【正文】 對(duì)側(cè)同法處理；　　11．剪開膀胱子宮反折腹膜，自一側(cè)闊韌帶前葉切口處開始剪至對(duì)側(cè)；　　12．推移膀胱：用三把鼠齒鉗向上提起膀胱反折腹膜，銳性及鈍性分離膀胱筋膜與子宮筋膜間的疏松組織，下推膀胱至宮頸外口水平，側(cè)面達(dá)宮頸旁2cm處；　　13．處理子宮動(dòng)靜脈：剪開闊韌帶后葉 腹膜達(dá)子宮骶韌帶附近，分離闊韌帶間的疏松組織?！　　?手術(shù)步驟 】　　1．取仰臥位，手術(shù)野皮膚以消毒液消毒，范圍上自劍突下至陰阜及兩大腿上1/3，兩側(cè)至腹側(cè)邊緣；　　2．根據(jù)切口大小，鋪以消毒巾，用巾鉗固定，再鋪中單及大單；　　3．切口多采取正中或正中旁，長(zhǎng)度視病灶大小而定，一般在臍恥之間，如病情需要可向臍上延長(zhǎng)；　　4．切開皮膚及皮下組織，直達(dá)腹直肌前鞘，皮下出血點(diǎn)用止血鉗鉗夾止血或電刀止血；　　5．剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌束；　　6．先從切口上段剪開腹膜，注意避免損傷腹腔內(nèi)臟器；　　7．探查盆腔腹腔，了解子宮、附件病變情況以及與周圍組織有否粘連，分離粘連后，放置腹腔拉鉤，鹽水紗布?jí)|復(fù)蓋腸曲；　　8．用兩把長(zhǎng)彎鉗夾于子宮角兩側(cè)，提起子宮及雙附件作為牽引；　　9．處理圓韌帶：用兩把長(zhǎng)彎鉗夾于一側(cè)圓韌帶1/3處，以7號(hào)絲線在靠外側(cè)彎鉗處貫穿縫扎，于兩鉗間剪斷圓韌帶，需用7號(hào)（4號(hào)）絲線結(jié)扎一道殘端。于午夜起禁食禁水；　　4．術(shù)前1天行陰道沖洗，術(shù)前陰道沖洗后以1%龍膽紫涂宮頸陰道部，并保留導(dǎo)尿管；　　5．必要時(shí)術(shù)前備血?！　?．子宮頸鱗狀上皮非典型增生中—重度；　　3．嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)藥物治療無效，嚴(yán)重影響身體健康者。子宮切口可選橫或縱，特殊情況選應(yīng)急切口，擴(kuò)大切口可弧形撕開或以剪刀剪開、注意勿傷及子宮血管；　　7．娩出胎兒，先吸羊水檢查胎先露胎方位高低，決定以手還是須用產(chǎn)鉗助娩，如為臀位可做臀牽引娩出，娩出胎兒應(yīng)沉著，動(dòng)作輕而穩(wěn)，避免操之過急損傷胎兒或撕裂切口，胎兒娩出后應(yīng)用宮縮劑，縮宮素10ｕ，；　　8．處理胎兒，清理呼吸道，斷臍；　　9．娩出胎盤清理子宮腔，必須檢查，胎盤是否完整；　　10．縫合子宮切口，以0號(hào)或I號(hào)腸線分兩層縫合，注意避開子宮內(nèi)膜，縫線不宜過松、過緊、過密；　　11．縫合腹壁切口，關(guān)腹前常規(guī)檢查子宮及雙附件有無異常 ，常規(guī)清點(diǎn)器械紗布；　　12．術(shù)后留置尿管，常規(guī)補(bǔ)液，抗生素預(yù)防感染，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，早開奶。避免仰臥位低血壓綜合征；　　3．常規(guī)切開腹壁，有下腹正中縱切口、中線旁切口和橫切口，選擇切口原則上以充分暴露子宮下段及利娩出胎兒為準(zhǔn)；　　4．檢查子宮位置，如有扭轉(zhuǎn)應(yīng)校正，以防損傷子宮血管；　　5．推離膀胱，暴露子宮下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延長(zhǎng)10~12cm，輕輕下推膀胱手指著力點(diǎn)在子宮壁上。　　【 禁忌證 】　　1．胎兒死亡、腦積水、可經(jīng)陰道分娩者；　　2．未經(jīng)處理的心力衰竭、酸中毒。胎吸助娩之新生兒應(yīng)密切觀察有無頭皮血 腫、顱內(nèi)出血、頭皮損傷、一旦發(fā)現(xiàn)、應(yīng)及時(shí)處理；　　5．行胎吸術(shù)前要向家屬交待手術(shù)指征及可能出現(xiàn)的問題、簽字后執(zhí)行。抽吸達(dá)所需負(fù)壓后宜稍等待，以便形成產(chǎn)瘤后再牽引；　　2．牽引時(shí)如有漏氣或脫落，應(yīng)查明原因，如脫落系由于阻力過大所致應(yīng)改用產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)胎頭枕部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)、向牽引，使胎頭仰伸娩出；　　7．胎頭娩出時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰?！　　?禁忌證 】　　1．面先露、額先露、高直位、臀位、橫位等異常胎位禁用；　　2．宮口未開全或接近開全、胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平以下禁用；　　3．胎膜未破禁用。　　【 術(shù)后處理 】　　1．