【正文】 ? 在應(yīng)用利尿劑的過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加b受體阻滯劑治療的危險。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量? 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。? 利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐漸加量，氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。一般應(yīng)與ACE抑制劑和b受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。NYHA心功能I級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。休息亦有癥狀，活動時加重。B級：有輕度心血管病變客觀證據(jù)III體力活動明顯受限。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級：無心血管病的客觀證據(jù)II體力活動輕度受限。臨床表現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量降低為主癥狀 1）勞累性呼吸困難 2）端坐呼吸3）夜間陣發(fā)性呼吸困難4）急性肺水腫、咳痰、咳血，可有吞咽困難，音啞、頭暈、心慌體征 1）肺部濕啰音2）心臟體征：交替脈，HR升高，可聞及舒張期奔馬律P2亢進右心衰癥狀 ：腹脹、惡心、嘔吐體征 1）對稱性、凹陷性水腫2）頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝大3）右室擴大，三尖瓣關(guān)閉不全慢性收縮性心力衰竭定義：除外靜脈回流障礙性疾病由于心肌損害引起心排血量減少不能滿足機體代謝需要的一種綜和癥，臨床上以肺和/或體循環(huán)淤血以及組織灌流不足為特征。心力衰竭分型（1）按起病緩急分為：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和全心衰（3）按心動周期分：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。6. 其他：四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量。4. 洋地黃類藥物：最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左室收縮功能 不全者。以血壓達(dá)到上述水平為度。用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。3. 血管擴張劑：1).硝普鈉：，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右。4小時后可重復(fù)一次。老年患者慎用。二. 藥物治療1. 嗎啡：510mg緩慢靜推。呼吸機PEEP增加肺泡內(nèi)壓。2. 吸氧：立即高流量鼻管給氧。鑒別診斷：支氣管哮喘和失血性休克[治療]一. 一般治療1. 體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂。肺毛細(xì)血管壓力大于2530mmHg()。重者可因缺氧導(dǎo)致神智模糊肺滿布哮鳴音及/或濕羅音。[診斷標(biāo)準(zhǔn)]突然胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，極度焦慮，大汗淋漓，面色蒼白，口唇青紫。 急性左心衰以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)。第四節(jié) 心力衰竭急性肺水腫：指急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致腦灌注不足和急性淤血綜和癥。(五)．消除心律失常：見相關(guān)章節(jié)(六)．控制休克：見相關(guān)章節(jié)(七)．治療心力衰竭：見相關(guān)章節(jié)(八)．其他治療：1. 促進心肌代謝藥物：輔酶Q10，果糖等2. 極化液療法：、普通胰島素8U加入10％葡萄糖500ml中，靜脈滴注，12次／日，714日為一療程。使凝血時間保持在正常對照的2倍左右。PTCA后，預(yù)防冠狀動脈痙攣。(4)鈣拮抗劑：適應(yīng)癥有梗死后心絞痛發(fā)作與冠狀動脈痙攣有關(guān)。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。持續(xù)反復(fù)缺血性胸痛。低血壓，低血容量或心動過速時慎用。c補救性PTCA：發(fā)病24小時內(nèi)，靜脈溶栓治療失敗，胸痛癥狀不緩解時，行補救性PTCA以挽救存活心肌。2. 心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁,右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖),以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián),:可用LeeWhite三管法:正常為412分鐘,或APTT 法,正常為3545秒. ,8,10,12,16,20小時查CK,CKMB.2)．經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）a直接PTCA：AMI早期（發(fā)病12小時內(nèi)），通過PTCA直接擴張閉塞的相關(guān)冠狀動脈。監(jiān)測項目：1。總量為50mg .rtPA滴畢后應(yīng)用肝素每小時7001000u(100mg肝素+500ml液體，1218小時滴完)靜脈滴注48小時，監(jiān)測APTT維持在6080秒或試管法凝血時間在2025分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)35天。