【正文】 (五) 內(nèi)窺鏡檢查。：不推薦常規(guī)使用。 ：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。 ：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。(四) 影像檢查。，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。（4）發(fā)熱。（2）痰中帶血或血痰。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范?！境鲈横t(yī)囑】1．防治基礎(chǔ)病2．家庭氧療3．休息4．隨診第十三章 原發(fā)性支氣管肺癌 一、概述原發(fā)性支氣管肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。4．控制心律失常5．抗凝治療6．通暢呼吸道【并發(fā)癥】（一）肺性腦病（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（三）心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。2．氧療3．控制心力衰竭（1）利尿藥：宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。（二）風(fēng)濕性心臟?、棚L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，⑵二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，⑶超聲心動(dòng)圖?！救朐簷z查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)（肝功能、腎功能、血清離子）（CR或CT）+藥敏（PDE）【診斷】有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變+肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全+心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定度右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（≥20mm）、右心室前壁的厚度、左右心室內(nèi)徑比值（2）、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等。重度順鐘向轉(zhuǎn)位、RV１+ SV５≥。右心衰竭 心悸、肝大、浮腫?！九R床表現(xiàn)】肺、心功能代償期不同程度的發(fā)紺和肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大。嚴(yán)重程度可根據(jù)靜息mPAP水平分為“輕”（2635mmHg）、“中”（3645mmHg）、“重”（45mmHg）三度。以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見(jiàn)?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】雙側(cè)下肢周徑呼吸困難的癥狀凝血功能血常規(guī)【出院標(biāo)準(zhǔn)】凝血功能、動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)標(biāo)臨床癥狀穩(wěn)定【出院醫(yī)囑】定期檢測(cè)凝血功能、口服華法林312個(gè)月定期隨診。對(duì)于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。一般口服華法林的療程至少為36個(gè)月。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。 在肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第13天加用口服抗凝劑華法林。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30％以上，或血小板計(jì)數(shù)＜100IO9/L，應(yīng)停用UFH。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后68小時(shí)的APTT達(dá)到治療水平。肝素亦可用皮下注射方式給藥。在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每46小時(shí)測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。1．普通肝素的推薦用法 予3000～5000IU 或按8OIU/kg靜注，繼之以18IU /（kg應(yīng)用UFH/LMWH前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白）；應(yīng)注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。②推薦rtPA5Omg持續(xù)靜注2小時(shí)為國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。主要并發(fā)癥為出血。時(shí)間窗一般定為14天以?xún)?nèi)?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。（六）其他原因所致的暈厥有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。（四）主動(dòng)脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。（二）肺炎肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效?！捐b別診斷】（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕诿}造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。2. 非大面積PTE （nonmassive PTE） 不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不明原因的PTE患者，應(yīng)對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。同時(shí)要注意患者有無(wú)易栓傾向，尤其是對(duì)于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的檢查。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）1．明確有無(wú)DVT 對(duì)某一病例只要疑診PTE，無(wú)論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，以幫助明確是否存在DVT 及栓子的來(lái)源。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。另可用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。一般可將掃描結(jié)果分為三類(lèi)：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；②正?；蚪咏?；③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 是PTE的重要診斷方法。1．螺旋CT（CTPA） 是目前最常用的PTE確診手段。6．下肢深靜脈超聲檢查 下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。X線胸片對(duì)鑒別其他胸部疾病有重要幫助。V1V4的T波倒置和ST段異常、S⒈QⅢTⅢ征、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。2．動(dòng)脈血?dú)夥治?表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P（Aa）O2]增大。【診斷】（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D二聚體（Ddimer） 急性PTE時(shí)升高。進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。但需注意，半數(shù)以上的下肢DVT 患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。循環(huán)系統(tǒng)體征 心排量減少、肺動(dòng)脈高壓?！九R床表現(xiàn)】 的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deep venousthrombosis,DVT）。第十一章 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞的一種類(lèi)型。包括HIV感染者、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶（無(wú)活動(dòng)性）、矽肺、糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營(yíng)養(yǎng)不良者、35 歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)直徑達(dá)）15mm者等。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。（四）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要是利用其抗炎、抗毒作用。②鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2HRZSE /46HRE。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，46個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2HRZE/4HR。每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎。常見(jiàn)不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。利福噴?。╮ifapentine, RFT），使用劑量為450mg600mg，每周2次。兒童每日1020mg/kg。2．利福平（rifampicin,RFP, R）早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。偶可發(fā)生藥物性肝炎，需注意觀察。（二）常用抗結(jié)核病藥物1．異煙肼（isoniazid,INH,H）成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日510mg/kg，最大劑量每日不超過(guò)300mg?！捐b別診斷】（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（三）支氣管擴(kuò)張（四）肺癌（五）肺膿腫（六）縱隔和肺門(mén)疾?。ㄆ撸┢渌膊》谓Y(jié)核常有不同類(lèi)型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）等。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復(fù)治。3．治療狀況記錄（1）初治（2）復(fù)治【肺結(jié)核的記錄方式】按結(jié)核病分類(lèi)、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)。（6）菌陰肺結(jié)核2．痰菌檢查記錄格式以涂（十），涂（一），培（ + ），培（一）表示。（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核?！痉谓Y(jié)核分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)】2004年實(shí)施新的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無(wú)任何癥狀，為無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核。（2）是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過(guò)系統(tǒng)檢查。（3）培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（1）要多次查痰。CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。第十章 肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者?！咀≡浩陂g監(jiān)測(cè)指標(biāo)】咯血、咯痰；X線（CR或CT）。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)氣管鏡止血。糖皮質(zhì)激素非特異性抗炎作用，減少血管通透性。酚磺乙胺、卡巴克洛，增加血小板和毛細(xì)血管功能。將200~300mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。普魯卡因擴(kuò)管、鎮(zhèn)靜。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。止血藥的應(yīng)用：垂體后葉素510U加人25％葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為1520分鐘，然后垂體后葉素加人5％（kg?h）速度靜脈滴注。置患者頭低足高45的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。(五)咯血處理一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主。對(duì)于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長(zhǎng)的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類(lèi)，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。開(kāi)始時(shí)常需給予經(jīng)驗(yàn)治療（如給予氨芐西林、阿莫西林）?！局委煛浚ㄒ唬┲委熁A(chǔ)疾病對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張?？v切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。胸部X線平片檢查時(shí)，囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面。4．慢性感染中毒癥狀 如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。2．反復(fù)咯血 部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱(chēng)為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞,常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。隨診?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】體溫血常規(guī)X線胸片【出院標(biāo)準(zhǔn)】體溫、血常規(guī)正常X線胸片炎癥有吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療，抗生素療程812周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者。（三）手術(shù)治療適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。抗菌藥物療程812周，直至X線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。阿米巴原蟲(chóng)感染，則用甲硝唑治療。血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。體溫一般在治療310天內(nèi)降至正常。（四）肺囊腫繼發(fā)感染【治療】治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。應(yīng)與下列疾病相鑒別。初起時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音；繼之出現(xiàn)肺實(shí)變體征；肺膿腔增大時(shí)，出現(xiàn)空甕音。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