(jīng)有血液傳播與圍生期傳播。第四章 性傳播疾病第一節(jié)梅毒【概述】近年來(lái)我國(guó)梅毒患病率明顯上升，而某些城市妊娠合并梅毒的患病率達(dá)1‰~6‰。術(shù)中應(yīng)注意解剖關(guān)系。年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能，但須剖視無(wú)干酪樣壞死或膿腫；病變局限于輸卵管而迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)治療（1）手術(shù)指征1）藥物治療無(wú)效或治療后反復(fù)發(fā)作者；2）盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退；3）較大的包裹性積液；4）子宮內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)藥物治療無(wú)效。（3）2HRZ/7H3R3方案或3SHR/6H2R2方案：多用于病情較輕的患者。強(qiáng)化期每日聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺共2個(gè)月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（~1g或開(kāi)始25mg/kg,8周后改為15mg/kg）共6個(gè)月；或鞏固期每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，連續(xù)6個(gè)月，即2SHRZ/6H3R3E3方案。也可在鞏固期每周3次間歇應(yīng)用異煙肼（每次600mg~800mg）、利福平（每次600~900mg），即2SHRZ/4H3R3方案。強(qiáng)化期2個(gè)月，每日聯(lián)合應(yīng)用下列4種藥物：~；異煙肼300mg，每日1次頓服；利福平450~600mg（體重上于50kg者用450mg），每日早飯前1次頓服；~2g，分3次口服。對(duì)鏈霉素耐藥者可用乙胺丁醇代替。近年來(lái)多采用異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）及吡嗪酰胺（Z）等藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6~9個(gè)月?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則以藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔，無(wú)效者需考慮手術(shù)。其他血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但分類(lèi)中淋巴細(xì)胞增多；活動(dòng)期血沉增快，但血沉正常不能除外結(jié)核感染。結(jié)核菌培養(yǎng)與動(dòng)物接種有條件者可將經(jīng)血、子宮內(nèi)膜或活檢組織做培養(yǎng)或豚鼠接種?？梢?jiàn)：（1）宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀：（2）輸卵管僵直呈鐵絲狀、串珠狀、瘺管等；（3）鈣化灶；（4）碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢時(shí)，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。X線檢查做胸部、消化及泌尿系統(tǒng)X線檢查以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，盆腔平片以發(fā)現(xiàn)結(jié)核鈣化點(diǎn)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉075g及口服,異炯肼03克,以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散,刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部?jī)?nèi)膜。子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)?！驹\斷要點(diǎn)】曾有結(jié)核病史或有結(jié)核病接觸史。以上陽(yáng)性體征與非特異性附件炎不易區(qū)分。子宮發(fā)育較差，活動(dòng)受限。體格檢查輕癥者盆腔檢查無(wú)特殊體征。下腹墜痛可有不同程度的下腹痛等癥狀，常在月經(jīng)前或月經(jīng)期加劇。月經(jīng)失調(diào)早期病例有時(shí)表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量增多。血行傳播為主要傳播途徑，結(jié)核先侵犯雙側(cè)輸卵管，約半數(shù)累及子宮內(nèi)膜，較晚可累及卵巢。中藥治療可給活血行氣、清熱利濕、溫經(jīng)散寒的藥物。（3）手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無(wú)生育要求決定，要求生育者可選擇輸卵管卵巢周?chē)尺B分解術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管造口術(shù)或開(kāi)窗術(shù)；無(wú)生育要求者可行單側(cè)病灶附件切除或全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)治療（1）手術(shù)原則徹底清除病灶，避免再次復(fù)發(fā)。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入（可加入各種消炎藥物）等。（3）盆腔粘連者可用藥物消除粘連，~5mg或用透明質(zhì)酸酶1500U，肌注，隔日1次，10次為一療程。藥物治療（1）急性發(fā)作或亞急性期及年輕患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。一般治療解除患者的思想顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。鑒別診斷需與子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結(jié)核、盆腔靜脈淤血癥、陳舊性宮外孕等相鑒別。B超于附件區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則、實(shí)性、囊性或囊實(shí)性包塊。臨床表現(xiàn)慢性下腹及腰骶部墜痛，不孕、月經(jīng)異常及乏力或神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)。盆腔結(jié)締組織炎者可有主韌帶、宮骶韌帶組織增厚、壓痛，子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚、粘連、壓痛、子宮常呈后位，活動(dòng)受限，甚至粘連固定形成冰凍骨盆。急性發(fā)作當(dāng)身體抵抗力降低時(shí)，易急性或亞急性發(fā)作。白帶增多。不孕及異位妊娠輸卵管粘連堵塞所致。慢性盆腔炎病情頑固，常易反復(fù)，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可急性發(fā)作。但也可無(wú)急性盆腔炎病史,如沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎。中藥治療可選活血化瘀、