受術(shù)者應(yīng)住院休息，5天拆線；　　2．術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)診一次，以后結(jié)合防癌普查進(jìn)行隨訪；　　3．隨訪內(nèi)容：手術(shù)效果、一般癥狀、月經(jīng)情況（周期、是否痛經(jīng)），手術(shù)切口及盆腔檢查以及其它有關(guān)器官的檢查?！　　?手術(shù)步驟 】　　1．手術(shù)者應(yīng)戴帽子、口罩、刷手、穿無菌衣及戴手套；　　2．明確宮底高度；　　3．切口以選擇縱切口為宜，長(zhǎng)度為2~3cm，產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口的上緣在宮底下二橫指；　　4．產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口下緣距恥骨聯(lián)合上界二橫指，即3~4cm處 ；　　5．尋找輸卵管要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，盡量減少受術(shù)者痛苦，可采取以下方法：　?。?）卵圓鉗取管法；　?。?）指板取管法；　?。?）吊勾取管法?！　　?手術(shù)準(zhǔn)備 】　　1．平臥位，或頭低臂部高位；　　2．%碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮膚；　　3．用無菌巾遮蓋腹部，露出手術(shù)野，并罩大無菌單?！　∪焉锘驇髡咭蠼Y(jié)扎，一定要先終止妊娠或先取出節(jié)育器，然后進(jìn)行結(jié)扎輸卵管?！　　?手術(shù)時(shí)間選擇 】　　1．以月經(jīng)后3~8天為宜，應(yīng)盡量避免在月經(jīng)前或月經(jīng)期進(jìn)行；　　2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后；　　3．自然流產(chǎn)轉(zhuǎn)一次正常月經(jīng)后；　　4．哺乳期閉經(jīng)排除早孕后?！　　?禁忌證 】　　1．有感染情況，如腹部感染、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后感染、盆腔炎等；　　2．全身情況虛弱，不能經(jīng)受手術(shù)者，發(fā)生產(chǎn)后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性階段。　　【 術(shù)后注意 】　　1．注藥72h后仍無宮縮為失敗，可行第二次注射；　　2．產(chǎn)后檢查如胎膜、胎盤有殘留，或活動(dòng)性陰道出血，應(yīng)盡快檢查并清宮?！　±? 凡諾爾羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù)　　【 適應(yīng)證及禁忌證 】　　同水囊引產(chǎn)，唯腎功能欠佳不宜用，術(shù)前準(zhǔn)備免陰道沖洗。　　【 操作步驟 】　　1．宮腔插入18號(hào)導(dǎo)尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管時(shí)如有出血可能觸及胎盤，應(yīng)換部位重插，24h后鉗刮，無需擴(kuò)張宮頸；　　2．人工破膜及時(shí)合理使用催產(chǎn)素，妊娠≥11周者先鉗破胎膜，吸凈羊水，催產(chǎn)素合理使用時(shí)間在羊水流凈之后鉗夾開始之前，一般宮頸注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；　　3．鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦顱取出；　　4．清理宮腔探查宮腔大小，胎兒、胎盤與孕周是否相符合。　　鉗 刮 術(shù)　　【 適應(yīng)證 】　　孕11~14周須終止妊娠者，術(shù)前準(zhǔn)備基本同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)?！　?．術(shù)后臥床觀察1~2小時(shí)，如無異常方可離去?！　?．防止子宮穿孔，哺孔期妊娠，有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術(shù)瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)操作要謹(jǐn)慎：　?。?）術(shù)前一定要查清子宮位置、大小；　?。?）術(shù)中應(yīng)酌情加用宮縮劑；　?。?）子宮極度前屈或后屈，盡量糾正成水平位；　?。?）吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔較寬部位移動(dòng)，每次吸引時(shí)間在40秒左右，最長(zhǎng)不宜超過1min?！　?．