c重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）:用rtPA前先給予肝素40mg靜脈注入。b鏈激酶(SK)：150萬U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml 5%10%葡萄糖液體中，60 分鐘內(nèi)靜脈滴入。a尿激酶（UK）:150萬IU()用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。溶栓步驟：溶栓前檢查血常規(guī)，血小板記數(shù)，出凝血時間及血型及試管法凝血時間。6小時或半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）。180/110mmHg者。若患者來院時已經(jīng)是發(fā)病后6~12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。無收縮壓小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道。六、心梗的并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后綜合征。急性心包炎：可有嚴(yán)重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴有發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。心電圖示，電軸右偏，順時鐘轉(zhuǎn)位，肺性P波，SⅠQⅢTⅢ，右胸及左胸V13T波倒置。急性肺動脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解且胸痛開始即達(dá)高峰。五、鑒別診斷 心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時間小于30分鐘。具備第（2）項或心電圖雖無異常Q波，但具STT演變過程，并具備第（1）和/或（3）、（4）項均可確診。②乳酸脫氫酶升高（LDH）及同功酶LDH1升高，LDH1/LDH2〉1③天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高。2）心電圖ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改變，有動態(tài)變化。：胸片、心臟彩超、動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗、放射性核素檢查、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影。 如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳頭肌缺血、斷裂等合并癥時即有相應(yīng)體征。一般在發(fā)病2448小時出現(xiàn)。全身癥狀：可有發(fā)熱，體溫38度左右，持續(xù)一周，白細(xì)胞增高。胃腸癥狀：惡心、嘔吐、上腹部脹痛呃逆，多見于下壁心肌梗死。時間大于30分鐘，數(shù)小時或更長，休息或含硝酸甘油不緩解。其中以初發(fā)心絞痛或原有心絞痛惡化，即不穩(wěn)定心絞痛多見。二、臨床表現(xiàn)：（一）先兆癥狀約1/3病人突然發(fā)病，并無先兆癥狀。是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。在冠心病的二級預(yù)防中阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥是最重要的。（2）繼續(xù)服阿司匹林、223?？梢赃x用介入治療。（2）心絞痛發(fā)作時間長超過1h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。(但美國心絞痛治療指南不提倡用硝苯地平，而用異博定和地爾硫卓)6. 他汀類調(diào)脂藥：近年來的研究支持近早使用。地爾硫卓有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。受體阻滯劑：美托洛爾常用劑量為2550mg每日2次或每日3次，比索洛爾常用劑量為510mg每日1次。口服藥物硝酸異山梨酯（消心痛）和5單硝酸異山梨酯以每日34次為妥。硝酸甘油的劑量以5ug/min開始，以后每510min增加5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過80100ug/min，維持靜脈滴注的劑量為1030ug/min為宜。3. 硝酸酯類藥物：心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油。靜脈肝素治療25天為宜，后可改為皮下肝素7500U 12h 一次，再治療12天。2. 抗凝血酶治療：靜脈肝素一般用于中危和高危險組的患者。二． 藥物治療：1. 抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物，急性期使用劑量應(yīng)在150300mg/d之間，3天后改為小劑量50100mg/d維持?？寡“寰奂? 阿司匹林口服150300mg,1次/日。受體阻滯劑 通過減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。每貼含硝酸甘油25或50mg,24小時釋放5mg或10mg。硝酸甘油貼膜1貼，1次/日。單硝酸異山梨醇酯（長效消心痛制劑）2040mg口服，2次/日。受體阻滯劑為主，可以合用硝酸酯或鈣通道阻滯劑。治療并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，如甲亢、貧血、心衰等。消除誘因：避免情緒激動。藥物：，30分鐘作用消失；消心痛510mg舌下含化，25分鐘起效，23小時作用消失；也有供噴霧吸入制劑。[心絞痛的鑒別診斷]急性心肌梗死；嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病等可與原發(fā)病鑒別；肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別。