正確判斷吸宮已凈：　?。?）宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉(zhuǎn)動(dòng)受限；　　（2）宮壁粗糙刮出沙沙響聲，有堅(jiān)實(shí)感，流出泡沫樣血液；　　（3）探針測(cè)定宮腔深度，一般較術(shù)前縮小1~3cm?！　?．判斷子宮大小和方向：　　（1）常規(guī)消毒鋪巾后再次復(fù)查子宮位置，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇（若子宮前屈未能糾正可夾后唇）稍向外牽拉固定宮 頸；　?。?）將探針順子宮方向輕輕送到宮底測(cè)得宮腔深度應(yīng)仍與孕周相符?！　　?禁忌證 】　　1．各種疾病的急性階段；　　2．生殖器急性炎癥；　　3．全身情況不能勝任手術(shù)者，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后可住院手術(shù)；　　4．℃以上者暫緩手術(shù)。gt?！　　?取宮內(nèi)節(jié)育器（治療性） 】　　1．有不規(guī)則陰道出血、炎癥等經(jīng)治療無效，絕經(jīng)半年后可取環(huán)；　　2．取出前應(yīng)確定節(jié)育器在宮腔內(nèi)；　　3．取環(huán)困難可在B超或?qū)m腔鏡下操作；　　4．帶器妊娠應(yīng)先行人工流產(chǎn)，繼而取環(huán)；　　5．節(jié)育環(huán)異位妊娠，待異位妊娠治療后，擇期放置宮內(nèi)節(jié)育器?！　　?術(shù)前準(zhǔn)備 】　　1．詳細(xì)詢問病史及避孕史；　　2．婦科檢查：必要時(shí)陰道液查病原體；　　3．放置時(shí)間：月經(jīng)干凈后3~7日內(nèi)，人工流產(chǎn)同時(shí)放置，產(chǎn)后未恢復(fù)月經(jīng)應(yīng)排除妊娠。gt。lt。　　放置宮內(nèi)節(jié)育器　　【 適應(yīng)證 】　　凡已婚婦女，自愿放置而無禁忌證?！　。?）終止妊娠一般根據(jù)窘迫原因及產(chǎn)程進(jìn)展情況，決定宜陰道分娩還是剖宮產(chǎn)。lt。　?。?），而且胎心率應(yīng)激試驗(yàn)陽性，有絕對(duì)指征，需立即終止妊娠?！　?．對(duì)慢性胎兒窘迫孕婦的處理：　?。?）根據(jù)病情嚴(yán)重情況及胎兒成熟度來決定終止高危妊娠的最好時(shí)機(jī)?！　　?治療原則 】　　1．一般處理：　?。?）左側(cè)臥位；　　（2）吸O2；　?。?）減輕宮縮，在滴注催產(chǎn)素時(shí)如出現(xiàn)胎心率異?；?和出現(xiàn)胎兒酸中毒時(shí)，應(yīng)調(diào)慢滴速以減少進(jìn)量或考慮停止滴注；　　（4）葡萄糖及碳酸氫鈉的應(yīng)用；　　2．窒息胎兒的分娩問題：根據(jù)病史及臨床現(xiàn)象判斷胎兒窘迫程度，結(jié)合產(chǎn)科情況以決定相應(yīng)的措施?！　　?體格檢查 】　　1．胎心率改變：少于120次/分或多于160次/分；　　2．羊水混濁，出現(xiàn)胎糞；　　3．胎動(dòng)變化，活躍、減少甚至消失?！　√簩m內(nèi)窘迫　　【 病史采集 】　　1．慢性胎兒窘迫：　?。?）由于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、過期妊娠等引起之胎盤功能不全；　?。?）由于A B O血型不合、胎兒宮內(nèi)感染、畸形等引起的胎兒病變；　　（3）母體疾病、包括貧血、心臟病、心力衰竭、糖尿病、急性傳染病等?！　?．手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡、胎次、一般情況、子宮破裂的程度與部位、手術(shù)距離發(fā)生破裂的時(shí)間長(zhǎng)短、以及有無嚴(yán)重感染而決定。　　當(dāng)已發(fā)生休克者，應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，以避免因搬運(yùn)而加重出血休克?！　?．對(duì)子宮已有破裂者，立即行血象、血型檢查，備血剖腹探查與大量輸血以防休克?！　?．診斷子宮破裂主要與胎盤早剝相鑒別。　　2．腹腔穿刺或后穹窿穿刺可明確有無內(nèi)出血?！　　?診斷和鑒別診斷 】　　1．子宮破裂發(fā)生于子宮后壁時(shí)，診斷較困難。　?。?）全腹有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征，有移動(dòng)性濁音。如內(nèi)出血較多，則患者很快發(fā)生休克?！　。?）陰道檢查可發(fā)現(xiàn)胎先露，常較緊地固定于骨盆入口處，胎頭有明顯的顱骨重疊、宮頸水腫。　?。?）有時(shí)有少量陰道流血?！　。?）子宮下段延長(zhǎng)、子宮上下段交界處可見環(huán)狀凹陷、此凹陷會(huì)逐漸上升并達(dá)到平或臍部以上形成病理縮復(fù)環(huán)、子宮下段明顯壓痛?！　?．子宮肌壁的病理變化：如畸形子宮、子宮發(fā)育不良者、多次分娩史或多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、嚴(yán)重宮腔感染史、子宮穿孔史、人工剝離胎盤史及子宮肌壁曾有受絨毛細(xì)胞侵蝕史（如葡萄胎、絨毛膜癌與胎盤粘連史）、植入胎盤等導(dǎo)致子宮破裂的高危因素?！　?．無良好監(jiān)護(hù)條件下，分娩前肌肉注射催產(chǎn)素、麥角制劑，或不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用前列腺素陰道栓劑?！　?．凡子宮曾行過各種手術(shù)，此次妊娠晚期或分娩期子宮舊疤痕可自發(fā)破裂。若治療有效，凝血酶原時(shí)間常在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，纖維蛋白原在1~3天內(nèi)上升，血小板約在7天左右開始恢復(fù)?！　　?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】　　凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院?！　?．肝素應(yīng)用的同時(shí)補(bǔ)充凝血因子：　?。?）血液及血制品的應(yīng)用：應(yīng)用肝素時(shí)，補(bǔ)充新鮮血、血漿及纖維蛋白原，纖維蛋白原3g溶于注射用水100ml內(nèi)，以每秒1滴的速度靜滴。原則上應(yīng)使凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍為宜。但DIC已為繼發(fā)性纖溶階段時(shí)，不宜采用肝素。　　3．抗凝藥物的使用：　　在補(bǔ)充血容量疏通微循環(huán)的同時(shí)使用抗凝藥物，常用肝素治療DIC。低分子右旋糖酐能干擾血型的鑒定，故使用前應(yīng)先確定血型及配血；　?。?）血管活性藥物調(diào)解血管緊張度，多巴胺20～40mg加5%葡萄糖液250ml靜滴?！　　?治療原則 】　　1．去除病因：應(yīng)果斷采取產(chǎn)科措施，如剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)、引產(chǎn)甚至子宮切除等，迅速終止妊娠及消除宮內(nèi)容物，去除誘發(fā)DIC的局部病灶，阻斷促凝血物質(zhì)入血?！　?．實(shí)驗(yàn)室檢查三項(xiàng)篩選試驗(yàn)全部異常時(shí)可做出診斷；兩項(xiàng)異常時(shí)，若確診試驗(yàn)中伴有一項(xiàng)異常時(shí)可診斷DIC?！　∩鲜鋈?xiàng)為確診試驗(yàn)。　　5．乙醇膠試驗(yàn)：陽性。 100109/ L；　　2．凝血酶原時(shí)間：≥ 16秒；　　3．纖維蛋白原：≤160mg/%.　　上述為三項(xiàng)篩查實(shí)驗(yàn)，若全 部異常時(shí)可做出DIC診斷；若其中兩項(xiàng)異常時(shí)，必須在確診試驗(yàn)中有一項(xiàng)異常，方可診斷。　　【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】　　1．血小板計(jì)數(shù)：amp。　　4．溶血癥狀：由于DIC形成過程中微血管有纖維蛋白形成，紅細(xì)胞破裂引起溶血。　　2．栓塞癥狀：臨床出現(xiàn)肝、腎功能損害、少尿或無尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，胃腸道粘膜可以發(fā)生栓塞性潰瘍，造成嚴(yán)重的胃腸道出血，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺、甚至引起急性肺心病致死。如羊水栓塞、胎盤早剝、死胎稽留或過期流產(chǎn)、重度妊高征、重度肝炎合并妊娠、嚴(yán)重感染及各種類型的休克?！　　?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】　　足月分娩羊水栓塞死亡率70%~80%，如搶救成功，繼續(xù)支持治療，待病情穩(wěn)定，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，臨床癥狀消失，體檢無陽性體征即可認(rèn)為治愈出院。酚妥拉明：20~40mg加入葡萄糖液中靜滴；　?。?）肝素、潘生丁、6–氨基乙酸、對(duì)羧基芐胺等可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血液凝固化驗(yàn)指標(biāo)應(yīng)用。多巴胺：20~60mg稀釋于低分子右旋糖酐或葡萄糖液中滴注，20~40滴/min，依血壓隨時(shí)調(diào)整滴速?？芍貜?fù)，每日極量300mg；　　（4）阿托品1~2mg