Ⅳ級：一般體力活動均引起不適。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。[心絞痛嚴(yán)重程度分級診斷]根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分為四級：Ⅰ級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限。包括除穩(wěn)定型心絞痛以外的各種類型心絞痛。 混合性心絞痛：既在心肌需氧量增加時、也可在不增加時發(fā)生心肌絞痛。 3）急性冠狀動脈功能不全(中間綜合征) 常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，持續(xù)時間較長，可達(dá)30分鐘到1小時或以上。 2）變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 1）臥位型心絞痛 休息時或熟睡時發(fā)生，常在半夜偶在午睡或休息時發(fā)作?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。有過穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月，也列入其中。 1）穩(wěn)定型心絞痛 指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時間均無變化，用硝酸甘油同樣發(fā)生療效。保證攝入足夠的鈣和鎂限制鈉鹽攝入少于每天6g對于女性或輕體重者，(15ml)如果超重則減輕體重腎實質(zhì)性高血壓；腎血管性高血壓；原發(fā)性醛固酮增多癥；嗜鉻細(xì)胞瘤；皮質(zhì)醇增多癥。診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據(jù)診所血壓，測靜息上臂肱動脈部位血壓，以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得平均值為依據(jù)?？蛇M一步查眼底、超聲心動圖等。眼底改變：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細(xì)；視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲出；視乳頭水腫。心臟表現(xiàn)：高血壓性心臟病、合并冠心病。體檢時聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。也可以出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀、體征：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏臨床表現(xiàn)。極高危組：高血壓3級或高血壓12級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿病），必須盡快給予強化治療。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。高血壓分級診斷：收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）1401599099亞組：臨界高血壓14014990942級高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90臨界收縮期高血壓140149＜90高血壓危險度的分層診斷：低危組：高血壓1級，不伴有下列危險因素（見注），治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今是心腦血管病死亡的主要原因。　十、住院期間監(jiān)測指標(biāo) 　　　　　　　十一、出院標(biāo)準(zhǔn)　　　臨床治愈　癥狀消失,呼吸音恢復(fù)?！　。喝鐨庑厝晕春棉D(zhuǎn)或加重, 張力性氣胸，交通性或心肺功能較差，自覺癥狀重者可予胸膜腔閉式水封瓶引流。肺萎縮20%或癥狀明顯者,可每日或隔日抽氣一次,每日抽氣量不超過1Ｌ,直至肺大部分復(fù)張,余氣可自行吸收?！　「纳频脱跹Y,提高血氧張力,降低血氮張力,促使氮從氣胸氣體向血中轉(zhuǎn)移,有利于肺復(fù)張?？山o予鎮(zhèn)咳、止痛、保持大便通暢等對癥治療?！∑?、診斷依據(jù)　 根據(jù)癥狀體征結(jié)合胸部影像檢查明確診斷不難?！　　∪⒌湫腕w征　患側(cè)胸部隆起，觸診語顫減弱，叩診鼓音，聽診呼吸音消失?！　《?、典型病史　 常有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因?！。狠^大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時空氣自由進入胸膜腔?！　? 第十一節(jié) 氣胸　一、概述　　 氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)狀態(tài)時，稱為氣胸。胸片或Ｂ超顯示胸水量減少。Ｘ線胸片或Ｂ超顯示胸水已吸收持續(xù)1周以上。監(jiān)測病情及酸堿平衡　 利尿劑　　　 吸氧　　　 監(jiān)測血壓，防止休克　　　5．復(fù)張后肺水腫：劇咳、氣促、咳大量泡沬痰，雙肺滿布水泡音，PaO2↓,xRAY呈肺水腫征。讓患者平臥　　 　　處理：抽液時應(yīng)注意胸膜反應(yīng)，出血，并發(fā)氣胸，上述反應(yīng)要向患者或家屬交待并簽字?！∑?、診斷及鑒別診斷　　 根據(jù)癥狀體征結(jié)合胸部影像檢查明確積液不難，但臨床上需要區(qū)別滲出液和漏出液，尋找胸腔積液的原因。　四、入院常規(guī)檢查　1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查　2. 肝炎病毒檢測　　?。ǜ喂δ?、腎功能、血清離子）　　　?。–R或CT）　6. 結(jié)核抗體檢查　7. 腫瘤標(biāo)記物檢查　　8．胸腔B超胸水定位　　　五、確診檢查　　　1